周鵬程，李雪蓮，夏前明，陳科伶，唐文君，蒲蓉，謝曉紅，楊艷

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科，四川 成都 610000）

氬氣刀聯(lián)合二氧化碳冷凍在肺部罕見良性腫瘤治療中的價值

周鵬程，李雪蓮，夏前明，陳科伶，唐文君，蒲蓉，謝曉紅，楊艷

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科，四川 成都 610000）

目的 探討經(jīng)支氣管鏡氬氣刀（APC）聯(lián)合冷凍介入治療氣道罕見良性腫瘤的價值。方法 回顧性分析2014年5月-2015年12月4例該科經(jīng)支氣管鏡下APC聯(lián)合冷凍治療的氣道罕少良性腫瘤臨床特征及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 男3例，女1例，發(fā)病年齡23～80歲，平均56歲。4例患者分別診斷為：左主支氣管平滑肌瘤、氣管多形性腺瘤、氣管嗜酸性細(xì)胞腺瘤、右肺上葉開口脂肪瘤。麻醉方式以局麻為主，氣管多形性腺瘤首次治療在全麻喉罩通氣下完成。介入方式：APC熱消融、止血，二氧化碳CO2冷凍凍取瘤組織及術(shù)后凍融治療，術(shù)后1周清除凍融后壞死組織。治療時間平均20 min。4例患者共進(jìn)行10次介入治療，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、氣道著火及穿孔。4例患者隨訪至今局部無復(fù)發(fā)。結(jié)論 APC聯(lián)合冷凍治療氣道罕少良性腫瘤安全有效，值得推廣。

氬氣刀；二氧化碳冷凍；罕見；氣道良性腫瘤

肺部腫瘤惡性者居多，良性腫瘤相對少見，而支氣管脂肪瘤、平滑肌瘤、氣管多形性腺瘤及嗜酸性細(xì)胞性腺瘤更是臨床罕見，缺乏相關(guān)治療策略。手術(shù)切除是治療肺部腫瘤的主要方式之一，但外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多和術(shù)后肺功能恢復(fù)時間較長的劣勢，近年來呼吸內(nèi)鏡介入診療技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)支氣管鏡氬氣刀（argon plasma coagulation，APC）聯(lián)合二氧化碳CO2冷凍診治肺部腫瘤取得了良好效果，尤其對于良性氣道腫瘤具有特別的優(yōu)勢。我科2014年5月-2015年12月經(jīng)支氣管鏡診治4例罕見肺部良性腫瘤。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例腫瘤患者年齡最小23歲，最大80歲，平均年齡56歲。其中，男3例，女1例。1例男性患者吸煙25年，30支/d，其余3例無吸煙史。除1例女性患者外，其余3例都合并有多種其他疾?。?例患有高血壓病、心肌缺血及前列腺增生，曾行右腎結(jié)石碎石術(shù)及腰椎間盤突出切除術(shù)；1例患有慢性阻塞性肺疾病、左眼白內(nèi)障，曾行前列腺增生電切術(shù)、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)；1例患有慢性阻塞性肺疾病、肺部感染。4例患者均因就診時胸部CT發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管占位入院。其中，左主支氣管開口1例，氣管中段1例，氣管下段近隆突處1例，右上葉支氣管前段1例，4例患者胸部CT表現(xiàn)見圖1。1例患者血清腫瘤標(biāo)志物非小細(xì)胞肺癌抗原21-1、腫瘤相關(guān)抗原72-4、腫瘤相關(guān)抗原15-3及癌胚抗原輕度升高，1例患者血清腫瘤標(biāo)志物腫瘤相關(guān)抗原125、腫瘤相關(guān)抗原72-4及鐵蛋白輕度升高，其余2例未見異常。1例患者心電圖表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6低平或倒置，1例心電圖表現(xiàn)為竇性心律，心率71次/min，電軸右偏，左前分支阻滯，完全性右束之傳導(dǎo)阻滯，其余2例未見異常。1例肺功能存在大氣道氣流中-重度受阻，小氣道氣流輕-中度受阻，通氣儲備功能中度降低，1例肺功能存在輕-中度阻塞性通氣功能障礙，小氣道氣流輕度受阻，1例肺功能正常，1例未做檢查。4例患者大小便常規(guī)、生化全套及凝血功能等未見異常。

