施杲旸， 陸 輝， 王 瑩

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科， 江蘇 南京 210029)

94例甲狀腺癌患者再手術(shù)治療的臨床分析

施杲旸， 陸 輝， 王 瑩

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科， 江蘇 南京210029)

目的對94例甲狀腺癌患者再次手術(shù)治療進行臨床分析，為再次手術(shù)方式及時機的選擇提供理論依據(jù)。方法本探究研究對象為2013年6月至2015年6月再次手術(shù)治療的94例甲狀腺癌患者，對94例患者的病歷資料進行回顧性分析，并再次行石蠟病理切片診斷，記錄患者首次手術(shù)方式、首次手術(shù)至再次手術(shù)時間、再次手術(shù)原因以及再次手術(shù)方式，并通過2年的隨訪觀察再次手術(shù)術(shù)后預(yù)后情況。結(jié)果首次手術(shù)后近期(2～30d)再手術(shù)12例，比例12.77%，中期(31d～1年)40例，比例42.55%，晚期(>1年)42例，比例44.68%；再次手術(shù)原因為復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例，比例82.98%，首次手術(shù)腫瘤殘余16例，比例17.02%；再次病理診斷結(jié)果為甲狀腺乳頭癌80例，比例85.11%，髓樣癌8例，比例8.51%，濾泡狀癌6例，比例6.38%；再次手術(shù)方式分別有37例剩余甲狀腺全切、33例患側(cè)腺葉加峽部切除、16例患側(cè)腺葉、峽部加對側(cè)大部切除、4例單純選擇性頸淋巴結(jié)清掃、4例甲狀腺癌根治加全喉切除；術(shù)后隨訪兩年，2例因多發(fā)性肺部轉(zhuǎn)移死亡，1例局部再次復發(fā)因窒息死亡，其余均為無瘤生存。結(jié)論局部復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后腫瘤殘留是甲狀腺癌患者再手術(shù)治療的主要原因，病理診斷以甲狀腺乳頭癌為主，再次手術(shù)需根據(jù)彩超、CT、FNAC等檢查選擇適當?shù)氖中g(shù)治療方式。

甲狀腺癌； 再手術(shù)治療； 臨床分析

甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤中常見的一類，約占所有人類惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源均為濾泡上皮細胞。發(fā)病原因包括碘缺乏、放射線照射、促甲狀腺激素慢性刺激以及性激素作用等[1]。甲狀腺癌在甲狀腺疾病中約占4%，女性患者明顯多于男性，發(fā)病率大約為1.49/100000，且近年有逐漸上升趨勢。大多數(shù)甲狀腺癌具有良好的分化，惡性程度相對較低，其中80%～85%為預(yù)后良好的分化型甲狀腺癌[2]。對于采用甲狀腺全切、甲狀腺次全切或患側(cè)+峽部全切除加對側(cè)大部分切除的分化型癌患者來說，術(shù)后給予I131治療后其10年生存率約為90%[3]。部分患者復發(fā)后特異性癥狀較少，缺乏相關(guān)檢查，部分癥狀與甲狀腺良性疾病相似，導致確診率較低，誤診率高，加上淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式存在一定的爭議，CT、彩超檢查的假陰性，術(shù)中切片無法明確診斷等原因需要再手術(shù)治療。因首次手術(shù)后解剖層次不清、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部瘢痕粘連、癌腫復發(fā)外侵等因素加大了再次手術(shù)的難度以及并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本文對我院94例甲狀腺癌患者再次手術(shù)治療進行臨床分析，為再次手術(shù)方式及時機的選擇提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本探究研究對象為2013年6月至2015年6月于我院再次手術(shù)治療的94例甲狀腺癌患者，對94例患者的病歷資料進行回顧性分析，并再次行石蠟病理切片診斷，記錄患者首次手術(shù)方式、首次手術(shù)至再次手術(shù)時間、再次手術(shù)原因以及再次手術(shù)方式，并通過2年的隨訪觀察再次手術(shù)術(shù)后預(yù)后情況。所有患者中男性22例，女性52例；年齡最低21歲，最高71歲，平均(38.54±3.45)歲；納入標準：經(jīng)殘余甲狀腺組織和區(qū)域淋巴結(jié)均常規(guī)行石蠟病理切片病理診斷結(jié)果為甲狀腺乳頭癌、髓樣癌、濾泡狀癌；患者同意再次手術(shù)治療；未出現(xiàn)肺部及其他內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移者；病歷資料完整；排除標準：肺部及其他內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移者；病歷資料丟失或隨訪期失聯(lián)者。

