劉素麗，王鼎鑫，侯洪濤

（河北省人民醫(yī)院 消化一科，河北 石家莊 050051）

高齡老人內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療安全性評價(jià)

劉素麗，王鼎鑫，侯洪濤

（河北省人民醫(yī)院 消化一科，河北 石家莊 050051）

目的 探討高齡老人（＞80歲）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診療的安全性。方法 回顧性分析80例實(shí)施ERCP診治的80歲以上老年患者，評估既往疾病譜對ERCP操作的影響并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成ERCP操作，術(shù)后圍手術(shù)期嚴(yán)格管理，檢測血常規(guī)、血尿淀粉酶及必要生化指標(biāo)，1周內(nèi)檢測有無繼發(fā)或加重其他臟器損傷。結(jié)果 80例80歲以上患者中11例（13.75%）合并重要臟器疾病，2種以上疾病者占51.25%（41/80）。77例（96.25%）順利完成內(nèi)鏡下治療，一次取石成功率為74.55%（41/55），3例無法行二次取石患者內(nèi)鏡下將鼻膽引流管剪斷改為內(nèi)引流；1例胰腺癌并十二指腸狹窄患者先行狹窄腸腔擴(kuò)張后ERCP置入膽道金屬支架，后行十二指腸支架置入。80例患者中1例胰腺癌并膽總管結(jié)石患者ERCP行膽道金屬支架置入后1周繼發(fā)腎衰，死于心衰、呼吸衰竭；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，ERCP平均操作時(shí)間為（26.64±8.31）min。結(jié)論 高齡老人（＞80歲）行ERCP操作相對比較安全，術(shù)后效果明顯，圍手術(shù)期全程進(jìn)行管理，可降低并發(fā)癥發(fā)生。

老年人；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；安全性

隨著老齡化社會的到來，老年膽胰疾病因檢查方法提高其發(fā)病率逐年升高，由于生理和病理特點(diǎn)，治療具有復(fù)雜性和困難性，導(dǎo)致具有較高病死率。為明確經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）操作的風(fēng)險(xiǎn)及對其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，使得在今后的工作中能更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施安全有效治療，本研究回顧2010年1月-2016年6月80例行ERCP診治的80歲以上老年患者，對其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的綜合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床效果等進(jìn)行匯總分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2016年6月行ERCP診治的＞80歲的老年患者80例。其中，男41例，女39例；年齡80～92歲，平均83.65歲；膽總管結(jié)石55例，原發(fā)性膽管癌8例，胰腺癌9例，壺腹癌3例，膽管癌并膽總管結(jié)石4例，ERCP未見明顯異常1例。這些患者中1例為胃大部切除BillrothⅡ式吻合術(shù)后，1例胰腺癌并十二指腸狹窄。所有患者均符合ERCP診治適應(yīng)證。

1.2 器械與附件

使用Olympus TJF 240電子十二指腸鏡，KD-401Q-0320型拉式雙腔乳頭切開刀，Boston黃斑馬導(dǎo)絲，膽道擴(kuò)張氣囊、膽道取石碎石網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽引流管、膽道擴(kuò)張?zhí)綏l，F(xiàn)B-26N-1、FB-45Q-1型膽道活檢鉗，BC-V600P-3010型膽道細(xì)胞刷，南京微創(chuàng)醫(yī)科科技有限公司鎳鈦記憶合金膽道引流支架，Endo-Flex GmbH公司的膽道塑料支架、ERBE 200高頻電發(fā)生器及內(nèi)鏡下專用剪刀等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行B超、CT和/或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及生化檢查，評估術(shù)前診斷及術(shù)后療效，制定初步內(nèi)鏡診療計(jì)劃。常規(guī)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）檢查，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物者停藥1周后再行手術(shù)；應(yīng)用華法林者停藥3 d或改用小劑量肝素替代治療。合并心腦肺腎等重要臟器疾病者進(jìn)行相關(guān)科室會診，確保耐受麻醉和手術(shù)。術(shù)前禁食8 h建立靜脈通路，告知手術(shù)目的及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署知情同意書。所有患者在靜脈麻醉下行ERCP操作，給予吸氧，心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，由專職麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉和監(jiān)護(hù)。