圖1 胸部CT所示Fig.1 Chest CT findings

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查 4例患者入院后均給予了支氣管鏡檢查和治療，首次檢查在局麻或全麻下經(jīng)鼻腔、口腔或喉罩進(jìn)鏡，逐級觀察各級支氣管結(jié)構(gòu)，在病灶處活檢送病理，支氣管鏡下表現(xiàn)見圖2。

圖2 治療前支氣管鏡下所見Fig.2 Bronchoscopy findings before treatment

1.2.2 介入治療方法 麻醉方式采用局部麻醉或全身麻醉，支氣管鏡下（奧林巴斯公司）根據(jù)腫瘤形態(tài)及血供，分別采用不同介入方式或聯(lián)合運用，對于血供較豐富病灶先予APC（電外科工作站及氬氣噴管為波蘭EMED公司生產(chǎn)）或局部噴灑稀釋腎上腺素止血，然后給予APC熱消融，其次CO2冷凍（德國ERBE公司）凍取瘤組織，最后凍融腫瘤根基（每個周期2或3 min，每次3個周期），對于帶蒂腫瘤首先選擇在電圈套器完整切除后再給予APC及冷凍治療。術(shù)后1周清除凍融后壞死組織。在APC及圈套器（波蘭EMED公司）治療中需保持術(shù)中氧濃度低于40.0%。

2 結(jié)果

4例患者分別診斷為：左主支氣管平滑肌瘤、氣管多形性腺瘤、氣管嗜酸性細(xì)胞腺瘤、右肺上葉開口脂肪瘤。病理檢查結(jié)果見圖3。麻醉方式以局麻為主，氣管多形性腺瘤首次治療在全麻喉罩通氣下完成。4例患者均采用了APC或電圈套器聯(lián)合CO2冷凍治療，治療時間平均20 min。4例患者共進(jìn)行10次介入治療，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、氣道著火及穿孔。4例患者隨訪至今局部無復(fù)發(fā)表，術(shù)后情況見圖4。

圖3 病理情況 （HE×10）Fig.3 Pathology （HE×10）

圖4 治療后支氣管鏡下所見Fig.4 Post-treatment bronchoscopy findings

3 討論

氣管或支氣管內(nèi)平滑肌瘤、涎腺型混合瘤、嗜酸性細(xì)胞性腺瘤、脂肪瘤屬于罕見肺部良性腫瘤，外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大且花費高，而支氣管鏡下APC聯(lián)合冷凍介入治療具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及可重復(fù)操作等優(yōu)勢成為重要治療方法。

APC又叫氬等離子體凝固術(shù)，是一種熱療，起效快，腫瘤組織經(jīng)APC電凝后形成3條均勻的帶[1]：脫水干燥區(qū)、凝固區(qū)和失活區(qū)，肉眼形成焦茄，同時具有迅速止血作用，但穿透力較低，治療耗時長，對于深部腫瘤不能很好滅活。而CO2冷凍是一種冷治療，冷凍探針中心極低溫可以迅速讓腫瘤細(xì)胞內(nèi)液形成冰晶及局部血管缺血壞死，通過冷凍后復(fù)溫造成細(xì)胞裂解、細(xì)胞器不可逆損害，凍切能迅速祛除大塊腫瘤組織，解除氣道梗阻，但容易出血，凍融治療即時開通氣道作用較差，不適合嚴(yán)重氣道狹窄，而APC聯(lián)合冷凍治療具有優(yōu)勢互補作用，成為治療腫瘤中央氣道狹窄的重要方法之一。

肺平滑肌瘤極少見，約占肺部良性腫瘤2.0%，目前認(rèn)為該病主要來源于支氣管或肺實質(zhì)血管平滑肌組織，常好發(fā)于支氣管膜部，臨床分為氣管內(nèi)型、支氣管型、肺實質(zhì)型及肺血管內(nèi)型，以支氣管平滑肌瘤最常見[2]。本病臨床癥狀主要與腫瘤阻塞部位及大小有關(guān)，早期可無明顯癥狀，后期腫瘤嚴(yán)重阻塞氣道可表現(xiàn)為呼吸困難、反復(fù)肺部感染及阻塞性肺炎或肺不張[3]。高分辨率CT或CT重建可以發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)較小病灶，支氣管鏡下介入治療療效肯定[3-4]。本組報道1例左支氣管帶蒂平滑肌瘤內(nèi)鏡下經(jīng)圈套器切除，APC及冷凍消融處理殘端后，臨床癥狀立刻改善，隨訪1年病灶無復(fù)發(fā)。

