楊頗，宋開芳，秦杰，周家順，何宣林

（貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

肱骨外上髁骨移植修復(fù)難復(fù)性橈骨頭粉碎性骨折的臨床效果觀察

楊頗，宋開芳，秦杰，周家順，何宣林

（貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

目的探討切取肱骨外上髁骨移植修復(fù)難復(fù)性橈骨頭粉碎性骨折的臨床效果。方法選取2011年1月-2015年6月該院收治的橈骨頭粉碎性骨折患者11例，采用肱骨外上髁骨移植修復(fù)粉碎的橈骨頭。男性8例，女性3例；年齡23～65歲，平均（38.3±12.2）歲；左側(cè)4例，右側(cè)7例；致傷原因：摔傷8例，交通事故傷3例；MasonⅢ型骨折9例，MasonⅣ型骨折2例；合并有頸部骨折3例，均為閉合性骨折；采用空心herbert螺釘固定9例，采用鋼板固定2例。傷后至手術(shù)時(shí)間5～10 d。結(jié)果術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。11例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月。復(fù)查X射線提示骨折均愈合，愈合時(shí)間12～20周；內(nèi)固定物無松動，移植骨塊無吸收，橈骨頭無缺血性壞死發(fā)生，外形滿意。末次隨訪時(shí)根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：獲優(yōu)8例，良2例，可1例，優(yōu)良率90.9%。結(jié)論對于無法復(fù)位固定的橈骨頭粉碎性骨折，可切取肱骨外上髁骨移植修復(fù)粉碎的橈骨頭，患者早期即能進(jìn)行功能鍛煉，中短期療效滿意，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

橈骨頭骨折；骨移植；內(nèi)固定

橈骨頭骨折是肘關(guān)節(jié)部位最常發(fā)生的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要盡量修復(fù)[1-3]。以往對粉碎無法復(fù)位固定的骨折，患者如無意愿作假體置換，遂予作橈骨頭切除術(shù)。由于橈骨頭切除后的中遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者可以出現(xiàn)上尺橈融合影響旋轉(zhuǎn)功能、尺腕撞擊綜合征、肱尺關(guān)節(jié)炎及肘外翻等并發(fā)癥，故目前提倡盡量修復(fù)橈骨頭而不作切除，不能修復(fù)者給予假體置換治療[4-5]。但臨床上有時(shí)會收治一些患者，橈骨頭骨折粉碎無法復(fù)位固定，患者拒絕作假體置換手術(shù)。如果作橈骨頭切除會對肘關(guān)節(jié)造成不良后果，讓治療陷入兩難的局面。選取2011年1月-2015年6月本院收治無法復(fù)位的粉碎性橈骨頭骨折患者11例，骨缺損均超過橈骨頭的25%，采用肱骨外上髁骨移植修復(fù)橈骨頭骨缺損，重建粉碎的橈骨頭，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①橈骨頭粉碎性骨折且術(shù)中不能作復(fù)位和有效固定者；②不接受作假體置換的患者；③患者同意作肱骨外上髁骨移植并簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)asonⅠ、Ⅱ型骨折和尚能復(fù)位固定的粉碎性骨折患者；②同意術(shù)中作橈骨頭假體置換的患者；③不同意該治療方式的患者。

1.2 術(shù)前評估

本治療方式為前瞻性研究，術(shù)前應(yīng)充分了解患者外傷史和肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。作詳細(xì)的體格檢查，了解局部皮膚軟組織情況。作X線及三維CT了解橈骨頭骨折嚴(yán)重程度并作出預(yù)判。充分了解患者的入院述求和依從性。

1.3 一般資料

本組共11例，均為難復(fù)性橈骨頭粉碎性骨折。由于經(jīng)濟(jì)條件、思維理念等原因不同意作橈骨頭假體置換術(shù)，同意作骨移植重建骨缺損并簽訂知情同意書。男性8例，女性3例；年齡23～65歲，平均（38.3±12.2）歲；左側(cè)4例，右側(cè)7例；致傷原因：摔傷8例，交通事故傷3例；MasonⅢ型骨折9例，MasonⅣ型骨折2例；均為閉合性骨折。合并有頸部骨折3例；合并外側(cè)副韌帶損傷4例。采用空心herbert鑼釘固定9例，采用鋼板固定2例。2例MasonⅣ型橈骨頭骨折早期先予手法復(fù)位脫位的肘關(guān)節(jié)。所有病例術(shù)前臨時(shí)石膏固定消腫止痛。11例患者的統(tǒng)計(jì)資料見附表。