1.3.2 操作方法 常規(guī)ERCP，膽管插管成功后根據(jù)造影情況對病變部位、性質(zhì)做出診斷，實(shí)施相應(yīng)治療。膽總管結(jié)石者進(jìn)行內(nèi)鏡下乳頭切開/乳頭氣囊擴(kuò)張，后用膽道取石網(wǎng)籃和取石球囊行膽管取石，常規(guī)行鼻膽引流管引流，結(jié)石較大無法取出者置入膽道塑料支架；膽道梗阻患者必要時(shí)行狹窄段膽管活檢或刷檢進(jìn)行病理檢查，后置入膽道塑料支架或膽道金屬支架；急診患者先放置鼻膽引流管行膽道引流，待病情平穩(wěn)后再行相應(yīng)治療。

1.3.3 術(shù)后觀察 術(shù)后所有患者嚴(yán)密觀察腹部癥狀、體征及鼻膽管引流情況，術(shù)后3 h及第2天檢查血常規(guī)、血尿淀粉酶，術(shù)后3和7 d復(fù)查生化指標(biāo)了解肝功能恢復(fù)情況。1周內(nèi)檢測有無繼發(fā)或加重其他臟器損傷。

2 結(jié)果

2.1 疾病構(gòu)成情況

80例患者中69例（86.25%）合并不同程度重要臟器疾病及其他部位占位，其中11例（13.75%）合并重要臟器疾?。缓喜?種以上疾病者占51.25%（41/80）；服用阿司匹林等活血藥物者占32.50%（26/80）。

2.2 內(nèi)鏡完成情況

80例患者中膽管插管成功率為96.25%（77/80），55例膽總管結(jié)石一次取石成功41例（74.55%），9例充滿型膽總管結(jié)石或結(jié)石直徑＞1.5 cm置入膽道塑料支架，3～5個(gè)月后復(fù)查B超、CT顯示結(jié)石消失，胃鏡下取出支架。1例膽總管多發(fā)結(jié)石患者置入膽道塑料支架，4個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)熱、黃疸，再次ERCP顯示支架移位至膽管內(nèi)，用取石網(wǎng)籃將支架取出，取石球囊清理膽道后置入鼻膽引流管，3 d后拔除引流管痊愈出院，見圖1。12例（15.00%）行急診ERCP，其中1例膽管癌患者行膽囊穿刺引流次日出現(xiàn)膽漏、腹膜炎急診行膽道金屬支架置入，術(shù)后3 d復(fù)查膽紅素明顯下降，血象恢復(fù)正常；其余均為急性化膿性膽管炎，行膽管引流后病情緩解。1例胰腺癌并十二指腸狹窄，十二指腸鏡無法通過，先用擴(kuò)張氣囊行狹窄部位擴(kuò)張，再行ERCP置入膽道金屬支架，3 d后內(nèi)鏡下置入十二指腸支架，取得滿意效果，見圖2。1例膽總管殘余結(jié)石和2例重癥化膿性膽管炎患者ERCP置入鼻膽引流，因心肺疾病復(fù)發(fā)無法行二次ERCP，胃鏡下于十二指腸球部將鼻膽引流管剪斷，改為內(nèi)引流。1例滑動(dòng)性食管裂孔疝患者取石過程中出現(xiàn)頻繁嘔吐，致胃疝入胸腔，撤鏡緩解后再次插鏡，胃扭轉(zhuǎn)，鏡身無法置入十二指腸，次日再次行ERCP，成功取石。80例患者內(nèi)鏡操作時(shí)間在15～45 min，平均（26.64±8.31）min。

