張繼喬，鄭曉輝，鄧尚華，方呈祥，譚家武，殷彩橋

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.腫瘤科，湖北 恩施 445000）

超細(xì)胃鏡輔助Introducer法胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用*

張繼喬1，鄭曉輝1，鄧尚華1，方呈祥2，譚家武1，殷彩橋1

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.腫瘤科，湖北 恩施 445000）

目的 評估Introducer法經(jīng)超細(xì)胃鏡胃造瘺術(shù)（PEG）對吞咽障礙患者的臨床應(yīng)用效果及安全性。方法 回顧性分析該院收治的22例吞咽障礙患者，6例患者采用普通胃鏡完成胃造瘺術(shù)，16例患者因張口困難、咽喉部或食管重度狹窄不能通過普通胃鏡者則使用超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口完成PEG，觀察臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 成功實施PEG 22例，其中2例鼻咽癌放療術(shù)后張口困難、14例咽喉部及食管重度狹窄且普通胃鏡不能通過者行經(jīng)超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口完成胃造瘺術(shù)。普通胃鏡PEG組和超細(xì)胃鏡PEG組的操作平均時間分別為（12.2±2.9）和（11.8±3.2）min，但后者成功率更高、舒適性更好。有1例患者出現(xiàn)造瘺口感染，未出現(xiàn)出血、食管和胃腸穿孔、包埋綜合征等并發(fā)癥。預(yù)防性PEG為17例鼻咽癌和食管癌患者輔助同步放化療，完成率達100.0%；對放療前后營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、白蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)）進行配對t檢驗，造瘺后營養(yǎng)狀況改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 Introducer法經(jīng)超細(xì)胃鏡胃造瘺術(shù)是一種更加安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，尤其適用于各種原因所致張口困難、咽喉部或食管重度狹窄患者。預(yù)防性PEG有助于晚期鼻咽癌、食管癌患者完成放化療周期。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；超細(xì)胃鏡；吞咽障礙；臨床療效

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是一種在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)上腹壁進行胃造瘺術(shù)，為了維持機體長期腸內(nèi)營養(yǎng)而采取的替代療法，適用于各種原因引起的長期吞咽困難或進食困難而胃腸功能正常者。因其具有操作簡單易行、經(jīng)濟實惠，且較外科手術(shù)安全、快捷等優(yōu)點，已成為臨床建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道的首選治療手段。PEG有多種方法，如Pull/push法、Introducer法等[1-2]。有文獻報道，與Pull法比較，Introducer法在頭頸部腫瘤患者的應(yīng)用中有著獨特的優(yōu)勢[3]，若選擇超細(xì)胃鏡輔助操作，成功率更高，安全性和舒適性更佳[4]。本文回顧性總結(jié)本院自2015年3月開展的應(yīng)用Introducer法經(jīng)超細(xì)胃鏡胃造瘺術(shù)的臨床療效及安全性，評價預(yù)防性PEG對食管癌、鼻咽癌患者進行同步放化療的作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月-2017年3月本院對22例患者應(yīng)用Introducer法使用普通胃鏡或超細(xì)胃鏡成功實施PEG。其中，女6例，男16例，年齡36～76歲，平均（59.4±11.9）歲，鼻咽癌7例，喉咽癌1例（喉阻塞Ⅱ度），口底鱗癌并肺癌1例，食管癌12例（NRS評分≥2分），運動神經(jīng)元病1例。2例鼻咽癌放療術(shù)后張口困難、14例咽喉部及食管重度狹窄且普通胃鏡不能通過者行經(jīng)超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口完成胃造瘺術(shù)。PEG為17例晚期惡性腫瘤患者（鼻咽癌7例、食管癌10例）提供營養(yǎng)支持，輔助完成同步放化療，其中14例在放療前實施，3例在放療過程中因進食障礙加重出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良而實施PEG。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 器材

普通胃鏡（先端部外徑9.0 mm，GIF-XQ260，日本Olympus公司）；超細(xì)胃鏡（先端部外徑5.5 mm，GIF-XP260N，日本Olympus公司）；經(jīng)皮胃造瘺套件（PEG-15，日本CREATE MEDIC株式會社生產(chǎn)）：包含胃瘺用導(dǎo)管（15Fr）、胃壁固定器Ⅰ（20G）、附帶穿刺針的持撐套（16Fr）、固定板（導(dǎo)管一體）各一件；心電監(jiān)護及吸氧、吸痰設(shè)備和消毒碘伏等。

