周洋，王靖，朱旻宇，李馳，滕紅林

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（上蔡村院區(qū)） 骨科，浙江 溫州 325000]

去神經(jīng)化術(shù)在髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛治療中的應(yīng)用

周洋，王靖，朱旻宇，李馳，滕紅林

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（上蔡村院區(qū)） 骨科，浙江 溫州 325000]

目的 探究膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合去神經(jīng)化術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的療效。方法 選取2012年9月-2015年9月該院收治的60例髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。給予對(duì)照組患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，給予觀察組患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療。對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Kujala評(píng)分。結(jié)果 術(shù)前觀察組和對(duì)照組患者各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月的各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，且觀察組患者的WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Kujala評(píng)分較對(duì)照組患者均較佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月觀察組30例患者出現(xiàn)2例感染和1例血管神經(jīng)損傷，對(duì)照組30例患者出現(xiàn)1例感染和1例關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 給予髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療能夠緩解疼痛，改善髕股關(guān)節(jié)功能和臨床療效，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

髕股關(guān)節(jié)炎；膝前痛；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)

髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)病群體主要為中老年女性，臨床上通過在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、服用非甾體類抗炎藥物、限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、加強(qiáng)股四頭肌鍛煉、按摩和推拿等緩解疼痛癥狀，但是臨床療效并不能達(dá)到令人滿意的地步，且起效較慢[1-2]。近年來臨床多使用創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者進(jìn)行治療[3]。髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)是通過切斷髕骨周圍的疼痛反射弧來止痛的方法[4]。考慮關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)可能會(huì)取得更好的止痛效果，本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療與單純使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的療效進(jìn)行了比較，以期能為后期治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月-2015年9月我院收治的60例髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者為研究對(duì)象。本研究已獲得我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組30例患者中，男12例，女18例，年齡為50～89歲，平均（63.29±6.71）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1個(gè)月～5年，平均（1.21±0.31）年。9例患者左側(cè)損傷，21例患者右側(cè)損傷。對(duì)照組30例患者中，男9例，女21例，年齡為51～87歲，平均（62.47±6.23）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1個(gè)月～5年，平均（1.32±0.45）年。10例患者左側(cè)損傷，20例患者右側(cè)損傷。觀察組和對(duì)照組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為髕股關(guān)節(jié)炎患者；②蹲起、上樓、下樓時(shí)有顯著的膝前痛癥狀；③出院后依據(jù)我院告知的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者；④自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常的患者；②合并嚴(yán)重的腦、心、血管等疾病且不適合進(jìn)行手術(shù)治療的患者；③術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有其他手術(shù)史的患者；④出院后未按照我院告知的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案而自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者；⑤嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療?；颊卟捎萌砺樽砗?，將關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體和關(guān)節(jié)軟骨表面的碎屑清除干凈，若半月板軟骨損傷，則將碎裂或退變的半月板清除，然后修整退變的軟骨邊緣，確保軟骨既不會(huì)發(fā)生剝脫，也不會(huì)卡壓附近的軟組織，盡可能的將半月板正常組織保留，大面積軟骨退變采用軟骨成形術(shù)，小面積Ⅲ～Ⅳ度軟骨退變采用鉆孔術(shù)或軟骨成形加微骨折術(shù)。使用大量生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔和切口進(jìn)行沖洗，閉合切口。使用棉墊對(duì)下肢進(jìn)行加壓包扎并將止血帶放松。

1.2.2 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療。髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)：采用等離子體手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、髕上入路沿髕骨周圍在距離髕股關(guān)節(jié)面周緣3.0～4.0 mm的位置由外側(cè)、髕尖、髕內(nèi)側(cè)、髕底的順序進(jìn)行深度為2.0～3.0 mm的電切去神經(jīng)化。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療同對(duì)照組。術(shù)中圖片見圖1。

圖1 髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者去神經(jīng)化術(shù)Fig.1 Patellofemoral arthritis in patients with knee pain before surgery

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Kujala評(píng)分。

1.3.1 WOMAC評(píng)分 量表中5個(gè)項(xiàng)目對(duì)髕股關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)估，17個(gè)項(xiàng)目對(duì)髕股關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，分別為0～3分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重、功能越差。