1.2方法：對94例患者的再次住院手術(shù)治療的病歷資料進行回顧性分析，經(jīng)殘余甲狀腺組織和區(qū)域淋巴結(jié)均常規(guī)行石蠟病理切片病理診斷結(jié)果確定再次手術(shù)原因，明確病理診斷結(jié)果，根據(jù)彩超、CT、FNAC等檢查選擇適當?shù)氖中g(shù)治療方式。記錄患者首次手術(shù)方式、首次手術(shù)至再次手術(shù)時間。再次手術(shù)后經(jīng)過為期2年的隨訪觀察再次手術(shù)術(shù)后預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1首次手術(shù)方式：6例甲狀腺腺葉切除術(shù)、13例甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)、20例甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)腺葉部分切除術(shù)、25例甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)腺葉大部分切除術(shù)、24例甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)腺葉次全切除術(shù)、3例甲狀腺近全切術(shù)、3例雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，見表1。

表1 首次手術(shù)方式分布

2.2首次手術(shù)至再次手術(shù)時間：首次手術(shù)后近期(2～30d)再手術(shù)12例，比例12.77%，中期(31d～1年)40例，比例42.55%，晚期(>1年)42例，比例44.68%，見表2。

表2 首次手術(shù)至再次手術(shù)時間

2.3再次手術(shù)原因與病理診斷結(jié)果：再次手術(shù)原因為復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例，比例82.98%，首次手術(shù)腫瘤殘余16例，比例17.02%；再次病理診斷結(jié)果為甲狀腺乳頭癌80例，比例85.11%，髓樣癌8例，比例8.51%，濾泡狀癌6例，比例6.38%，見表3。

表3 再次手術(shù)原因與病理診斷結(jié)果

2.4再次手術(shù)方法：再次手術(shù)方式分別有37例剩余甲狀腺全切、33例患側(cè)腺葉加峽部切除、16例患側(cè)腺葉、峽部加對側(cè)大部切除、4例單純選擇性頸淋巴結(jié)清掃、4例甲狀腺癌根治加全喉切除，見表4。

表4 再次手術(shù)方法

2.5再次手術(shù)效果：術(shù)后隨訪兩年，2例因多發(fā)性肺部轉(zhuǎn)移死亡，1例局部再次復發(fā)因窒息死亡，其余均為無瘤生存。

3 討 論

甲狀腺癌再次手術(shù)率較高，臨床觀察發(fā)現(xiàn)主要有兩大原因。首次手術(shù)術(shù)后腫瘤殘留：甲狀腺癌缺少特異性的臨床表現(xiàn)及特征，且極有可能與橋本病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進等其他甲狀腺疾病合并存在，部分患者癌變病灶體積小，術(shù)前難以明確診斷[5]。本探究94例再次手術(shù)的甲狀腺癌患者因首次手術(shù)術(shù)后腫瘤殘留人數(shù)為16例，比例17.02%，與吳越等[6]報道一致。同時另一主要原因為腫瘤復發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是甲狀腺癌首次治療后再次手術(shù)的主要原因。臨床治療上，頸部淋巴結(jié)陰性(cno)甲狀腺癌不提倡采用預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。有研究總結(jié)了78例cNO期甲狀腺乳頭狀癌患者，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)摘除者的陽性率為高達82.35%。從再次手術(shù)時間來看，首次手術(shù)后近期(2～30d)再手術(shù)12例，比例12.77%，中期(31d～1年)40例，比例42.55%，晚期(>1年)42例，比例44.68%，由此可見以中晚期為主，主要原因為部分患者復發(fā)后特異性癥狀較少，缺乏相關(guān)檢查，部分癥狀與甲狀腺良性疾病相似，導致確診率較低，誤診率高[7]。