1.3 操作方法

1.3.1 PEG步驟 所有操作均由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師和助手完成。患者常規(guī)檢查凝血功能、心電圖，術(shù)前禁食8 h以上，采用Introducer胃造瘺法，具體操作步驟參照文獻[2]及產(chǎn)品說明書進行：常規(guī)吸氧、心電圖和血氧飽和度監(jiān)測，確保操作過程安全順利?；颊呷⊙雠P位，上身及頭部抬高15°，將胃鏡前端對向胃體中下部前壁，大量注氣使胃壁貼近腹壁。手術(shù)者通過對左上腹的叩診以及胃鏡在胃壁的透光點，確認(rèn)穿刺點；或手指按壓局部腹壁，胃鏡下見到胃前壁壓跡，選擇血管較少的區(qū)域穿刺，通常在左上腹左肋緣下4.0～8.0 cm處。腹壁穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，用2.0%利多卡因進行局部麻醉，垂直進針可通過內(nèi)鏡確認(rèn)穿透胃壁，略帶負(fù)壓退針，觀察針內(nèi)有無氣泡、糞水。在用穿刺針進行腹壁-胃壁穿刺前，先在胃造瘺的穿刺點左、右各約1.0～2.0 cm處用鮒田式胃壁固定器將胃壁和腹壁用2-0手術(shù)縫合線進行固定，在瘺孔預(yù)定部用手術(shù)刀切開約5.0 mm的皮膚，之后用帶鞘套的穿制針進行穿剌，待鞘套到達胃腔后退出穿刺針，從鞘套內(nèi)插入15F胃造瘺管，將胃造瘺管球囊注入3 ml注射用水后，撥除并剝離外鞘套，內(nèi)鏡下見球囊接觸胃壁后，腹壁局部消毒并固定胃造瘺導(dǎo)管。造瘺術(shù)后使用抗菌藥物3 d，術(shù)后次日開始少量進食，造瘺孔形成后（術(shù)后3周左右）拆除胃壁固定縫線。PEG管可由患者帶入家中長期留置，球囊內(nèi)注射用水每周更換一次。典型病例Introducer法PEG手術(shù)過程見附圖。

1.3.2 胃造瘺換管術(shù) 適應(yīng)證為造瘺管老化或被意外拔出體外。具體方法：術(shù)前禁食8 h，在胃造瘺管中插入導(dǎo)絲至胃內(nèi)，留置導(dǎo)絲并撥除胃造瘺管，新的胃造瘺管涂抹少量潤滑油后沿導(dǎo)絲插入，用注射器抽吸胃造瘺管，見到胃液后即將球囊注入3 ml注射用水，按前述方法固定胃造瘺管。該方法在床邊無胃鏡監(jiān)視下即可完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

附圖 Introducer法PEG手術(shù)過程Attached fig. The operating procedure of PEG with the Introducer method

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)普通胃鏡和超細(xì)胃鏡胃造瘺結(jié)果比較

本組22例患者順利完成了PEG，成功率100.0%。6例患者采用普通胃鏡完成的胃造瘺術(shù)，16例患者因張口困難、咽喉部或食管重度狹窄不能通過普通胃鏡者使用超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口完成PEG，且食管狹窄者均未經(jīng)過食管擴張術(shù)，減輕了患者痛苦。

普通胃鏡PEG組的操作時間平均為（12.2±2.9）min；超細(xì)胃鏡PEG組的操作時間平均為（11.8±3.2）min，且對咽喉的刺激更小，患者感覺更輕松，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.785）。1例發(fā)生造瘺口處皮膚紅腫疼痛，伴少許滲液，予以換藥處理后恢復(fù)良好，造口處感染發(fā)生率為4.5%（1/22）；均未發(fā)生腹膜炎、出血、包埋綜合征、食管和胃腸穿孔、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例中有3例患者術(shù)后發(fā)生造瘺管脫落，其中2例因更換水囊內(nèi)注射用水的量不足所致，另1例因水囊破裂所致，由于尚未拆除腹壁固定縫線，均于床旁重新插入導(dǎo)管固定妥當(dāng)或更換導(dǎo)管，全程無需胃鏡輔助。

