王蓮 李萌萌 徐飛 閆薇 李薇

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡六例臨床病理分析

王蓮 李萌萌 徐飛 閆薇 李薇

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科

目的總結(jié)大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（BSLE）的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法回顧性分析2009年5月至2015年9月診治的6例BSLE患者臨床資料。結(jié)果男2例，女4例，平均發(fā)病年齡34歲。6例均表現(xiàn)為紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)張力性水皰、大皰，3例水皰、大皰排列呈環(huán)狀。6例患者SLE疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分均大于4。皮損組織病理示表皮下水皰或裂隙；直接免疫熒光均表現(xiàn)為基底膜帶線(xiàn)狀I(lǐng)gG、IgM、IgA沉積，其中基底膜帶線(xiàn)狀C3沉積4例，線(xiàn)狀C1q沉積2例。6例均予糖皮質(zhì)激素、羥氯喹治療；2例加用環(huán)磷酰胺。隨訪(fǎng)6例均發(fā)生程度不一的不良反應(yīng)。結(jié)論BSLE多見(jiàn)于中青年，皮損組織病理示表皮下水皰或裂隙，直接免疫熒光見(jiàn)基底膜帶線(xiàn)狀I(lǐng)gG、IgM、IgA或C3沉積。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；皮膚疾病，水皰大皰性；大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的一種亞型，臨床少見(jiàn)，易被漏診或誤診。現(xiàn)回顧性分析本科2009年5月至2015年9月收治的6例BSLE。

資料和方法

收集并整理本科門(mén)診及住院部2009年5月至2015年9月診治的BSLE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；組織病理切片保存完好；直接免疫熒光（DIF）檢查齊全；長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的病例的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療和隨訪(fǎng)情況等進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

一、一般資料

6例中女4例，男2例，年齡19～43歲；漢族5例，藏族1例（例1）；病程1～12個(gè)月（例1～6分別為1、1、10、3、12、4個(gè)月）。皮損首發(fā)于口腔3例（例1、3、4）、雙下肢1例（例2）、頸部及雙上肢2例（例5、6）；6例皮損均累及面、軀干、四肢，表現(xiàn)為紅斑、水皰、大皰，例2還伴有色素減退斑。1例（例1）于3年前、1例（例4）于9年前診斷為SLE。血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分率升高2例，白細(xì)胞下降3例，紅細(xì)胞下降2例，血紅蛋白下降4例；2例X線(xiàn)胸片檢查發(fā)現(xiàn)雙肺感染灶，另4例未見(jiàn)異常。其他伴隨癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1和圖1。

二、病理學(xué)檢查

1.組織病理學(xué)檢查：6例均取材于皮膚新發(fā)紅斑或水皰，表現(xiàn)為表皮下裂隙或水皰（表1），其中6例有中性粒細(xì)胞、2例嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，1例有纖維素樣滲出物沉積；真皮淺層小血管周?chē)行粤＜?xì)胞（5例）、淋巴細(xì)胞（4例）及嗜酸性粒細(xì)胞（1例）浸潤(rùn)（圖2）。

表1 6例大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的一般資料、伴隨癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療

圖1 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者臨床表現(xiàn) 1A：唇、舌部糜爛、水皰；1B、1C：軀干水皰、大皰、糜爛、痂及色素斑；1D～1F：環(huán)狀紅斑、水皰

2.直接免疫熒光（DIF）檢查：6例均取材于新發(fā)紅斑或水皰邊緣外觀正常皮膚，均表現(xiàn)為基底膜帶線(xiàn)狀I(lǐng)gG、IgM、IgA沉積，其中IgM、IgA強(qiáng)度較IgG弱。4例表現(xiàn)為基底膜帶線(xiàn)狀C3沉積，其中2例行C1q檢測(cè)，均表現(xiàn)為基底膜帶線(xiàn)狀C1q沉積（圖3）。

