譚曉曄，張志軒

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

不同手術(shù)方式治療喉癌的遠(yuǎn)期療效及其手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白的水平

譚曉曄，張志軒

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

目的探討不同手術(shù)方式治療喉癌的遠(yuǎn)期療效及其手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白的表達(dá)水平。方法選取2007年12月-2011年12月在該院接受治療的74例喉癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各37例，對(duì)照組給予全喉切除術(shù)治療，觀察組給予喉部分切除術(shù)治療，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后血液炎癥指標(biāo)、手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白水平、喉功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率及生活質(zhì)量。結(jié)果術(shù)后7 d，對(duì)照組患者IL-6和CRP水平均高于觀察組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3和5年存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率為21.62%，高于對(duì)照組5.41%（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性率為51.35%，高于對(duì)照組27.03%（P＜0.05）；復(fù)發(fā)患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性率高于未復(fù)發(fā)患者（P＜0.05）；c-myc蛋白陽性率在復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者間以及觀察組和對(duì)照組間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后喉功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者娛樂、交流、吞咽、咀嚼及生活質(zhì)量總得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論與全喉切除術(shù)比較，喉部分切除術(shù)復(fù)發(fā)率較高，但對(duì)喉功能影響較小，且患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性檢測(cè)對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)具有重要意義。