涎腺型混合瘤是頭頸部唾液腺等常見良性腫瘤，而起源于氣管、支氣管黏膜下腺體者罕見[5-6]。本病組織學(xué)特征是上皮組織、黏液樣或軟骨樣組織混合存在，上皮組織主要是肌上皮和鱗狀上皮，免疫組化染色多種角蛋白、S100蛋白、SMA蛋白及波形蛋白等陽性[7]，臨床又稱為多形性腺瘤。臨床表現(xiàn)無特異性，與腫瘤大小及阻塞部位有關(guān)，可表現(xiàn)為阻塞性肺炎或肺不張。臨床上容易誤診為支氣管哮喘[5]，需與支氣管類癌、腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌等相鑒別，病理是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。本病具有低度惡性潛能，容易復(fù)發(fā)，有學(xué)者主張手術(shù)切除及氣道重建是最佳治療手段，對于多種原因不能手術(shù)者可采取支氣管鏡下介入治療[8]。龔建化等[9]對1例右主支氣管多形性腺瘤采取圈套器及電灼術(shù)治療后隨訪半年病灶無復(fù)發(fā)。本組報道的1例患者經(jīng)內(nèi)鏡下介入治療2個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘端局部米粒大小肉芽腫生長，考慮與APC熱消融刺激有關(guān)，再次給予冷凍治療后隨訪至今未見局部復(fù)發(fā)。

嗜酸性細(xì)胞腺瘤常見于唾液腺，占唾液腺腫瘤的0.8%，發(fā)生在肺部及氣管支氣管者臨床極罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)不足5例。臨床癥狀不典型，影像學(xué)主要表現(xiàn)為氣管或支氣管內(nèi)單發(fā)、密度較均勻，邊界清楚結(jié)節(jié)或腫塊。光鏡下腫瘤組織由嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)內(nèi)富含大量嗜酸性顆粒，無病理性核分裂。病理上主要與嗜酸性細(xì)胞類癌、肺顆粒細(xì)胞癌等鑒別。高軼等[10]報道了1例左主氣管嗜酸性細(xì)胞腺瘤誤診為嗜酸性細(xì)胞類癌，最終經(jīng)外科手術(shù)切除后確診。對于中央氣道內(nèi)病變，支氣管鏡是可行治療方法。本文報道的這例氣管下端嗜酸性細(xì)胞腺瘤內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為局部多個結(jié)節(jié)樣黏膜隆起，邊界較清楚，予APC及CO2冷凍治療后管腔通暢，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

肺脂肪瘤是一種極罕見疾病，在肺部腫瘤中占0.1%～0.5%[11]。一項64例回顧性病例研究顯示[11]，本病發(fā)病年齡約60歲，多見于男性，好發(fā)于段以上支氣管，氣管內(nèi)發(fā)病者罕見；大小多在3～65 mm之間；癥狀與病灶大小、生長部位及氣道阻塞時間和程度有關(guān)，無特異性，因腫瘤少血供，生長緩慢，咯血少見。根據(jù)病位可分為5型：氣道內(nèi)型、肺實質(zhì)型、胸膜型、縱隔型和心臟型[12]。目前認(rèn)為肺脂肪瘤多起源于主支氣管或葉支氣管黏膜下層脂肪細(xì)胞，以左主支氣管和葉支氣管為主，與脂肪細(xì)胞過度增生有關(guān)，但不同于不典型增生及化生[11]。對于氣道內(nèi)型脂肪瘤，支氣管鏡介入治療是首先方式。刑西遷等[13]采用圈套器6 min快速切除脂肪瘤，手術(shù)操作簡單，患者恢復(fù)快。本例患者鏡下予APC聯(lián)合CO2消融處理后，隨訪至今病灶無復(fù)發(fā)[14]。

本文報道的4例罕見肺部良性腫瘤經(jīng)支氣管鏡介入治療后取得了較好療效，無其他并發(fā)癥。因此，對于上述罕見氣道良性腫瘤，支氣管鏡下APC聯(lián)合CO2冷凍治療是重要治療方法之一，值得推廣。

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R734.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.022

1007-1989（2017）10-0102-05

2017-03-02

（彭薇 編輯）