1.3.2 Lysholm評(píng)分 共對(duì)8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為交鎖、支持、跛行、疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、下蹲受限、上樓困難。評(píng)分越高說明髕股關(guān)節(jié)情況越優(yōu)。

1.3.3 Kujala評(píng)分 共對(duì)13個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為是否能夠承受體重、是否存在跛行、上下樓的癥狀、步行距離、跑步時(shí)的癥狀、跳躍運(yùn)動(dòng)時(shí)的癥狀、能否下蹲及其癥狀、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、長(zhǎng)時(shí)間屈膝時(shí)的癥狀、是否伴有髕股異?；顒?dòng)、膝前腫脹情況、膝關(guān)節(jié)屈曲受限情況、是否存在大腿肌肉萎縮，評(píng)分越高說明髕股關(guān)節(jié)情況越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)具有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的WOMAC評(píng)分

術(shù)前觀察組和對(duì)照組患者WOMAC疼痛評(píng)分為（6.31±2.27）vs（6.36±2.41）分，功能評(píng)分為（6.13±2.21）vs（6.14±2.18）分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月的WOMAC疼痛評(píng)分為（3.68±2.57）vs（4.50±2.48）分，功能評(píng)分為（3.33±1.61）vs（4.72±2.13）分，均顯著改善，且觀察組較對(duì)照組改善程度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖 2。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Kujala評(píng)分

術(shù)前觀察組和對(duì)照組患者Kujala評(píng)分為（68.34±6.22）vs（67.87±6.35）分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月的Kujala評(píng)分為（76.48±6.54）vs（72.38±6.61）分，均顯著改善，且觀察組較對(duì)照組改善程度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖 3。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Lysholm評(píng)分

術(shù)前觀察組和對(duì)照組患者Lysholm評(píng)分（63.16±13.36）vs（62.59±12.35）分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月的Lysholm評(píng)分為（76.42±14.77）vs（73.17±15.00）分，均顯著改善，且觀察組較對(duì)照組改善程度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖 4。

圖2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的WOMAC評(píng)分Fig.2 The WOMAC scores between the two groups before and after 3 months of surgery

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)比較

術(shù)后3個(gè)月觀察組30例患者出現(xiàn)2例感染和1例血管神經(jīng)損傷，對(duì)照組30例患者出現(xiàn)1例感染和1例關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

圖3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Kujala評(píng)分Fig.3 The Kujala scores between the two groups before and after 3 months of surgery

圖4 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Lysholm評(píng)分Fig.4 The Lysholm scores between the two groups before and after 3 months of surgery

3 討論

髕股關(guān)節(jié)炎是一種主要臨床癥狀為髕股關(guān)節(jié)軟骨變形、剝脫、破壞、骨贅增生的慢性關(guān)節(jié)疾病，可能與炎癥、年齡、創(chuàng)傷、肥胖和遺傳等有一定的相關(guān)性[5-6]。髕股關(guān)節(jié)炎患者的髕股關(guān)節(jié)間隙滑膜皺襞增厚、滑膜腫脹、髕骨間室高壓和關(guān)節(jié)軟骨退變磨損等會(huì)導(dǎo)致患者痛覺感受器受到刺激，進(jìn)而誘發(fā)膝前痛[7]。目前臨床上治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的主要方式為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，并已經(jīng)取得了較好的臨床療效。為了進(jìn)一步提高手術(shù)療效，本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療與單純使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的療效進(jìn)行了比較，以期能為后期治療提供參考。