全喉切除術(shù)；喉部分切除術(shù)；喉癌；遠(yuǎn)期療效；手術(shù)切緣組織；p53；c-myc

喉不僅與人體正常咀嚼、吞咽功能相關(guān)，同時(shí)也是重要發(fā)聲器官。與常見惡性腫瘤相比，喉癌發(fā)生率較低，但患者若不能得到及時(shí)有效治療，將可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時(shí)對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。隨著人們生活水平不斷提高，環(huán)境污染逐漸加重，喉癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)。全喉切除術(shù)自1873年實(shí)施以來，一直為喉癌治療的有效方式，多年來早已在臨床上被廣泛應(yīng)用[2]。近年來隨著醫(yī)療科技不斷進(jìn)步，及對(duì)咽喉部生理解剖特征、胚胎發(fā)育過程和病理生理學(xué)特點(diǎn)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，喉部分切除術(shù)逐漸受到學(xué)者和臨床醫(yī)師的認(rèn)可和重視[3]。喉部分切除術(shù)和全喉切除術(shù)作為喉癌臨床治療的兩種常用手術(shù)方式，其臨床療效均已得到肯定，患者均可獲得較高中遠(yuǎn)期存活率，且不易復(fù)發(fā)[4]。但全喉切除術(shù)將影響患者正常喉功能，尤其將對(duì)其發(fā)聲功能產(chǎn)生嚴(yán)重破壞，患者術(shù)后交際存在嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量降低；喉部分切除術(shù)對(duì)喉功能影響相對(duì)較小，可以一定程度保留其發(fā)聲功能，利于喉功能術(shù)后恢復(fù)[5]。p53基因在所有人類腫瘤中幾乎均具有突變情況，喉癌中p53突變率高達(dá)60%，與喉癌發(fā)生密切相關(guān)，研究認(rèn)為可通過檢測(cè)喉癌常規(guī)術(shù)后切緣組織p53蛋白，對(duì)腫瘤局部復(fù)發(fā)進(jìn)行有效判定[6]。c-myc蛋白在癌前病變和惡性腫瘤中表達(dá)量普遍高于正常組織，且癌旁組織中同樣具有較高水平表達(dá)[7]。本研究主要通過探討兩種手術(shù)方式治療喉癌的遠(yuǎn)期療效及其手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白的水平，為喉癌臨床治療方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月-2011年12月在本院接受治療的74例喉癌患者作為本研究對(duì)象。根據(jù)患者意愿將其分為對(duì)照組和觀察組。其中，對(duì)照組37例，行全喉切除術(shù)治療；觀察組37例，行喉部分切除術(shù)治療。對(duì)照組：男性25例，女性12例；年齡43～68歲，平均（54.03±3.87）歲；病程為 1～4年，平均（2.52±0.48）年；根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（international union against cancer，UICC）分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅱ期 24 例，Ⅲ期13例。觀察組：男性27例，女性10例；年齡45～70歲，平均（54.91±3.73）歲；病程 1～4年，平均（2.64±0.50）年；UICC 分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅱ期 22 例，Ⅲ期15 例。兩組患者性別（χ2=0.259，P=0.611）、年齡（t=0.996，P=0.323）、病程（t=1.053，P=0.296）、分期（χ2=0.230，P=0.632）等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究方案均有詳細(xì)認(rèn)知，且自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、體征和病理檢查證實(shí)為初診喉癌的患者；②術(shù)前病理確診為鱗狀細(xì)胞癌的患者；③術(shù)前未接受過任何化學(xué)治療或放射治療的患者；④腫瘤分期為Ⅱ期或Ⅲ期的患者；⑤思維清晰，自愿配合完成治療和隨訪的患者；⑥完成5年隨訪的患者，隨訪期間死亡的患者以死亡前最后一次隨訪時(shí)間作為截止時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉部腫瘤為轉(zhuǎn)移病灶的患者；②已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；③伴有嚴(yán)重精神疾病，思維不清晰，難以配合完成本研究的患者；④合并有心、肝或腎等人體重要臟器嚴(yán)重功能障礙的患者；⑤伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者；⑥研究期間失訪后因其他原因造成死亡的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者行全喉切除術(shù) 所有患者在接受手術(shù)治療之前均給予病理活檢、頸部增強(qiáng)MRI（或CT）及電子喉鏡等檢查，詳細(xì)掌握腫瘤大小及部位等，明確手術(shù)方案。對(duì)患者行全身麻醉[術(shù)前給予1.0 μg/kg右旋美托咪定泵入10 min；氣管切開前進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉：1%丁卡因2 ml；氣管切開插管：1%利多卡因局部麻醉，同時(shí)以及0.2 μg/（kg·h）右旋美托咪定維持]，切開氣管，與第1、2氣管環(huán)間或平環(huán)甲膜做切口，在患者頸闊肌深面行皮瓣游離，將帶狀肌切開，使頸段氣管、喉頭和舌骨暴露，同時(shí)將甲狀腺峽部切斷。并切斷舌骨下帶狀肌，將甲狀軟骨后緣暴露后行咽縮肌和甲狀軟骨上角切斷，分離梨狀窩。最后將氣管橫斷同時(shí)切通咽腔，將喉體完全取下。喉全切后行鼻胃管插管，并將咽腔縫合。術(shù)后給予患者常規(guī)護(hù)理和觀察，并行抗感染處理。