2.2 同步放化療患者營養(yǎng)指標(biāo)評價

PEG為17例晚期惡性腫瘤患者（鼻咽癌7例、食管癌10例）同步放化療時提供營養(yǎng)支持，其中14例（鼻咽癌6例，食管癌8例）在同步放化療前進行了預(yù)防性PEG術(shù)，1例鼻咽癌患者和2例食管癌患者因放化療過程中出現(xiàn)進食困難加重而實施PEG術(shù)，均順利完成放化療。同步放化療前后平均血紅蛋白量分別為（111.3±14.2）和（115.4±21.8）g/L；平均血清白蛋白分別為（39.4±4.3）和（39.6±2.9）g/L；紅細(xì)胞計數(shù)分別為（3.9±0.4）和（4.0±0.7）×1012/L。同步放化療前后營養(yǎng)指標(biāo)分別進行配對t檢驗，造瘺后營養(yǎng)狀況改善，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。放化療后4～6周若無明顯進食障礙者即可拔出胃造瘺管。

3 討論

對各種原因不能經(jīng)口進食而胃腸功能正常的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)最常用的方法是放置鼻胃（空腸）管，短期營養(yǎng)支持可行，但長期的營養(yǎng)時易發(fā)生反流性食管炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥。PEG因其微創(chuàng)性易于被患者接受，操作時間短，經(jīng)濟安全，成為需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的首選方式[6]。

研究表明[7-8]，對于頭頸部腫瘤或食管癌放療患者實施預(yù)防性PEG，提供安全、方便、符合生理的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，確保放療順利進行，能夠提高患者生活質(zhì)量。BOSSOLA等[9]發(fā)現(xiàn)改善患者的營養(yǎng)狀況可明顯提高放療療效，改善預(yù)后，減少放療副反應(yīng)。由于頭頸部腫瘤及食管癌放療周期長（約40～50 d），且因疾病本身位置的特殊性與放射性損傷，影響患者飲食攝入，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加，患者治療的耐受性減低，甚至導(dǎo)致治療的中斷[10]。文獻顯示[11-13]，對進展期鼻咽癌、口咽癌和下咽癌等頭頸部惡性腫瘤及晚期食管癌患者實施預(yù)防性PEG術(shù)可以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者同步放化療的耐受性，減少因放化療不良反應(yīng)引起的放療中斷，提高同步化療的完成率，同時改善患者放化療期間的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量，縮短住院時間及減少住院費用。本研究中，晚期鼻咽癌和食管癌患者放療前或放療中實施PEG，提供營養(yǎng)支持，同步放化療完成率100.0%，而且放療后患者的營養(yǎng)狀況較前改善，與放療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），故對此類患者實施預(yù)防性PEG是合理、可行的。

目前較為普遍采用的PEG方式是Pull/Push法和Introducer法[1-2]，兩種方式都安全有效，且操作時間亦無顯著差別[14]。Pull/Push法置放胃造瘺管需兩次插入胃鏡，造瘺管前端帶有粗大的蘑菇頭，對有咽、食管狹窄的患者則通過困難，甚至無法置入造瘺管。該方法由于缺乏胃壁與腹壁間的固定，如果對蘑菇頭的牽拉力量不足，容易發(fā)生腹腔感染、出血等并發(fā)癥；若蘑菇頭壓迫胃壁的力量過大，也可以造成胃壁缺血壞死，有導(dǎo)致包埋綜合征可能。相較于Pull/Push法，應(yīng)用Introducer法有如下優(yōu)點：①只需要一次內(nèi)鏡插入，內(nèi)鏡只起到注氣和監(jiān)視作用；②造瘺管是從腹壁直接插入，無需經(jīng)口腔及食管拖拉，對患者造成的損傷減少，更適合于食管或頭頸部疾病致咽、食管狹窄的患者[3]；③在造瘺穿刺前將胃壁和腹壁縫合固定，可以有效地避免對胃壁穿刺時造成大出血，還可以加快胃壁與腹壁間瘺管的形成；④采用水囊固定造瘺管，可有效地避免造瘺管從竇道間滑脫、胃壁缺血壞死等情況。但是，造瘺管脫出時有發(fā)生，文獻報道認(rèn)為[15]多為人為因素所致，本研究中有2例因更換球囊內(nèi)液體量不足，患者不慎拉出脫落；也容易發(fā)生水囊破裂而脫落，可能與操作不當(dāng)、水囊老化或質(zhì)量有關(guān)，在操作時需注意的是：向囊內(nèi)注入液體前，要確認(rèn)氣囊部分由持撐套前端完全探出進入胃內(nèi)，否則易損傷氣囊；注入囊內(nèi)液體應(yīng)為滅菌蒸餾水，每周更換一次；不要過度牽引固定胃瘺導(dǎo)管或者囊內(nèi)注入液體超量，以免給氣囊造成負(fù)荷過重導(dǎo)致氣囊破裂；⑤更換造瘺管簡便，無需胃鏡輔助即可完成，還可根據(jù)造瘺口的大小選擇不同直徑的造瘺管。

