周雪峰，鐘海

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.肝膽外科，浙江 嘉興 314000）

內(nèi)鏡下治療慢性胰腺炎的臨床療效及對患者腹痛癥狀改善程度的研究

周雪峰1，鐘海2

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.肝膽外科，浙江 嘉興 314000）

目的 對內(nèi)鏡下治療慢性胰腺炎（CP）的臨床療效進行觀察，并分析患者腹痛癥狀的改善程度，為臨床提供參考依據(jù)。方法 選擇該院2011年7月－2013年6月經(jīng)內(nèi)鏡下治療的CP患者81例，觀察其療效、并發(fā)癥和腹痛情況。結(jié)果 81例患者手術(shù)均獲成功，無死亡病例。術(shù)后1周疼痛平均分為（2.29±0.14）分，低于術(shù)前（7.13±0.27）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1周無痛、輕度疼痛和中度疼痛分別為46.91%（38/81）、35.80%（29/81）和 13.58%（11/81），均高于術(shù)前（P ＜0.05）。術(shù)后 1 周重度疼痛為 3.70%（3/81），低于術(shù)前56.79%（46/81）（P ＜0.05）。術(shù)后1周脂肪瀉和營養(yǎng)不良分別0.00%（0/81）和7.41%（6/81），均低于術(shù)前25.93%（21/81）和37.04%（30/81），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1周血清淀粉酶平均濃度為（74.18±2.75）u/L，低于術(shù)前（182.45±8.32）u/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下治療CP并發(fā)癥較少，療效可靠，具有微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，可有效治療慢性胰腺炎患者并能夠有效緩解其腹痛。

內(nèi)鏡；慢性胰腺炎；腹痛

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于酒精過量和膽系疾病等因素引起的胰腺組織內(nèi)局部、階段性或彌漫性的慢性進展性炎癥改變，最終導(dǎo)致胰腺功能或胰腺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆損害。CP病程較長，發(fā)展慢，易反復(fù)發(fā)作，治療目的主要為解除胰管梗阻、緩解疼痛和防止復(fù)發(fā)，改善胰腺外分泌功能[1]。治療手段主要是內(nèi)科綜合治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)科治療時間較長，療效欠佳且費用高，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大且并發(fā)癥高，部分患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺功能低下。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療CP具有微創(chuàng)、有效和可重復(fù)等特點，目前逐漸成為CP的主要治療方法之一[2]。為了解內(nèi)鏡下治療CP的臨床療效，探討對患者腹痛癥狀的改善程度，對本院2011年7月-2013年6月經(jīng)內(nèi)鏡治療的CP患者進行觀察和分析，為臨床合理治療提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年7月-2013年6月收治的CP患者81例，均經(jīng)內(nèi)鏡下治療。其中，男51例，女30例，年齡30～72歲，平均（51.34±4.69）歲，病程5個月～7年，平均病程為（3.86±0.53）年。主要臨床癥狀和體征為上腹疼痛和不適反復(fù)或間斷性發(fā)作，急性發(fā)作時劇烈腹痛，同時伴惡心、厭油、食欲下降等癥狀。長期飲酒史33例，膽道疾病者24例，15例胰管結(jié)石，其他9例。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)或胰腺組織病理學(xué)檢查確診為CP；CT或B超證實胰腺組織內(nèi)有鈣化或結(jié)石；典型CP癥狀和體征CP、胰腺外分泌功能檢查明顯異常，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）檢查顯示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄、擴張、扭曲或胰管粗細(xì)不均以及胰腺假性囊腫等；排除胰腺癌，以上診斷至少符合以上其中一項標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法和指標(biāo)