1.3.2 觀察組患者行部分喉切除術(shù) 根據(jù)患者具體情況，合理選擇手術(shù)方案，主要包括聲門下切除術(shù)、水平部分喉切除術(shù)和垂直部分喉切除術(shù)。具體操作如下：①聲門下切除術(shù)：聲門下主要指環(huán)狀軟骨下緣與聲帶游離緣以下5 mm之間的區(qū)域，該手術(shù)方案切除范圍限于聲門下T1、T2病變，完全切除后對(duì)位吻合氣管及聲門區(qū)斷緣，若無法保證術(shù)中切緣是否干凈，則通過快速冷凍切片病理檢查對(duì)安全邊界進(jìn)行確定；②水平部分喉切除術(shù)：該手術(shù)方案主要適用于早期會(huì)厭癌，或累及杓會(huì)厭皺襞和室?guī)У幕颊?，切除范圍包括喉室、室?guī)?、雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞、部分舌根、會(huì)厭、會(huì)厭咽皺襞、會(huì)厭前間隙及會(huì)厭谷；③垂直部分喉切除術(shù)：該手術(shù)方案主要適用于聲門癌累及一側(cè)聲帶，患者聲帶活動(dòng)稍微受限或正常，侵犯同側(cè)室?guī)Щ蚯址嘎曢T＜5 mm，切除部分環(huán)狀軟骨弓，利用胸骨舌骨肌、頸前肌皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù)。術(shù)后采用對(duì)照組相同方法對(duì)患者進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后血液炎癥指標(biāo) 分別檢測(cè)兩組患者術(shù)后1和7 d時(shí)血液炎癥指標(biāo)，包括：C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sed imentation rate，ESR）、 腫 瘤 壞 死 因 子 α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和血清白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）。采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，室溫靜置20 min，通過3 000 r/min進(jìn)行15 min離心，收集上清液（血清），置于-20℃冷凍保存待檢。其中TNF-α和IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，所需試劑盒（購(gòu)自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司）。所有操作均嚴(yán)格按照試驗(yàn)說明書進(jìn)行。CRP采用Immage 800型蛋白分析儀（美國(guó)Beckman-coulter公司）及配套試劑盒，通過免疫速率散射比濁法進(jìn)行測(cè)定（正常參考值＜0.08 mg/ml）。ESR采用自動(dòng)血沉分析儀（意大利Vital Monitor-100型）進(jìn)行測(cè)定（正常參考值：男性 0～15 mm/h，女性 0～20 mm/h）。

1.4.2 手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白表達(dá)水平檢測(cè) 將所有患者喉癌切除組織制作切緣標(biāo)本，于腫瘤切除組織周圍0.5 mm處，切取4個(gè)不同部位（切緣前、后、左、右）組織制作標(biāo)本，并詳細(xì)記錄對(duì)應(yīng)患者信息。所有標(biāo)本均采用中性甲醛（4%）固定，通過石蠟進(jìn)行包埋，行常規(guī)4μm厚度連續(xù)切片，采用免疫組織化學(xué)SP法檢測(cè)（p53和c-myc抗體濃度均為1∶100），具體操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。陽性對(duì)照為已知陽性切片，陰性對(duì)照組采用磷酸鹽緩沖液替換一抗。所需試劑盒均購(gòu)自上海研卉生物科技有限公司。結(jié)果判定：免疫組織化學(xué)染色呈棕黃色或棕褐色表示為陽性，其中p53位于細(xì)胞核，c-myc位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，通過雙盲法進(jìn)行染色結(jié)果觀察，由2位資深病理醫(yī)師通過光學(xué)顯微鏡隨機(jī)觀察5個(gè)視野，統(tǒng)計(jì)各視野中100個(gè)細(xì)胞內(nèi)包含的染色陽性細(xì)胞個(gè)數(shù)，以5個(gè)視野平均值表示染色陽性細(xì)胞百分比。無著色或陽性細(xì)胞數(shù)低于10%定義為陰性（-），陽性細(xì)胞數(shù)＜10%定義為陽性（+）。

1.4.3 喉功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥 患者喉功能恢復(fù)情況通過吞咽功能、呼吸功能和拔管率進(jìn)行反映。詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間，并計(jì)算拔管率。胃管拔管判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：嘗試給予患者黏稠食物經(jīng)口進(jìn)食，若患者能夠正常吞咽且未出現(xiàn)嗆咳，即能夠拔管。并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（主要包括切口感染、喉梗阻等）發(fā)生情況。在患者拔管后半年時(shí)，對(duì)其吞咽功能和呼吸功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中吞咽功能以硬食吞咽是否不暢反映；呼吸功能以是否存在咳痰情況進(jìn)行反映[9]。