三、其他

例1在3年前于我院診斷為SLE，長(zhǎng)期服用潑尼松（出現(xiàn)水皰前用量為10 mg/d）及羥氯喹（出現(xiàn)水皰前用量為200 mg/d），水皰出現(xiàn)后于外院診斷為水痘，予抗病毒等治療。例4在9年前于我院診斷為SLE，長(zhǎng)期服用潑尼松（出現(xiàn)水皰前用量為5 mg/d）及羥氯喹（出現(xiàn)水皰前用量為200 mg/d），水皰出現(xiàn)后于外院診斷為大皰性類(lèi)天皰瘡，外用糖皮質(zhì)激素（激素）。例2外院診斷為大皰性類(lèi)天皰瘡，給予潑尼松（最大劑量為30 mg/d）治療10余天；2例（例3、5）外院診斷為天皰瘡，分別予潑尼松治療（具體用量、療程不詳，患者未規(guī)律用藥）。例6外院診斷為獲得性大皰性表皮松解癥，給予潑尼松（最大劑量為40 mg/d）間斷治療約5個(gè)月。6例患者在外院治療效果均欠佳，病情控制不滿(mǎn)意。6例患者均無(wú)類(lèi)似疾病家族史。

四、治療

6例患者均給予甲潑尼龍靜脈滴注（平均劑量80 mg/d），口服羥氯喹（平均劑量400 mg/d），并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。4例治療3～5 d后，無(wú)明顯新發(fā)皮損，口腔、皮膚原有皮損疼痛減輕，瘙癢逐漸緩解，甲潑尼龍逐漸減量，平均10 d后改為口服潑尼松（平均劑量50 mg/d）。2例患者（例1、3）24 h尿蛋白量增高（例3為首診、例1既往曾診斷為SLE），治療3～4 d后皮損控制欠佳，且出現(xiàn)頭痛、嗜睡、意識(shí)喪失及尿失禁，考慮并發(fā)狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡，加用環(huán)磷酰胺沖擊治療1次（平均劑量800 mg）后，均出現(xiàn)惡心、嘔吐，但頭痛好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)，原有水皰逐漸干涸結(jié)痂，瘙癢明顯緩解。

五、隨訪(fǎng)

4例患者治療1～2周后無(wú)新發(fā)皮損，原有皮損逐漸愈合，潑尼松規(guī)律減量；其中3例治療2～3年后皮損控制好，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，遂停藥，目前仍在隨訪(fǎng)中；1例治療6個(gè)月后予潑尼松10 mg/d維持治療；期間4例患者出現(xiàn)血脂升高，3例出現(xiàn)血壓升高。加用環(huán)磷酰胺的2例患者在潑尼松規(guī)律減量的同時(shí)，定期予環(huán)磷酰胺沖擊治療（例1沖擊治療10次，累計(jì)劑量9.4 g；例3治療4次，累計(jì)劑量3.2 g），皮損無(wú)復(fù)發(fā)，24 h尿蛋白量、抗核抗體滴度較前下降，補(bǔ)體較前升高，2例患者均出現(xiàn)血壓升高，其中1例患者出現(xiàn)血糖、血脂升高，1例女性患者出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。

討 論

BSLE是發(fā)生于SLE的獲得性表皮下大皰性疾病，由Pedro和Dahl［2］在1973年首次報(bào)道，臨床較為少見(jiàn)。目前認(rèn)為該病主要是自身抗體作用于真表皮交界某些結(jié)構(gòu)蛋白，阻礙真表皮間的粘附，導(dǎo)致表皮下水皰形成，以抗Ⅶ型膠原抗體為主，其他抗體包括層黏連蛋白5、層黏連蛋白6及BPAG1自身抗體等［3-4］。1983 年 Camisa 和 Sharma［5］首次提出BSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，1995年Yell等［1］進(jìn)行了修訂并沿用至今，包括以下內(nèi)容：符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；獲得性表皮下水皰性疾?。恢苯踊蜷g接免疫熒光示免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積于基底膜帶。本文6例患者均符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，結(jié)合組織病理和直接免疫熒光檢查，BSLE診斷明確。

圖2 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損組織病理 2A：表皮下水皰（HE×100）；2B：表皮下水皰內(nèi)大量中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞（HE×200）；2C：皰內(nèi)大量纖維素樣滲出物及中性粒細(xì)胞（HE×200）；2D：真皮淺層小血管周?chē)行粤＜?xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×400）