主要器械為JF-240型電子十二指腸鏡（日本Olympus公司），取石網(wǎng)籃和斑馬導(dǎo)絲（美國Boston公司），擴張球囊（美國Boston公司）。患者術(shù)前禁食8 h，術(shù)前10 min靜脈推注5 mg安啶、50 mg鹽酸哌替啶、20 mg丁溴凍莨菪堿。首先常規(guī)進行ERCP，明確胰腺、膽管狀況，若膽道有異常先行進行處理。根據(jù)有無胰管結(jié)石、狹窄、擴張或胰腺假性囊腫等情況選擇術(shù)式。單純胰管狹窄或擴張先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），或用氣囊導(dǎo)管對狹窄段進行擴張，必要時行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），然后植入胰管支架；對胰管結(jié)石患者行胰管括約肌切開術(shù)（endoscopic pancreatic duct sphincterotomy，EPST），再用網(wǎng)籃取石或取石氣囊取出結(jié)石；對狹窄性十二指腸乳頭炎患者行EPST術(shù)并進行膽管擴張后，再行EST[3-4]。主要觀察指標(biāo)為手術(shù)的效果、并發(fā)癥及患者腹痛狀況。采用疼痛數(shù)字分級法對患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度進行評估。無痛：0分，輕度疼痛：0～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進行處理，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

81例患者手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間（77.39±9.28）min；術(shù)中平均出血量（152.79±16.84）ml；81例內(nèi)鏡下胰膽管造影顯示15例胰管結(jié)石，其中2例多發(fā)結(jié)石，14例胰管狹窄，7例膿性假性囊腫，9例多發(fā)假性囊腫，假性囊腫形成21例，膽道造影顯示15例膽道結(jié)石，11例膽道擴張。根據(jù)造影檢查結(jié)果并結(jié)合患者綜合情況，EPS治療45例，EST治療36例。應(yīng)用網(wǎng)籃和球囊配合取出胰管結(jié)石56例，采用壓力引流25例。取出結(jié)石平均直徑（3.41±0.64）mm，29例內(nèi)鏡治療后患者當(dāng)天腹痛完全緩解或輕度緩解。術(shù)后并發(fā)癥胰腺炎4例，3例支架置入后近期阻塞，內(nèi)鏡下更換內(nèi)支架后引流通暢。沒有膽道感染、穿孔及死亡病例。

2.2 術(shù)前和術(shù)后1周患者腹痛結(jié)果比較

術(shù)后1周疼痛平均分為（2.29±0.14）分，低于術(shù)前（7.13±0.27）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1周無痛、輕度疼痛和中度疼痛分別為46.91%（38/81）、35.80%（29/81）和 13.58%（11/81），均高于術(shù)前的無痛0例（0.00%）、輕度疼痛9例（11.11%）和中度疼痛26例（32.10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1周重度疼痛為3.70%（3/81），低于術(shù)前56.79%（46/81），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.3 術(shù)前和術(shù)后1周患者脂肪瀉、營養(yǎng)不良和血清淀粉酶結(jié)果比較

術(shù)后1周脂肪瀉和營養(yǎng)不良分別0.00%（0/81）和 7.41%（6/81），均低于術(shù)前 25.93%（21/81）和37.04%（30/81），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1周血清淀粉酶平均濃度為（74.18±2.75）u/L，低于術(shù)前（182.45±8.32）u/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 術(shù)前和術(shù)后1周患者腹痛結(jié)果比較 （n =81）Table 1 Comparison of abdominal pain results before operation and after operation 1 week （n =81）

表2 術(shù)前和術(shù)后1周患者脂肪瀉、營養(yǎng)不良和血清淀粉酶結(jié)果比較 （n =81）Table 2 Comparison of fat diarrhea，malnutrition and serum amylase results before operation and after operation 1 week （n =81）

3 討論

CP指胰腺的漸進性炎性反應(yīng)病變，是胰腺局部或彌漫性組織損害，胰腺實質(zhì)、腺管等結(jié)構(gòu)進行性破壞，最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能進行性減退，胰腺廣泛性纖維化，局灶性壞死及導(dǎo)管形態(tài)改變，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石形成和假性囊腫形成。影像檢查可見胰管狹窄、擴張、假性囊腫形成及胰管結(jié)石，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、消化不良、脂肪瀉及胰腺內(nèi)和外分泌功能不全的各種表現(xiàn)為主[5]，具有病程長、預(yù)后差、病情反復(fù)和治療費用高等特點。在我國，隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，CP發(fā)病率有上升趨勢。臨床治療均缺乏理想的療效，均難于治愈。CP的內(nèi)鏡治療目的主要為引流胰液、降低胰管內(nèi)壓，緩解疼痛，改善內(nèi)外分泌功能，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少和癥狀改善率高等優(yōu)點[6-7]。