本探究再次病理診斷結(jié)果為甲狀腺乳頭癌80例，比例85.11%，髓樣癌8例，比例8.51%，濾泡狀癌6例，比例6.38%，這與目前大多數(shù)甲狀腺癌的分布調(diào)查結(jié)果保持一致。對于手術(shù)時機及方法的選擇主要有以下原則。手術(shù)時機的選擇：①因漏滲、誤診以及手術(shù)切除范圍不足的患者，一但確診應(yīng)立即進行甲狀腺癌根治術(shù)治療，時間在確診2周內(nèi)較佳，此時以纖維性滲出為主，致密粘連尚未形成，易于辨認解剖關(guān)系，手術(shù)操作過程相對清晰、簡單。②對于有合并神經(jīng)損傷者，應(yīng)該盡早手術(shù)，爭取最大限度恢復神經(jīng)功能[8]。有研究[9]比較甲狀腺癌近期(3個月內(nèi))及遠期(6個月)原發(fā)灶殘癌率以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率發(fā)現(xiàn)，遠期患者的原發(fā)灶殘癌率相較于近期患者明顯要高。表明再次手術(shù)應(yīng)該在早期進行，多數(shù)學者也認為再次手術(shù)在3個月內(nèi)進行預(yù)后效果較佳[10]。再次手術(shù)的切除范圍：目前關(guān)于手術(shù)切除范圍仍有爭議。除微小癌以外我們均主張行雙側(cè)甲狀腺全切加中央組淋巴結(jié)清掃加淋巴結(jié)術(shù)中冰凍切片檢查，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再次進行頸淋巴結(jié)選擇性清掃術(shù)，同時對內(nèi)層的胸骨甲狀肌采取切除[11]。該手術(shù)的優(yōu)點有：①甲狀腺徹底切除，避免多病灶的殘留以及腺內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能；②利于后期采用碘治療；③能夠監(jiān)測TG的變化，腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移能夠及早發(fā)現(xiàn)；④緩解I131治療時殘留腺體損傷甲狀旁腺的程度[12]；⑤甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，中央組淋巴結(jié)清掃既能降低局部復發(fā)風險以及重要器官受累的可能，而且能夠規(guī)避再次手術(shù)時甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的損傷[13]；⑥胸骨甲狀肌切除能夠減少首次手術(shù)不徹底引起的醫(yī)源性種植及轉(zhuǎn)移，且不影響外觀或影響較小。有報道認為[14]，采用患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部切除加對側(cè)大部切除術(shù)甲狀腺腺體復發(fā)痛的比例較其他術(shù)式明顯較少。但也有學者認為雙側(cè)甲狀腺全切屬于過度治療[15]。本次再次手術(shù)中，甲狀腺全切與患側(cè)腺葉加峽部切除比例最高，因此具體的術(shù)式選擇，還需長期隨訪及對比研究的資料來證明。

綜上所述，局部復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后腫瘤殘留是甲狀腺癌患者再手術(shù)治療的主要原因，病理診斷以甲狀腺乳頭癌為主，再次手術(shù)需根據(jù)彩超、CT、FNAC等檢查選擇適當?shù)氖中g(shù)治療方式。

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ClinicalAnalysisofReoperationin94CasesofPatientswithThyroidCarcinoma

SHIGaoyang,LUHui,WANGYing

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing210029,China)

Objective:To implement clinical analysis of reoperation in 94 cases of patients with thyroid carcinoma in our hospital, and to provide a theoretical basis for the choice of mode and timing of reoperation.MethodsThis study included 94 cases of reoperated patients with thyroid carcinoma in our hospital from June 2013 -June 2015, the medical records of 94 cases were retrospectively analyzed, and paraffin section diagnosis was taken again, the first operation mode, time of first operation to reoperation, reoperation causes and reoperation mode were recorded, through 2 years of follow up, prognosis after reoperation was observed.ResultsThere were 12 cases of reoperation at recent period (2～30d) of the first operation , the proportion was 12.77%, mid term (31d～1y) had 40 cases, the proportion was 42.55%, later period (>1y) had 42 cases, the proportion was 44.68%; There were 78 cases showed causes of reoperation were recurrence and lymph node metastasis, the proportion was 82.98%, residual tumor after first operation had 16 cases, the proportion was 17.02%; The second pathological diagnosis showed thyroid papillary carcinoma of 80 cases, the ratio was 85.11%, 8 cases of medullary carcinoma, the ratio was 8.51%, 6 cases of follicular carcinoma, the proportion was 6.38%; Reoperation mode were 37 cases of total thyroidectomy, 33 cases of unilateral lobe and isthmus resection, 16 cases of unilateral lobe, isthmus, and contralateral subtotal resection, 4 cases of simple selective lymph node dissection, 4 cases of radical thyroidectomy and total laryngectomy; Two years of follow-up after operation, 2 cases of death due to multiple lung metastasis, 1 case of partial recurrence death due to suffocation, the rest were tumor-free survival.ConclusionPartial recurrence, lymph node metastasis, residual tumor after surgery are major causes of reoperations in patients with thyroid carcinoma, pathological diagnosis are mainly thyroid papillary carcinoma, surgery mode of reoperation shall be based on color ultrasound, CT, FNAC examination.

Thyroid carcinoma; Reoperation; Clinical analysis

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.040

1006-6233(2017)10-1718-04

江蘇省衛(wèi)生廳資助基金項目，(編號：20136285)