1.4.4 復(fù)發(fā)率、生存率及生活質(zhì)量 對(duì)所有患者進(jìn)行為期5年隨訪，隨訪期間死亡的患者以死亡前最后一次隨訪時(shí)間作為截止時(shí)間，充分掌握患者健康情況，并給予正對(duì)性心理干預(yù)及健康指導(dǎo)。同時(shí)詳細(xì)記錄患者3和5年存活率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。最后一次隨訪結(jié)束后采用UW-QOL自評(píng)量表[10]對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。有患者根據(jù)自身真實(shí)情況獨(dú)立完成評(píng)價(jià)，該量表主要包括9個(gè)維度（外貌、工作、娛樂、交流、吞咽、咀嚼、疼痛、肩部功能和活動(dòng)能力），各維度滿分為100分，患者評(píng)分越低代表其對(duì)應(yīng)維度的生活質(zhì)量越低，各維度分?jǐn)?shù)之和表示患者生活質(zhì)量總評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血液炎癥指標(biāo)

采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①血液炎癥指標(biāo)（TNF-α、IL-6、CRP 和 ESR）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.341、6.926、37.413 和 16.582，P=0.001、0.0002、0.000和0.000）；②血液炎癥指標(biāo)（TNF-α和ESR）組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.481和0.050，P=0.699 和 0.985）；血液炎癥指標(biāo)（IL-6、CRP）組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.472和14.348，P=0.008和0.000）；③兩組的血液炎癥指標(biāo)（TNF-α、IL-6、CRP和ESR）的變化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.852、7.516、83.300 和 31.462，P=0.000、0.001、0.000和0.000），表明兩組血液炎癥指標(biāo)IL-6和CRP變化有差異。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后存活和復(fù)發(fā)情況

觀察組患者3年存活率為89.19%（33/37），5年存活率為62.16%（23/37），對(duì)照組患者3年存活率為81.08%（30/37），5 年存活率為 67.57%（25/37），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.961和0.237，P=0.327和0.626）。觀察組患者隨訪期間有8例21.62%（8/37）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組5.41%（2/37）（χ2=4.163，P=0.041）。

2.3 手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白表達(dá)情況

觀察組患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性率為51.35%（19/37），高于對(duì)照組 27.03%（10/37）（χ2=4.593，P=0.032）。觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)切緣組織中c-myc蛋白陽性率分別為86.49%和78.38%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.840，P=0.359）。復(fù)發(fā)患者及未復(fù)發(fā)患者手術(shù)切緣組織中p53和c-myc蛋白表達(dá)比較，復(fù)發(fā)患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性率為70.00%，高于未復(fù)發(fā)患者的34.38%（χ2=4.606，P=0.032）。c-myc蛋白陽性率在復(fù)發(fā)（8/10，80.00%）和未復(fù)發(fā)患者（53/64，82.81%）中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.828）。

2.4 兩組患者術(shù)后喉功能恢復(fù)情況

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.41%（2/37）和（4/37）10.81%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.726，P=0.394）。觀察組患者術(shù)后拔管率為91.89%（34/37），高于對(duì)照組 70.27%（26/37）（χ2=5.638，P=0.018）。觀察組有1例（2.70%）患者存在硬食吞咽不暢，8例（21.62%）出現(xiàn)咳痰癥狀，低于對(duì)照組18.92%（7/37）和 56.76%（21/37）（χ2=5.046 和 9.583，P=0.025 和0.002）。

2.5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況

本研究5年隨訪結(jié)束后，觀察組的存活患者有23例，對(duì)照組的患者存活有25例，對(duì)比分析兩組患者生活質(zhì)量。觀察組患者娛樂、交流、吞咽、咀嚼評(píng)分及生活質(zhì)量總得分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均高于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后血液炎癥指標(biāo)比較 （n=37，±s）

表1 兩組患者術(shù)后血液炎癥指標(biāo)比較 （n=37，±s）

組別 TNF-α/（ng/L）IL-6/（ng/L）CRP/（mg/L）ESR/（mm/h）術(shù)后第1天觀察組 43.49±11.28 11.38±3.51 28.36±8.86 30.57±9.40對(duì)照組 40.67±10.13 10.56±3.21 30.07±9.12 32.08±9.62術(shù)后第7天觀察組 31.21±9.52 8.13±2.61 9.98±3.15 18.29±6.03對(duì)照組 30.43±9.35 9.87±2.86 13.18±4.06 19.01±6.07