隨著內(nèi)鏡ERCP和EST在臨床上的廣泛應(yīng)用，為CP的診斷和治療提供了新的技術(shù)和方法。本研究顯示，平均手術(shù)時間和術(shù)中平均出血量均較少，提示內(nèi)鏡介入治療屬于微創(chuàng)術(shù)式，相對簡單，是治療CP的有效手段。腹痛是CP的主要癥狀，早期即出現(xiàn)腹痛，起初為間歇性，以后漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性[8]。本研究顯示，術(shù)后1周疼痛平均明顯低于術(shù)前，且術(shù)后1周無痛、輕度疼痛和中度疼痛均高于術(shù)前，術(shù)后1周重度疼痛低于術(shù)前。說明內(nèi)鏡下治療CP具有良好的療效。內(nèi)鏡治療CP可以選擇性應(yīng)用胰管括約肌切開、EST或胰腺支架等進行治療，EST切開較充分，胰管開口暴露明顯，有利于胰液引流減壓，胰管括約肌切開的應(yīng)用可進一步解決胰液排泄不暢，有利于胰管括約肌炎性狹窄所致的引流不暢及內(nèi)支架置放和胰管結(jié)石取出，ERCP在術(shù)前及時了解乳頭形態(tài)及胰膽管狀況，有利于術(shù)式的選擇，并可以同時做鏡下治療，可在病程的不同時間段反復(fù)治療，如多個支架的置入、支架的更換等[9-11]。對患者術(shù)前和術(shù)后脂肪瀉、營養(yǎng)不良和血清淀粉酶等結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，治療后明顯好轉(zhuǎn)。內(nèi)鏡治療CP是一種較好的治療辦法，能夠提高患者的生活質(zhì)量。內(nèi)鏡的不足之處在于治療效果受操作者內(nèi)鏡操作技術(shù)熟練程度的影響，而且支架長期放置可能導(dǎo)致胰管和胰腺實質(zhì)炎癥，較嚴(yán)重的會出現(xiàn)阻塞等。

綜上所述，內(nèi)鏡治療CP并發(fā)癥較少，療效可靠，具有微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，在治療過程中便捷、靈活，內(nèi)鏡下治療慢性胰腺炎效果顯著，可緩解患者腹痛，在臨床治療中值得推廣。

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Clinical effect on endoscopic treatment of chronic pancreatitis and the improvement of the symptoms of patients with abdominal pain

Xue-feng Zhou1, Hai Zhong2
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Hospital,Jiaxing, Zhejiang 314000, China)

Objective To explore the clinical effects on endoscopic treatment of chronic pancreatitis(CP) and the improvement of the symptoms of patients with abdominal pain, to provide basis for clinical treatment. Methods 81 patients with CP treated by endoscopic were selected from July 2011 to June 2013. Observe the ef fi cacy, complications and bellyache. Results The operation of 81 patients were all successful, no death case.1 week after the average pain was of (2.29 ± 0.14), lower than before the operation (7.13 ± 0.27), the difference was signi fi cant (P ＜ 0.05). 1 week after, the operation, painless, mild pain and moderate pain were 46.91% (38/81),35.80% (29/81) and 13.58% (11/81), were higher than those of preoperation (P ＜ 0.05). The severe pain of after 1 week was 3.70% (3/81), lower than the preoperative 56.79% (46/81) (P ＜ 0.05). 1 week after the operation,fatty diarrhea and malnutrition were 0.00% (0/81) and 7.41% (6/81), were lower than the preoperative 25.93%(21/81) and 37.04% (30/81), the difference was signi fi cant (P ＜ 0.05). After 1 week, serum amylase concentration was (74.18 ± 2.75) u/L, was lower than the preoperative (182.45 ± 8.32) u/L, the difference was significant(P ＜ 0.05). Conclusion Endoscopic treatment of chronic pancreatitis was fewer complications, reliable, and with the advantages of minimally invasive and repeated. It was effective in the treatment of patients with chronic pancreatitis and could effectively alleviate the pain.

endoscope; chronic pancreatitis, CP; abdominal pain

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.017

1007-1989（2017）10-0083-04

2017-02-27

（吳靜 編輯）