圖3 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損直接免疫熒光（×100） 3A～3D：分別示基底膜帶線(xiàn)狀I(lǐng)gG、IgA、C3、C1q沉積

本組患者發(fā)病年齡為青中年，2例男性患者年齡43和40歲，發(fā)病年齡晚于其余4例女性患者（19～37歲），其中1例男性患者腎損害嚴(yán)重，與Tan等［7］報(bào)道的SLE患者中男性平均發(fā)病年齡晚于女性，且腎損害較女性嚴(yán)重一致。以上現(xiàn)象具體原因不明，有學(xué)者提出可能與性激素水平、性染色體等相關(guān)［8］。本研究中4例患者為首診，另2例發(fā)生于SLE確診后數(shù)年，提示BSLE可發(fā)生在SLE病程中任何時(shí)期，也可作為SLE的首發(fā)表現(xiàn)［9-10］。根據(jù)2000年SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［11］，6例患者均達(dá)4分以上，處于活動(dòng)期，提示BSLE可能與SLE活動(dòng)性相關(guān)［12］。2例C1q基底膜帶線(xiàn)狀沉積的患者SLEDAI達(dá)27和24，為重度，出現(xiàn)蛋白尿。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，確診為狼瘡腎炎的SLE患者腎組織及皮膚DIF常出現(xiàn)C1q沉積，對(duì)于尚未診斷為狼瘡腎炎的患者，皮膚DIF如示基底膜帶線(xiàn)狀C1q沉積，則可能預(yù)示SLE活動(dòng)及疾病進(jìn)展為狼瘡腎炎［13］。

BSLE需要與其他的水皰、大皰性疾病相鑒別，如獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）、皰疹樣皮炎（DH）、線(xiàn)狀I(lǐng)gA大皰性皮?。↙ABD）及大皰性類(lèi)天皰瘡（BP）等，部分患者可能同時(shí)存在BSLE和其他自身免疫性皰?。?4］，根據(jù)患者病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查以及皮膚組織病理學(xué)和直接免疫熒光檢查，可鑒別［15］。對(duì)于以大皰為首發(fā)癥狀但不符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，更應(yīng)積極篩查。

BSLE治療以控制皮損和改善SLE其他系統(tǒng)癥狀為目的。本文6例患者系統(tǒng)癥狀明顯，用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療有效。

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Clinicopathological analysis of six cases of bullous systemic lupus erythematosus

Wang Lian,Li Mengmeng,Xu Fei,Yan Wei,Li Wei
Department of Dermatology and Venereology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Li Wei,Email:liwei@mcwcums.com

ObjectiveTo summarize the clinical features,treatment and prognosis of bullous systemic lupus erythematosus（BSLE）.MethodsClinical data were collected from 6 cases of BSLE between May 2009 and September 2015,and were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 6 patients,2 were male and 4 were female.The mean age of onset was 34 years.All the 6 patients presented with tense blisters and bullae arising on an erythematous base or normal skin,which were arranged in an annular pattern in 3 patients.The SLE Disease Activity Index（SLEDAI）score was ＞ 4 in all the 6 patients.Histopathological examination showed subepidermal blisters or fissures in all the patients.Direct immunofluorescence（DIF）revealed continuous linear deposition of immunoglobulin G（IgG）,IgM and IgA in all the patients,linear deposition of C3 in 4 patients,and linear deposition of C1q in 2 patients at the basement membrane zone（BMZ）.All the 6 patients were treated with oral glucocorticoids and hydroxychloroquine,and 2 patients were additionally treated with cyclophosphamide.During the follow-up period,adverse reactions to different extents were observed in the 6 patients.ConclusionsBSLE mainly occurs in young and middle-aged people.Histopathologically,subepidermal blisters or fissures can be observed with linear deposition of IgG,IgM,IgA,or C3 along the basement membrane zone on DIF.

Lupus erythematosus,systemic;Skin diseases,vesiculobullous;Bullous systemic lupus erythematosus

李薇，Email：liwei@mcwcums.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.007

教育部留學(xué)回國(guó)人員科研啟動(dòng)基金（2015-1098-5-2）

Fund program:Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars of Ministry of Education of China（2015-1098-5-2）

2016-07-28）

（本文編輯：顏艷）