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 外貌 工作 娛樂 交流 吞咽觀察組 23 80.13±6.23 54.41±10.56 75.30±7.58 73.58±7.16 80.32±6.04對(duì)照組 25 77.83±7.02 52.96±11.98 69.62±8.27 65.57±8.50 72.39±7.12 t值 1.196 0.443 2.474 3.515 4.143 P值 0.238 0.660 0.017 0.001 0.000組別 例數(shù) 咀嚼 疼痛 肩部功能 活動(dòng) 總分觀察組 23 84.34±5.01 82.07±5.91 74.21±7.43 82.53±5.68 692.57±106.42對(duì)照組 25 73.58±7.29 80.46±5.39 72.63±7.66 80.61±5.82 631.36±98.93 t值 5.908 0.987 0.724 1.155 2.065 P值 0.000 0.329 0.473 0.254 0.045

3 討論

喉癌在惡性腫瘤中發(fā)病率較低，但由于喉部與咀嚼、吞咽及發(fā)聲功能密切相關(guān)，因此喉癌將嚴(yán)重影響患者術(shù)后交際能力，同時(shí)還將對(duì)患者正常飲食形成一定干擾，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給不足，使病情進(jìn)一步惡化[11]。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙及酒精攝取是喉癌發(fā)病最主要風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡＞55歲和男性是喉癌發(fā)病主要人群，吸煙患者喉癌死亡率較非吸煙患者高20倍左右，主要原因?yàn)橄銦熀途凭L(zhǎng)期刺激機(jī)體呼吸、消化道及肺部上皮組織，導(dǎo)致上皮組織異常增生，使得其惡性轉(zhuǎn)化機(jī)會(huì)增加[12]。喉癌臨床具體治療方案選擇主要取決于腫瘤期數(shù)、類型及位置，目前臨床喉癌治療主要方法較多，包括手術(shù)、內(nèi)分泌治療、免疫治療、化療及放療等，以上各治療方案可以單獨(dú)使用也可以聯(lián)合使用，但目前喉癌治療仍然廣泛采用手術(shù)治療。喉癌手術(shù)治療主要原則為腫瘤組織徹底切除和盡可能保存患者喉功能，若患者腫瘤徹底切除后喉功能未能較好保存或腫瘤切除不徹底，則都無法到達(dá)最優(yōu)治療效果[13]。

全喉切除術(shù)是一種臨床喉癌手術(shù)治療傳統(tǒng)方案，能夠?qū)⒛[瘤切除的較為徹底，但因手術(shù)切除范圍過大，對(duì)患者術(shù)后喉功能影響較大，因此臨床喉癌患者全喉切除術(shù)治療后普遍存在發(fā)音、咀嚼和吞咽障礙，將對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。喉部分切除術(shù)是一種基于人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)的喉癌手術(shù)治療方案，能夠在腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上盡量保留患者喉功能，隨著現(xiàn)代組織胚胎學(xué)研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)喉部?jī)蓚?cè)是相對(duì)獨(dú)立發(fā)育的，且聲門各部位起源原基不同，聲門不同部位淋巴引流存在彼此獨(dú)立情況，因此可進(jìn)行喉部分切除術(shù)對(duì)喉癌患者進(jìn)行治療[14]。喉部分切除術(shù)關(guān)鍵目標(biāo)為提高患者術(shù)后存活率和控制患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，根據(jù)具體切除部位差異，可將喉部分切除術(shù)分為聲門下切除術(shù)、垂直切除術(shù)和水平切除術(shù)3種，喉部分切除術(shù)臨床應(yīng)用具有比較嚴(yán)格的適應(yīng)證，通常情況下，喉原位癌或較輕的浸潤(rùn)性病變喉癌患者才適合進(jìn)行后部分切除術(shù)進(jìn)行治療[15]。黃岸坤等[16]學(xué)者認(rèn)為若想通過采用喉部分切除術(shù)治療喉癌患者并取得預(yù)期療效，不僅需要術(shù)前對(duì)患者腫瘤侵犯范圍進(jìn)行準(zhǔn)確判斷并明確各種手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)還應(yīng)該重視對(duì)患者進(jìn)行局部控制。喉部分切除術(shù)還需將環(huán)杓關(guān)節(jié)保護(hù)好，并留足安全緣方能有效發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)發(fā)音、咀嚼及吞咽功能。