治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛首先要恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)吻合關(guān)系，調(diào)節(jié)軟組織的平衡，將產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛的原因消除[8]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中使用大量的生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，能夠?qū)⒁痍P(guān)節(jié)腫脹和疼痛的炎性介質(zhì)清除，且術(shù)中清除了滑膜、軟骨和游離體等，能夠防止滑膜、軟骨和游離體等夾入關(guān)節(jié)內(nèi)造成關(guān)節(jié)卡鎖或加速關(guān)節(jié)面磨損，切除關(guān)節(jié)周圍的骨贅能夠解除髕股關(guān)節(jié)功能紊亂，較好地緩解髕股關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的癥狀，進(jìn)而改善髕股關(guān)節(jié)功能[9-10]。其次關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中通過對(duì)半月板進(jìn)行修整，能夠恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解髕股關(guān)節(jié)發(fā)生進(jìn)一步退變，較好的緩解疼痛。但是部分患者膝前痛嚴(yán)重，單純使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)不能有效地緩解膝前痛，這可能與軟骨骨膜等部位均存在神經(jīng)末梢有關(guān)，髕股關(guān)節(jié)炎對(duì)神經(jīng)末端產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致單純使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者仍存在痛感[11]。由于軟骨下骨、滑膜、骨膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶等部位均布滿了豐富的神經(jīng)末梢，而這些部位的神經(jīng)末梢遭受關(guān)節(jié)炎傷害性刺激會(huì)引起疼痛，因而去除這些神經(jīng)的功能對(duì)緩解疼痛是十分有效的。髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)是通過將支配局部長(zhǎng)期慢性疼痛處的傳入神經(jīng)切斷來阻止反射弧進(jìn)行止痛的治療方案，通過灼燒髕骨周圍的軟組織來減少這些滑膜組織中的疼痛感受器，進(jìn)而緩解髕骨關(guān)節(jié)炎膝前痛[12]。等離子電切是一種已被廣泛應(yīng)用于臨床中的安全有效的方法，采用電切去神經(jīng)化，刀的深度能夠基本達(dá)到髕骨周圍各神經(jīng)的深度，且電切去神經(jīng)化為低溫控制，不會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生不必要的損傷。且術(shù)中使用等離子電切去神經(jīng)操作簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生較大影響，術(shù)后無顯著并發(fā)癥，安全性較佳。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Kujala評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這是由于髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者產(chǎn)生膝前痛的因素是多樣的，使用單一的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只能排除部分產(chǎn)生膝前痛的因素，因而聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)療效較佳。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組30例患者出現(xiàn)2例感染和1例血管神經(jīng)損傷，對(duì)照組30例患者出現(xiàn)1例感染和1例關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在本研究中由于所選擇的觀察對(duì)象樣本量較小，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)2例感染和1例血管神經(jīng)損傷，可能是患者手術(shù)時(shí)間較單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)長(zhǎng)，且去神經(jīng)化操作過程中可能會(huì)對(duì)血管神經(jīng)造成損傷。因此，對(duì)于去神經(jīng)化術(shù)在治療過程中是否還會(huì)引起其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，在今后的研究中會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛患者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療較單純使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療能夠緩解疼痛，且能夠改善髕股關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)功能，還可以改善臨床療效功能，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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Application of de-neuro fi lm in treatment of patellar arthritis with knee

Yang Zhou, Jing Wang, Min-yu Zhu, Chi Li, Hong-lin Teng
[Department of Orthopaedics, the First Hospital of Wenzhou Medical University(Shangcai Village District), Wenzhou, Zhejiang 325000, China]

Objective To investigate the curative effect of knee arthroplasty combined with denervation technique on knee patellofemoral arthropathy. Methods 60 patients with patellofemoral arthritis were selected from September 2009 to September 2015 for the study. All the patients were divided into observation group and control group by random number table. The patients in the control group were treated with arthroscopic treatment,and the patients in observation group were treated with arthroscopic cleaning and patellar biotherapy. The WOMAC score, the Lysholm score, and the Kujala score were compared between the two groups before and 3 months after surgery. Results There was no signi fi cant difference between the preoperative observation group and the control group (P ＞ 0.05). The scores of WOMAC score, Lysholm score and Kujala score were higher in the observation group and the control group than those before the control group (P ＜ 0.05 ). There were 2 cases of infection and 1 case of vascular nerve injury in 30 cases of postoperative 3 m observation group. One case of infection and 1 case of joint activity were restricted in 30 cases of control group. There was no signi fi cant difference in postoperative adverse reaction between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusions Given patellofemoral arthritis knee arthroplasty arthroscopy combined with patellar percutaneous nerve treatment can relieve pain, improve patellofemoral function and clinical ef fi cacy, can be further popularized and used in clinical practice.

patellofemoral arthritis; anterior knee pain; arthroscopy; patella peripheral denervation surgery

R684.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.011

1007-1989（2017）10-0053-05

2017-05-08

滕紅林，E-mail：157650528@qq.com

（吳靜 編輯）