2.3 并發(fā)癥

1例（1.25%）胰腺癌梗阻性黃疸患者ERCP顯示膽總管中下段狹窄，上段可見大小約0.5 cm×0.5 cm結(jié)石陰影，置入膽道金屬支架及胰管塑料支架3 d后再次黃疸，考慮結(jié)石嵌頓于金屬支架，因既往心包積液、胸腹水、低蛋白血癥繼發(fā)腎衰，無法行二次ERCP，1周后死于心衰、呼吸衰竭，見圖3。2例（2.50%）消化道出血，其中1例膽總管充滿型結(jié)石、哮喘、胸腔積液患者，膽道塑料支架放置5 d后再行ERCP取石，術(shù)中膽道出血，用1/20 000腎上腺素鹽水膽道沖洗后出血中止，放棄取石置入鼻膽引流管；另1例術(shù)后第3天出現(xiàn)黑便，鼻膽引流管引流出暗紅色血液，急診胃鏡十二指腸乳頭開口下緣見大小約0.6 cm×0.5 cm淺潰瘍并出血（圖4），拔除引流管，局部止血后緩解；3例（3.75%）術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，藥物治療后恢復(fù)正常；1例（1.25%）術(shù)后出現(xiàn)膽管炎，體溫達(dá)39.0℃，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無穿孔等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（6/80）。

圖1 膽總管多發(fā)結(jié)石Fig.1 Multiple choledocholithiasis

圖3 胰腺癌并膽總管結(jié)石Fig.3 Pancreatic carcinoma complicated with choledocholithiasis

圖4 鼻膽引流管摩擦致乳頭開口潰瘍形成Fig.4 Ulcer of duodenal papilla for endoscopic nasobiliary drainage

3 討論

膽道疾病隨著年齡增長發(fā)病率逐漸升高[1]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，80歲以上老年人膽石癥的發(fā)病率高達(dá)38.00%～53.00%，且易并發(fā)急性膽管炎，由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，很易發(fā)展成急性化膿性膽管炎[2]，故急診ERCP行膽道引流是挽救老年患者生命的重要方法。

80歲以上高齡老人單純的增齡（不包括病理因素）可使各器官儲備功能下降50.00%[3]，且多患有某些慢性疾病，無法耐受手術(shù)，而且耐受內(nèi)鏡操作的時(shí)機(jī)和機(jī)會也是有限的。本研究所觀察的80例患者中86.25%合并不同程度重要臟器疾病及其他部位占位，合并2種以上疾病者占51.25%，且15.00%為急診患者，無法耐受手術(shù)，行ERCP成功率為96.25%，操作時(shí)間平均（26.64±8.31）min，除1例繼發(fā)腎衰死于心衰、呼吸衰竭外無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于國內(nèi)ERCP總體并發(fā)癥發(fā)生率7.92%的報(bào)道[4]。前瞻性研究證明ERCP近期并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%～10.00%[5]，如胰腺炎、出血和穿孔等，有時(shí)也伴有心肺功能改變，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)干預(yù)，導(dǎo)致永久性殘疾或死亡[6-7]，死亡是比較罕見的并發(fā)癥（＜0.50%），通常由心肺并發(fā)癥引起[8-9]。國內(nèi)有報(bào)道[4]并發(fā)癥發(fā)生率急性胰腺炎占4.31%、膽管炎占1.41%、消化道出血占1.71%、腸穿孔占0.26%、其他占0.23%。本研究分析的80例老人并發(fā)消化道出血占2.50%，高淀粉酶血癥占3.75%，術(shù)后感染占1.25%，無其他并發(fā)癥發(fā)生，均未超出國內(nèi)資料的統(tǒng)計(jì)。由此，80歲以上高齡老人行ERCP操作時(shí)間短，微創(chuàng)，能及時(shí)緩解病痛，挽救生命。