本研究通過分別采用全喉切除術(shù)及喉部分切除術(shù)治療喉癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在手術(shù)重大應(yīng)激下，兩組患者術(shù)后血液炎癥指標(biāo)（TNF-α、IL-6、CRP和ESR）均升高，術(shù)后1 d兩組患者血液炎癥指標(biāo)無差異，但術(shù)后7 d，觀察組患者IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組，提示與喉部分切除術(shù)比較，全喉切除術(shù)將給患者帶來更大創(chuàng)傷，應(yīng)激程度更為嚴(yán)重，術(shù)后炎癥改善效果較差。兩組患者術(shù)后3和5年存活率比較無差異，提示喉部分切除術(shù)臨床療效與全喉切除術(shù)相當(dāng)，該結(jié)果與樂飛等[17]研究報(bào)道一致。此外，喉部分切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于全喉切除術(shù)，分析原因可能與術(shù)前未能完全準(zhǔn)確掌握腫瘤侵犯范圍，導(dǎo)致喉部分切除術(shù)未能對(duì)腫瘤進(jìn)行全面切除有關(guān)，而全喉切除術(shù)切除范圍較大，能夠有效保證將患者腫瘤完全切除。本研究結(jié)果還證實(shí)，喉部分切除術(shù)患者術(shù)后拔管率高于全喉切除術(shù)，且患者術(shù)后喉功能恢復(fù)效果優(yōu)于全喉切除術(shù)，本結(jié)果與張敏等[9]學(xué)者報(bào)道結(jié)果保持一致，同時(shí)證實(shí)喉癌患者通過喉部分切除術(shù)治療能夠使喉功能得到更好的保護(hù)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，喉部分切除術(shù)患者術(shù)后娛樂、交流、吞咽及咀嚼功能恢復(fù)效果優(yōu)于全喉切除術(shù)，為喉癌患者術(shù)后獲得更高生活質(zhì)量奠定一定生理基礎(chǔ)。

野生型p53是一種最為常見的抑癌基因，在基因組穩(wěn)定性的維護(hù)過程中發(fā)揮重要作用，能夠通過多種途徑起到抑癌效果，其表達(dá)產(chǎn)物無法通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)，但突變型p53蛋白將嚴(yán)重影響人類基因組穩(wěn)定性，不僅加快細(xì)胞生長(zhǎng)還將促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變[18]。幾乎在所有人類已知腫瘤中均存在P53基因突變，喉癌患者中P53基因突變率高達(dá)60%左右，與喉癌的發(fā)生有密切相關(guān)性，且與喉癌惡性程度同樣具有相關(guān)性，突變型p53蛋白具有更長(zhǎng)的半衰期，能夠通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)[19]。研究認(rèn)為，喉癌患者手術(shù)治療后行常規(guī)手術(shù)切緣組織p53蛋白檢測(cè)，在腫瘤患者預(yù)后及腫瘤局部復(fù)發(fā)判定中具有重要意義[20]。c-myc蛋白在胚胎和成人正常組織中普遍存在，同時(shí)多種類型腫瘤組織中亦存在c-myc蛋白，其在細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中可發(fā)揮一定作用，c-myc蛋白水平在癌前病變和惡心腫瘤組織中高于正常組織，且癌旁組織中也具有較高水平表達(dá)[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行喉部分切除術(shù)的喉癌患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性率高于全喉切除術(shù)患者，對(duì)比分析喉部分切除術(shù)較全喉切除術(shù)具有更高的復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步分析復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性率發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者高于未復(fù)發(fā)患者。而c-myc蛋白陽性率在觀察組和對(duì)照組，以及復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者間無差異。提示可通過檢測(cè)喉癌患者手術(shù)切緣組織中p53蛋白陽性情況對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行一定判斷，對(duì)p53陽性患者，可縮短隨訪時(shí)間間隔，并密切觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否復(fù)發(fā)，并再次給予手術(shù)切除治療。

