黎皓思，潘頻華，伍冬冬，劉帥，李海濤，戴敏惠，胡成平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

臨床報(bào)道

支氣管熱成形術(shù)治療重度哮喘的研究（附2例報(bào)道）*

黎皓思，潘頻華，伍冬冬，劉帥，李海濤，戴敏惠，胡成平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的 報(bào)道支氣管熱成形術(shù)（BT）治療重度哮喘的療效。方法 回顧性分析2例接受BT治療的重度持續(xù)性哮喘患者臨床資料。結(jié)果 2例患者手術(shù)過程均順利，耐受良好。除第2例患者第3階段術(shù)后出現(xiàn)肺部感染外，其余均無(wú)特殊不適。3個(gè)階段完成術(shù)后患者哮喘控制評(píng)分（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ）評(píng)分、哮喘生命質(zhì)量問卷（AQLQ）評(píng)分及肺功能均較術(shù)前基線水平改善。結(jié)論 BT治療重度哮喘患者安全、有效、耐受性良好。

支氣管熱成形術(shù)；重度哮喘；氣道平滑肌

支氣管哮喘是最常見的慢性呼吸道疾病之一。大部分哮喘患者的癥狀可以通過規(guī)范合理使用吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-acting β2-agonists，LABAs）以及長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）等來(lái)控制，然而也有部分患者經(jīng)過上述藥物的規(guī)范治療，臨床癥狀仍得不到良好控制[1]。支氣管熱成形術(shù)（bronchial thermoplasty，BT）是一種支氣管鏡下的新型非藥物治療手段，主要針對(duì)上述常規(guī)藥物治療無(wú)效的重度哮喘患者。2016年4月-2016年6月，我院成功實(shí)施了2例BT。現(xiàn)將這2例患者臨床資料進(jìn)行報(bào)道，并總結(jié)該項(xiàng)治療手段的相關(guān)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 女，49歲，1993年初受涼后出現(xiàn)喘息、氣促和咳嗽等癥狀，2001年確診為“支氣管哮喘”，予以氨茶堿、沙丁胺醇吸入劑等治療。2014年癥狀加重，予以沙美特羅替卡松粉吸入劑治療。2016年初患者再次發(fā)作，加以布地奈德福莫特羅粉吸入劑320μg，癥狀無(wú)緩解。為求進(jìn)一步治療，患者于2016年2月26日至我院就診。入科時(shí)診斷為哮喘（重度持續(xù)狀態(tài)）。入科后完善各種術(shù)前檢查：血常規(guī)、血生化指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺尾緾T等，檢查結(jié)果均正常。檢查肺功能相關(guān)指標(biāo)，如第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）等。肺功能檢查提示：輕度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1（%predicted）91.40%[院外2016年 2月肺功能示 FEV1（%predicted）45.00%]，F(xiàn)EV1/FVC 49.88%，PEF 3.80 L/s，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性?；颊呦刂圃u(píng)分（asthma control test，ACT）17.00分（5～25分）。哮喘控制問卷（asthma control questionnaire，ACQ）評(píng)分2.00分（0～6分），這兩份評(píng)分均提示該患者哮喘未得到控制。哮喘生命質(zhì)量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）評(píng)分2.97分（1～7分），該分值偏低，提示患者生命質(zhì)量低下。患者滿足BT適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，并簽署知情同意。術(shù)前3 d、術(shù)中及術(shù)后1 d給予醋酸潑尼松片30 mg口服，1次/d，共5 d。

1.1.2 病例2 男，33歲，2004年初在接觸油煙、天氣變化后出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀，確診為支氣管哮喘，使用沙丁胺醇吸入劑。隨后癥狀加重，改用布地奈德及沙美特羅替卡松粉劑后，仍無(wú)明顯改善。2016年2月加用噻托溴銨、孟魯司特鈉，上述癥狀仍頻繁發(fā)作，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為求BT治療，患者于2016年4月27日至我院就診。入科時(shí)診斷為哮喘（重度持續(xù)狀態(tài)）。血常規(guī)、血生化指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部CT等檢查結(jié)果正常。肺功能檢查提示：中度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1（%predicted）66.70%，F(xiàn)EV1/FVC 40.32%，PEF 6.46 L/s，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。患者ACT評(píng)分7.00分，ACQ評(píng)分4.14分，這兩份評(píng)分均提示該患者哮喘未得到控制。AQLQ評(píng)分3.06分，該分值偏低，提示患者生命質(zhì)量低下?；颊邼M足BT適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，簽署知情同意。術(shù)前3天、術(shù)中及術(shù)后1天給予醋酸潑尼松片30 mg口服，1次/d，共5 d。

