蘇彬，婁麗華，郭海梅，薛潤國，崔冰，李建輝

（1.河北省承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU，河北 承德 067000；3.河北省承德市中心醫(yī)院 放射科，河北 承德 067000）

十二指腸乳頭異位于幽門口合并膽總管變異1例

蘇彬1，婁麗華2，郭海梅1，薛潤國1，崔冰3，李建輝1

（1.河北省承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU，河北 承德 067000；3.河北省承德市中心醫(yī)院 放射科，河北 承德 067000）

十二指腸乳頭；異位；膽總管變異

正常十二指腸乳頭位于十二指腸中段，隨著影像學(xué)技術(shù)，特別是近幾年十二指腸鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，十二指腸異位的發(fā)現(xiàn)呈上升趨勢(shì)，不同的檢查手段，發(fā)現(xiàn)率各異，一般為5.6%～23.0%[1]。其異位的位置多見于十二指腸降段遠(yuǎn)端，很少見于十二指腸球部[2]?，F(xiàn)將承德市中心醫(yī)院收治的十二指腸乳頭異位于幽門口合并膽總管變異1例報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者 男，81歲，主因間斷右上腹部疼痛伴尿黃6 d入院，入院查體：體溫37.5℃，心率90次/min，呼吸16次/min，血壓100/60 mmHg，全身皮膚黏膜中度黃染，右上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及異常包塊，肝脾未及。無明確胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍病史，Murphy氏征陽性，消化系B超提示膽總管擴(kuò)張伴下段結(jié)石，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.65×109/L，總膽紅素139.0μmol/L，直接膽紅素96.8μmol/L，診斷為：梗阻性黃疸，化膿性膽管炎?；颊哂谌朐? h內(nèi)，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），初次進(jìn)鏡反復(fù)尋找十二指腸乳頭，無法找到。遂改用標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡見十二指腸乳頭位于幽門口近球部1.0 cm處，在標(biāo)準(zhǔn)胃鏡下插管成功后，行ERCP+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。治療過程見附圖。

附圖 治療過程Attached fig. Therapeutic process

2 討論

乳頭異位的原因，有研究認(rèn)為胚胎早期發(fā)育異常[1]，也有可能為潰瘍愈合牽拉變形而形成。對(duì)于此病例高齡、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎的患者緊急行ENBD術(shù)，明確患者膽總管情況并解除膽管梗阻，為患者的進(jìn)一步治療贏得了寶貴時(shí)間。此患者常規(guī)應(yīng)用十二指腸鏡進(jìn)鏡反復(fù)尋找并未找到十二指腸乳頭，于是筆者改用標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡進(jìn)行尋找，在幽門口近球部1.0 cm處，發(fā)現(xiàn)膽總管和胰管的分別開口，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)型胃鏡為前視鏡，更方便于觀察幽門口與球部相連這部分區(qū)域，經(jīng)胃鏡選擇性插管成功后，ERCP顯示膽囊經(jīng)管與肝總管匯合，未見膽總管影像，由于該患者存在化膿性膽管炎，遂行ENBD術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。十二指腸乳頭變異于十二指腸球部的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見，合并膽總管變異的未見報(bào)道。正常情況下膽總管為6.0～8.0 mm；肝總管平均長度為30.0～50.0 mm，外徑為0.5 mm；膽囊管平均長度為16.0～25.0 mm，外徑為2.0～3.0 mm[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，雙膽總管（double common bile duct，DCBD）是極少見的肝外膽管解剖變異，常合并膽總管囊腫、膽胰管匯合異常（anomalous pancreaticobiliary ductal junction，APBDJ）等其他膽道解剖異常，易并發(fā)膽管結(jié)石甚至腫瘤等病變。而此病例恰恰和此文獻(xiàn)報(bào)道相反，在行ERCP時(shí)，并未見到明顯的膽總管影像，此病例不但存在十二指腸乳頭變異還同時(shí)伴有膽總管變異，較罕見。

[1]LI L, YAMWTKA A, WANG Y X, et al. Anomalous pancreatic duct anatomy,ectopic distal location of the papilla of vater and eongenital biliary dilatation: a new developmental trial[J]. Pedlatr Surg Int, 2003, 19(3): 180-185.

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[3]NURMAMAT·B, DONG J J. Variation of common bile duct: one case report[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy, 2008, 26(5):471. Chinese

[4]孫海, 張豐深, 陳炎, 等. 2例Ⅴb型雙膽總管變異報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013, 20(4): 432-437.

[4]SUN H, ZHANG F S, CHEN Y, et al. Report of two cases of type Vp double common bile duct and review of the literature[J]. Chin J Bases Clin General Surg, 2013, 20(4): 432-437. Chinese

R57

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.025

1007-1989（2017）10-0111-02

2016-11-14

李建輝，E-mail：695177193@qq.com

綜上所述，在行ERCP術(shù)時(shí)，如果反復(fù)進(jìn)鏡尋找十二指腸未果的情況下，不妨改用標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡進(jìn)行尋找，從而增加手術(shù)的成功率。

（彭薇 編輯）