綜上所述，喉癌患者通過喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)治療，均能夠取得較為理想療效，患者術(shù)后存活率均較高。喉部分切除術(shù)能夠更好的保存患者喉功能，利于患者術(shù)后發(fā)音、咀嚼及吞咽功能恢復(fù)，且患者術(shù)后生活治療更高，但喉部分切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，若能更為有效地對(duì)腫瘤侵犯范圍進(jìn)行準(zhǔn)確掌握，以有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)喉癌患者應(yīng)首選喉部分切除術(shù)進(jìn)行治療。本研究同樣存在樣本量較少，未充分考慮其他喉癌重要指標(biāo)對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的影響等問題，有待進(jìn)一步研究。

[1]WANG S,WU J,SONG Y,et al.Expression of endothelin-1 in laryngocarcinoma tissues and its clinical significance[J].Oncol Lett,2016,11(5):3366-3368.

[2]HUTCHESON K A,ALVAREZ C P,BARRINGER D A,et al.Outcomes ofelective totallaryngectomy forlaryngopharyngeal dysfunction in disease-free head and neck cancer survivors[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(4):585-590.

[3]黃靜江.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)治療老年喉癌的臨床觀察[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,42(2):185-186.

[4]鄧力山.喉癌患者行喉部分切除術(shù)與全喉切除術(shù)的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(5):76-77.

[5]劉紅兵,劉月輝,羅英,等.喉癌的手術(shù)方式選擇及遠(yuǎn)期療效的分析[J].中國(guó)癌癥雜志,2015,25(2):145-149.

[6]LI L,XU Y,WANG B.Liriodenine induces the apoptosis of human laryngocarcinoma cells via the upregulation of p53 expression[J].Oncol Lett,2015,9(3):1121-1127.

[7]石棟梁,杜濤,習(xí)國(guó)平,等.應(yīng)用免疫組織化學(xué)檢測(cè)EphA2及其調(diào)節(jié)基因HoxA1、C-myc在喉癌組織中的表達(dá)及相互關(guān)系[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(9):1018-1021.

[8]FASSNACHT M,ALLOLIO B.Reply to Limited prognostic value of the 2004 international union against cancer staging classification for adrenocortical carcinoma[J].Cancer,2009,115(24):243-250.

[9]畢競(jìng)韜,劉業(yè)海,朱偉,等.安徽省喉全切除術(shù)后生活質(zhì)量及喉功能康復(fù)現(xiàn)狀評(píng)估[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18(2):57-59.

[10]戴麗.口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況調(diào)查分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(6):920-923.

[11]JIANG L,LIAN M,WANG H,et al.Inhibitory effects of 5-aza-2’-deoxycytidine and trichostatin a in combination with p53-expressing adenovirus on human laryngocarcinoma cells[J].Chin J Cancer Res,2012,24(3):232-237.

[12]ZEITELS S M,BURNS J A,WAIN J C,et al.Function preservation surgery in patients with chondrosarcoma of the cricoid cartilage[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2011,120(9):603-607.