1.2 方法

1.2.1 病例1 BT治療記錄 BT分3個(gè)階段開展（圖1）：2016年3月3日第1次手術(shù)（右肺下葉，有效激活46點(diǎn)次）、3月24日第2次手術(shù)（左肺下葉，有效激活70點(diǎn)次）以及4月14日第3次手術(shù)（雙肺上葉，有效激活71點(diǎn)次）。第1次手術(shù)采取利多卡因局部麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護(hù)；術(shù)前行常規(guī)支氣管鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)明確感染跡象；調(diào)試BT設(shè)備（Alair?，波士頓科學(xué)公司，美國(guó)），進(jìn)行BT治療。術(shù)后患者僅感輕微的干咳、喘息，無(wú)其他特殊不適，予以吸氧、解痙、平喘，并給予預(yù)防性抗感染治療5 d。第2次及第3次治療均采用全身麻醉。術(shù)后患者均僅有輕微干咳，無(wú)喘息、氣促、咯血和胸痛等不適，未予特殊處理。每次治療結(jié)束后，均囑患者繼續(xù)使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑控制哮喘。

圖1 病例1 BT治療記錄Fig.1 Treatment record of bronchial thermoplasty of patient No.1

1.2.2 病例2 BT治療記錄 患者分別于2016年4月21日、5月24日及6月16日接受BT治療（右肺下葉，有效激活78點(diǎn)次；左肺下葉，有效激活90個(gè)點(diǎn)次；雙肺上葉，有效激活共計(jì)個(gè)115點(diǎn)次），見圖2。3次手術(shù)均予以全身麻醉配合喉罩，其余操作同第1例患者。每次術(shù)后均給予預(yù)防性抗感染治療5 d。前兩次術(shù)后，患者僅感輕微的干咳。第3次術(shù)后第3天，患者肺部CT結(jié)果示雙肺多發(fā)感染，無(wú)發(fā)熱、咳嗽和咳痰等不適，予以靜滴左氧氟沙星7 d后，再次復(fù)查肺部CT示肺部感染灶明顯吸收，患者自覺癥狀良好。每個(gè)階段手術(shù)結(jié)束后，均繼續(xù)給予沙美特羅替卡松粉劑、噻托溴銨粉吸入劑、口服復(fù)方甲氧那明、孟魯司特。

圖2 病例2 BT治療記錄Fig.2 Treatment record of bronchial thermoplasty of patient No.2

2 結(jié)果

導(dǎo)管電極在氣道中擴(kuò)張的情況見圖3。2例患者術(shù)后1個(gè)月的ACT、ACQ和AQLQ評(píng)分均已接近或已經(jīng)達(dá)到正常值范圍。病例1的ACT、ACQ和AQLQ評(píng)分分別為22.00、0.28和5.88分；病例2相應(yīng)指標(biāo)評(píng)分分別為25.00、0.00和6.41分，提示哮喘得到良好控制，且患者自覺生命質(zhì)量明顯改善。肺功能FEV1（%predicted）、FEV1/FVC（%）、PEF（L/s）3 項(xiàng)較基線有顯著改善，病例1相應(yīng)指標(biāo)分別為93.90%、48.83%和4.22 L/s；病例2分別為117.00%、64.79%和9.91 L/s。術(shù)后1個(gè)月兩位患者均未訴不良反應(yīng)，手術(shù)安全性良好。

圖3 導(dǎo)管電極在氣道中擴(kuò)張F(tuán)ig.3 Catheter with the basket expanded in the airway

3 討論

目前氣道平滑肌在哮喘發(fā)病機(jī)制中的確切作用并未完全闡明，但大量的證據(jù)表明，哮喘發(fā)作時(shí)通常伴隨著氣道平滑肌的增生肥大，氣道平滑肌在哮喘發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要的作用[2-3]。BT通過射頻消融來(lái)減少哮喘患者氣道平滑肌厚度，從而減少支氣管收縮，改善患者癥狀。BT的設(shè)備為Alair系統(tǒng)。在操作時(shí)若導(dǎo)管末端電極網(wǎng)籃上有黏性分泌物，則會(huì)影響手術(shù)視野，應(yīng)取出導(dǎo)管在無(wú)菌鹽水中清洗電極網(wǎng)籃。根據(jù)目前的臨床研究支持[4-5]，患者在手術(shù)前3 d、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d口服50 mg糖皮質(zhì)激素，有助于緩解氣道炎癥以及可能產(chǎn)生的術(shù)后不良反應(yīng)。值得注意的是，本文報(bào)道2例患者均給予口服糖皮質(zhì)激素（30 mg/d）。因?yàn)榭紤]到亞洲人種平均體重小于歐洲人種，并結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，將劑量由50 mg調(diào)整為30 mg。第1例患者的3次治療及第2例患者前2次治療術(shù)后僅出現(xiàn)輕微干咳，無(wú)感染、喘息和胸痛等其他不良反應(yīng)。從現(xiàn)有的2例患者術(shù)后情況來(lái)看，口服30 mg糖皮質(zhì)激素能起到一定的抗炎作用，減少術(shù)后不良反應(yīng)，幫助患者耐受該手術(shù)。