本研究中，筆者使用超細(xì)胃鏡應(yīng)用Introducer法進行了胃造瘺，未發(fā)生術(shù)中置管相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、食管或胃腸穿孔、腹腔感染、吸入性肺炎和包埋綜合征等。結(jié)果還顯示，采用超細(xì)胃鏡和普通胃鏡進行PEG，在操作時間上并沒有明顯差異，而其優(yōu)勢在于對于張口困難的患者特別合適，這類患者采用普通胃鏡是不可能實行PEG的。同時，對咽喉部或食管重度狹窄而不能通過普通胃鏡的患者，也可應(yīng)用該方法在無需行食管擴張術(shù)的情況下實施PEG，減輕了患者的痛苦。進一步證實該方法安全有效，且成功率更高。即便PEG操作簡單易行，但操作時間仍較長，在非鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的條件下行PEG也會給患者造成巨大痛苦，與普通胃鏡相比，超細(xì)胃鏡輔助Introducer法PEG的另一個優(yōu)勢在于應(yīng)用超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口插入時可減輕對咽喉部的刺激，患者可較好地耐受PEG過程，提高了舒適性，結(jié)果與超細(xì)胃鏡在普通上消化道內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用結(jié)果相符[16]。這一點非常重要，因為需要做PEG的患者大多是營養(yǎng)不良，或因咽喉部狹窄致通氣不暢，或罹患心肺疾病的老年人，對他們實施鎮(zhèn)痛／鎮(zhèn)靜有一定風(fēng)險。從這一角度來說，超細(xì)胃鏡輔助胃造瘺比普通胃鏡更為安全[4，17]。

綜上所述，經(jīng)超細(xì)胃鏡Introducer法PEG具有明顯的優(yōu)勢，尤其適用于各種原因所致張口困難、咽喉部或食管重度狹窄的患者，在PEG術(shù)中值得推廣應(yīng)用。實施預(yù)防性PEG輔助晚期鼻咽癌、食管癌患者完成同步放化療，提供營養(yǎng)支持，維持和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

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Clinical application of percutaneous endoscopic gastrostomy with the Introducer method using ultrathin gastroscopy*

Ji-qiao Zhang1, Xiao-hui Zheng1, Shang-hua Deng1, Cheng-xiang Fang2, Jia-wu Tan1, Cai-qiao Yin1
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Oncology, the Aff i liated Hospital of Hubei University for Nationalities, Enshi, Hubei 445000, China)

Objective To evaluate the clinical application and security of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) with the Introducer method using ultrathin gastroseopy in dysphagia patients. Methods Clinical data of 22 cases dysphagia patients implemented with PEG with the Introducer method using ultrathin gastroseopy or conventional gastroseopy were retrospectively analyzed, the clinical effect and the complication were observed. Results 22 patients underwent PEG with the Introducer method using conventional gastroscopy (6 cases) or ultrathin gastroscopy (16 cases). Among the 16 patients underwent PEG using ultrathin gastroseopy by transnasal or peroral approach, 2 cases with trimus by

radiotherapy for nasopharyngeal cancer and 14 cases with pharyngeal or esophagus narrowing, could not completed PEG by conventional gastroscopy. The average procedure time of PEG was (12.2 ± 2.9) min in conventional gastroscopy group and (11.8 ± 3.2) min in control group. No complications were observed in these patients, but the patients in ultrathin gastroseopy group reported less discomfort associated with the procedure. 17 patients with advanced nasopharyngeal carcinoma and esophagus cancer who received PEG could completely fi nished 6 cycles of concurrent chemoradiotherapy. Paired-sample t test of nutrition indicators (hemoglobin, albumin and RBC) before and after the treatment showed signi fi cant difference(P ＜ 0.05). Conclusion PEG with the introducer method using ultrathin gastroseopy is a safe and effective methodof enteral nutrition, Ultrathin gastroscopy reduces the discomfort of the procedure, especially in patients with serious trimus and pharyngeal or esophagus narrowing. For patients with advanced nasopharyngeal carcinoma, preventative PEG improved the tolerance of chemoradiotherapy,reduce the incidence of adverse events.

percutaneous endoscopic gastrostomy; ultrathin gastroseopy; dysphagia; clinical effect

R57

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.005

1007-1989（2017）10-0021-05

2017-04-17

湖北民族學(xué)院博士啟動基金（No：MY2014B021）

殷彩橋，E-mail：280452715@qq.com；Tel：15347031555

（彭薇 編輯）