高齡老年患者自身疾病復(fù)雜，行ERCP操作中易出現(xiàn)以下問題：①賁門口松弛，?；加谢瑒?dòng)性食管裂孔疝，十二指腸鏡不宜插入，尤其在鏡身取直后退鏡再次插入時(shí)，本研究中1例患者在十二指腸乳頭切開后因惡心嘔吐，致胃疝入胸腔，急撤鏡，待再次插鏡時(shí)胃扭轉(zhuǎn)，鏡身無法通過，不得已次日再行ERCP取石成功，故在操作時(shí)動(dòng)作盡可能輕柔，麻醉過程平穩(wěn)；另外老年患者腸道松弛折疊，十二指腸鏡身取直后十二指腸乳頭不到位或位置擺不正，插管困難，可以變換體位或按壓腹部進(jìn)行調(diào)整；②膽總管多發(fā)結(jié)石患者，避免操作時(shí)間過長，可考慮分次取石或放置膽道塑料支架，如近期再次取石，避免放置膽道塑料支架而置入鼻膽引流管，因塑料支架刺激膽管，引起黏膜充血水腫、質(zhì)脆、易出血。本研究中1例患者放置膽道塑料支架后5 d再次ERCP取石，術(shù)中膽道出血，取石失??；③對于膽總管擴(kuò)張明顯，尤其乳頭括約肌切開后置入膽道塑料支架，應(yīng)選擇圣誕樹或豬尾型膽道塑料支架，否則易引起支架移位，還有1例患者在ERCP術(shù)后4個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)熱、黃疸，復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)支架上端移位至肝內(nèi)膽管；④對于癱瘓或癡呆的老年患者，長時(shí)間被迫體位，鼻膽引流管長時(shí)間壓迫乳頭切緣易引起潰瘍繼發(fā)出血，本研究中1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，胃鏡下見十二指腸乳頭開口下緣潰瘍形成并出血，拔除引流管后未再出血，故勤翻動(dòng)身體改變體位，觀察引流管引流物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

綜上所述，高齡老人（＞80歲）行ERCP操作相對安全，效果明顯，提倡圍手術(shù)期全程管理，可降低并發(fā)癥發(fā)生，使每位患者在ERCP診治中最大程度獲益、最小程度受損傷及最少并發(fā)癥發(fā)生。

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Safety evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography for elderly patients

Su-li Liu, Ding-xin WANG, Hong-tao Hou
(Department of Gastroenterology, Hebei Provincial People’s Hospital,Shijiazhuang, Hebei 050051, China)

Objective To evaluated the security of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)among the patients aged over 80 years. Methods 80 patients who were accepted ERCP and aged over 80 years were analgzed, to learn the diseases of patients and evaluate what the impact of ERCP. To complete ERCP in the shortest time, we observed of vital signs, abdominal symptoms and nasal biliary drainage rigorouly after the opration , and to test blood routine, serum amylase, urine amylase and biochemical indicators, detect whether secondary or aggravate other organs damage within 1 week. Results There were 11 cases (13.75%) had secondary organs damage, the percentage of with over two diseases is 51.25%, 78 cases (96.25%) accepted the ERCP, the primary success rate of lithotomy in 55 cases of common bile duct stones is 74.55%, among them there were 3 cases accepted internal drainage by cutting the nasobiliary since they can not be conducted lithotomy once more. One patient of pancreatic carcinoma complicated with duodenal stenosis was treated in implantation of biliary metal stent after accepted the dilation of bile duct , and then the stent was implanted in the narrow duodenum. One patient was died of heart failure,renal failure and respiratory failure after one week; There were no other serious complications occurred, the total incidence rate of complication was 7.50%, the average operation time was (26.64 ± 8.31) min. Conclusions The patients over 80 years old are relatively safe for ERCP, the effect is obviously, and appropriate management of perioperative can reduce the incidence of complications.

elderly patients; endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP; safety

R575.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.019

1007-1989（2017）10-0091-04

2017-02-09

（吳靜 編輯）