BT術(shù)通常是在局麻復(fù)合鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行，當(dāng)患者無(wú)法合作或生命體征不平穩(wěn)時(shí)，則需要全身麻醉[6]。本文中的第1例患者第1次手術(shù)采用局部麻醉和鎮(zhèn)靜，手術(shù)過程中患者出現(xiàn)明顯嗆咳、體動(dòng)、胸部不適，手術(shù)多次中斷?？赡苡梢韵略?qū)е拢涸摶颊邚奈唇邮苓^支氣管鏡檢，并且第1次接受該新型治療手段，情緒上緊張不安、焦慮恐懼，不能良好地配合醫(yī)師操作；該手術(shù)時(shí)間較一般支氣管鏡檢時(shí)間長(zhǎng)，局麻效果不穩(wěn)定，需要反復(fù)加藥，患者難以耐受。所以該患者第2和3次手術(shù)以及第2例患者3次手術(shù)時(shí)均施行全身麻醉以及喉罩通氣。全麻下，患者沒有出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)、憋氣和呼吸困難等不良反應(yīng)。第1例患者手術(shù)記錄中可以看出，在全麻下接受的激活次數(shù)明顯較局麻下激活次數(shù)高。全身麻醉提高了該手術(shù)依從性，改善了手術(shù)實(shí)施條件，減小了醫(yī)師操作難度，使手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，使手術(shù)效果達(dá)到更佳；患者對(duì)手術(shù)過程無(wú)痛苦記憶，滿意度高。但全麻也存在一定的缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，需要麻醉師參與；容易產(chǎn)生麻醉較深造成循環(huán)抑制，從而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。本文報(bào)道的第1例患者在術(shù)中出現(xiàn)一過性低血壓，經(jīng)調(diào)整麻醉劑量，血壓逐漸恢復(fù)，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。大多數(shù)患者術(shù)后的不良反應(yīng)輕微且短暫[7]，絕大部分發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)[8]。本文報(bào)道的第2例患者在第3階段治療術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)、治療規(guī)范，肺部感染得到良好控制，7 d后已基本痊愈。該患者出現(xiàn)肺部感染的原因可能為第3階段手術(shù)激活次數(shù)較多，患者無(wú)法耐受所致。

綜上所述，本文報(bào)道了本院首次開展的2例BT，討論了本團(tuán)隊(duì)在用藥劑量以及手術(shù)麻醉方式選擇上與目前的臨床研究有不同見解[4-5]。目前BT循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間僅為5年[9]，其療效和安全性仍需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。我國(guó)仍未制定出適合中國(guó)人群的相關(guān)操作實(shí)踐指南，應(yīng)進(jìn)一步在中國(guó)人群的患者選擇、手術(shù)及圍手術(shù)期處理、術(shù)后用藥和療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)等方面加強(qiáng)研究。本文不足的地方是，2例患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短，患者數(shù)量較少，仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪且逐步推廣增加患者數(shù)量，并及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1]LAXMANAN B, EGRESSY K, MURGU S D, et al. Recent advances in chest medicine: advances in bronchial thermoplasty[J].Chest, 2016, 150(3): 694-704.

[2]SHKUMATOV A, THOMPSON M, CHOI K M, et al. Matrix stiffness-modulated proliferation and secretory function of the airway smooth muscle cells[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2015, 308(11): L1125-L1135.

[3]WRIGHT D B, TRIAN T, SIDDIQUI S, et al. Functional phenotype of airway myocytes from asthmatic airways[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2013, 26(1): 95-104.

[4]PAVORD I D, COX G, THOMSON N C, et al. Safety and ef fi cacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(12): 1185-1191.

[5]MAYSE M L, LAVIOLETTE M, RUBIN A S, et al. Clinical pearls for bronchial thermoplasty[J]. Journal of Bronchology &Interventional Pulmonology, 2007, 14(2): 115-123.

[6]SHESHADRI A, CASTRO M, CHEN A. Bronchial thermoplasty:a novel therapy for severe asthma[J]. Clin Chest Med, 2013, 34(3):437-444.

[7]WECHSLER M E, LAVIOLETTE M, RUBIN A S, et al. Bronchial thermoplasty: long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma[J]. J Allergy Clin Immunol, 2013, 132(6):1295-1302. e1293.

[8]COX G, THOMSON N C, RUBIN A S, et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty[J]. N Engl J Med,2007, 356(13): 1327-1337.

[9]THOMSON N C, RUBIN A S, NIVEN R M, et al. Long-term(5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial[J]. BMC Pulm Med, 2011, 11: 8.

R562.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.021

1007-1989（2017）10-0098-04

2016-10-21

國(guó)家自然科學(xué)基金（No：81470266）

潘頻華，E-mail：pinhuapan668@126.com

（吳靜 編輯）