附表 患者的一般資料 例

1.4 手術(shù)方法

均為擇期手術(shù)，傷后至手術(shù)間隔時(shí)間5～10 d，平均6.5 d。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。肘關(guān)節(jié)屈曲旋前位放于胸前，取肘外側(cè)切口，采用Kocher入路，沿肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切開環(huán)狀韌帶和關(guān)節(jié)囊，充分顯露橈骨頭、橈骨頸和關(guān)節(jié)腔。將所有的碎骨塊取出，確認(rèn)無法復(fù)位和有效固定后。在肱骨外上髁將伸肌群起點(diǎn)作少許剝離，顯露向外側(cè)突起的有一定弧度的外上髁。根據(jù)橈骨頭缺損的多少，用骨刀在外上髁鑿取相應(yīng)大小的骨塊。用咬骨鉗慢慢仔細(xì)修整骨塊，修整的過程中需要不斷和橈骨頭進(jìn)行比對，以免修整過多造成外形不佳。骨塊修整完成后移植于橈骨頭缺損處。如果有較大的可用一枚鑼釘有效固定的橈骨頭碎骨塊可加以利用來減少缺損和骨移植量。根據(jù)情況可以選擇Herbert螺釘或者鋼板固定，采用螺釘固定者一般2、3枚即可獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，釘尾應(yīng)埋于軟骨下；采用鋼板固定者，術(shù)中要注意鋼板應(yīng)置于橈骨頭前外側(cè)的“安全區(qū)”，以免影響肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能[6-7]。本組采用空心Herbert螺釘固定9例，采用鋼板固定2例。3例合并橈骨頸骨折患者，1例順利采用3枚鑼釘固定，2例采用鋼板固定。橈骨頭修復(fù)完畢后，在肱骨外上髁鉆孔重建伸肌群起點(diǎn)；4例合并外側(cè)副韌帶損傷者，鉆孔縫合作韌帶止點(diǎn)重建；橈骨頭重建完成后，被動屈伸、旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，確定無明顯受限及機(jī)械阻擋，用可吸收線修補(bǔ)環(huán)狀韌帶，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后9例無肘關(guān)節(jié)脫位患者無需作特殊固定，2例合并肘關(guān)節(jié)后脫位者術(shù)后佩戴鉸鏈?zhǔn)街Ь咻o助鍛煉以對抗肘內(nèi)翻應(yīng)力，有利于外側(cè)副韌帶愈合。本組所有病例，術(shù)中采用肱骨外上髁骨移植均順利重建橈骨頭達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。

1.5 術(shù)后處理

抗生素術(shù)前術(shù)后各靜脈滴注1次即可，術(shù)后常規(guī)對癥止痛治療，患肢抬高有利于消腫。本組11例，術(shù)后引流管拔出、傷口穩(wěn)定后即可出院?；颊咝g(shù)后早期需每周復(fù)診隨訪并且需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)鍛煉。術(shù)后進(jìn)行有效的疼痛控制達(dá)到快速康復(fù)，減少手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥。加速術(shù)后康復(fù)，從而預(yù)防肘關(guān)節(jié)功能喪失[8]。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，肱骨外上髁無疼痛。復(fù)查X射線提示骨折均愈合，愈合時(shí)間12～20周；內(nèi)固定物無松動，移植骨塊無吸收，橈骨頭無缺血性壞死發(fā)生，外形滿意。11例患者均獲得隨訪，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（mayo elbow performance score，MEPS）系統(tǒng)評價(jià)患肘關(guān)節(jié)總體功能[1]：疼痛45分；運(yùn)動20分；穩(wěn)定性10分；日常生活功能25分。①優(yōu)：≥90分；②良：75～89分；③可：60～74分；差：＜60分。末次隨訪時(shí)根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：獲優(yōu)8例，良2例，可

附圖 男性，23歲，右側(cè)MasonⅣ型橈骨頭骨折

1例，優(yōu)良率90.9%。見附圖。

3 討論

橈骨頭的形狀并非圓形而是近似橢圓形，上關(guān)節(jié)凹與肱骨近端組成肱橈關(guān)節(jié)，環(huán)狀的關(guān)節(jié)面與尺骨橈切跡組成上尺橈關(guān)節(jié)。橈骨頭內(nèi)側(cè)部分與尺骨橈切跡相關(guān)節(jié)的位置覆蓋有軟骨，橈骨頭前外約120°范圍無軟骨覆蓋[7-9]。橈骨頭位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，在肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中占有非常重要的作用。橈骨頭粉碎性骨折需要切開修復(fù)作堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定或作假體置換，讓患者得到早期的功能鍛煉，對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，缺損如果大于橈骨頭的25%時(shí)會影響肘關(guān)節(jié)的未定，需要修復(fù)[4，10]。對可復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的橈骨頭骨折術(shù)后可獲得滿意療效，不能復(fù)位及固定的粉碎性橈骨頭骨折建議作橈骨頭假體置換術(shù)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11-13]。臨床中對少數(shù)橈骨頭粉碎性骨折的患者，骨折塊無法達(dá)到復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定?；颊卟唤邮茏骷袤w置換術(shù)，使治療方案陷入窘境。經(jīng)過改良設(shè)計(jì)，遂采用肱骨外上髁骨移植重建橈骨頭的方法挽救肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本組11例，骨缺損均大于橈骨頭的25%，患者由于經(jīng)濟(jì)條件、思維理念等原因不同意作橈骨頭假體置換術(shù)，均同意作骨移植修復(fù)橈骨頭骨缺損。肱骨外上髁是伸肌群的起點(diǎn)，為半弧形骨性結(jié)構(gòu)，切取后經(jīng)過仔細(xì)修整，可匹配的進(jìn)行移植重建缺損的橈骨頭。切取少量骨質(zhì)對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不會造成影響。本組11例，外上髁切取后，后期復(fù)查X線均表現(xiàn)為少量骨缺損，患者無疼痛等不適，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，手腕部伸肌群力量正常。橈骨頭外形滿意，接近正常橈骨頭外形。

綜上所述，對無法復(fù)位的粉碎性橈骨頭骨折，患者如不接受作假體置換治療，可取肱骨外上髁骨移植修復(fù)粉碎的橈骨頭，患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，中短期療效滿意，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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R683.41

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.026

1005-8982（2017）24-0121-04

2017-03-21

宋開芳，E-mail：1098870692＠qq.com

（唐勇 編輯）