[13]楊亞藝,戚意冰,魏曉平,等.不同手術(shù)方案對(duì)喉癌和下咽癌患者保留喉功能的療效[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2015,22(6):693-695.

[14]趙旭東,季文樾.擴(kuò)大聲門上水平喉部分切除術(shù)在中晚期喉癌及會(huì)厭谷癌中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(7):593-596.

[15]SUN D I,KIM B S,JUNG S L,et al.The CT evaluation of neoarytenoid softtissue after an arytenoidectomy during a supracricoid partial laryngectomy[J].Korean J Radiol,2009,10(1):8-11.

[16]黃岸坤,黃少波,廖艷萍.喉部分切除術(shù)治療喉癌的療效及影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(12):1965-1967.

[17]樂飛,羅文政,唐億華,等.喉癌患者不同手術(shù)方式臨床療效及預(yù)后影響因素的探究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(15):31-33.

[18]劉學(xué)軍,陳波蓓,凡啟軍,等.凋亡抑制基因Livin在喉癌組織中的表達(dá)及其與p53、Bcl-2表達(dá)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,21(10):511-514.

[19]孫玉滿,吳蒙,劉宏俠,等.喉癌切緣組織中p53 p21及PCNA表達(dá)及其與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].中國(guó)腫瘤臨床,2014,41(16):1036-1040.

[20]劉宏俠,梁振,孫玉滿,等.早期喉癌手術(shù)切緣組織p53和c-myc表達(dá)與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].診斷病理學(xué)雜志,2014,21(1):23-24.

[21]SARVESWARAN S,CHAKRABORTY D,CHITALE D,et al.Inhibition of 5-Lipoxygenase selectively triggers disruption of c-Myc signaling in prostate cancer cells[J].J Biol Chem,2015,290(8):4994-5006.

Effect of long-term evaluation of different operation methods on laryngeal cancer and expression of p53 and c-myc in surgical margins

Xiao-ye Tan,Zhi-xuan Zhang
(Changzhou First People's Hospital,Changzhou,Jiangsu 213003,China)

ObjectiveTo explore the effect of long-term evaluation of different operation methods on laryngeal cancer and the expression of protein p53 and c-myc in surgical margins.MethodsA total of 74 cases of laryngeal cancer were treated in our hospital from December 2007 to December 2011,and divided into observation group and control group (37 cases in each group).The control group underwent total laryngectomy while the observation group was treated with partial laryngotomy.The postoperative inflammation indexesofblood,the levelsofp53 of o-myc rm evaluation of d,recovery oflaryngealfunction,complication rate,recurrence rate,survival rate and quality of life were compared between the groups.ResultsLevels of IL-6 and CRP in the control group were higher than those in the observation group on the seventh day after surgery(P＜0.05).There were no significant differences in 3-year survival rate and 5-year survival rate after surgery in the groups (P＞0.05).The recurrence rate of the observation group was 21.62%,higher than that in the control group (5.41%)(P＜0.05).The positive rate of p53 in surgical margins of the observation group was 51.35%,higher than that in the control group (27.03%)(P＜0.05).There were no significant differences in the positive rate of c-myc in surgical margins between the observation group and thecontrol group,and between recurrence and recurrence-free patients (P＞0.05).The complication rate between the groups had no significant difference(P＞0.05).The recovery of laryngeal function in the observation group was better than that in the control group (P＜0.05).The scores of entertainment,communication,swallowing,chewing and total score of life quality in the observation group were higher than those in the control group(P＜0.05).ConclusionsThe recurrence rate ofpartiallaryngotomy ishigherthan thatofthe total laryngectomy;but the partial laryngotomy has little effect on the function of larynx and higher quality of life.Detection of positive p53 in surgical margins has a great significance in predicting recurrence.

total laryngectomy;partial laryngotomy;laryngeal cancer;long-term effect;surgical margins;p53;c-myc

R739.65

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.016

1005-8982（2017）24-0075-06

2017-02-20

（唐勇 編輯）