賴慧穎 陸凌怡 侯霄梟 胡婷婷 鞠強(qiáng)

200127上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科

女性青春期后痤瘡臨床分型與風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)性研究

賴慧穎 陸凌怡 侯霄梟 胡婷婷 鞠強(qiáng)

200127上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科

目的探討女性青春期后痤瘡不同臨床分型與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)。方法對(duì)2016年1-10月期間在我院皮膚科門診就診的25歲以上女性青春期后痤瘡患者，通過問卷的方式調(diào)查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，由皮膚科醫(yī)生進(jìn)行患者皮損評(píng)估、臨床分型分級(jí)。采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果312例女性青春期后痤瘡患者參與調(diào)查，其中輕中度痤瘡268例（85.9%），重度44例（14.1%）；持續(xù)型241例（77.2%），遲發(fā)型71例（22.8%）；粉刺型102例（32.7%），丘疹型210例（67.3%）。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，121例有季節(jié)加重因素，其中夏季加重者最多，有59例占18.9%；飲食加重因素中，辛辣刺激食物131例（42%），甜食93例（29.8%），油炸食物85例（27.2%）；196例（62.8%）有經(jīng)前期加重現(xiàn)象；心理因素加重者161例（51.6%）；外源性化學(xué)物質(zhì)接觸加重者136例（43.6%）。丘疹型患者飲食、月經(jīng)前加重及便秘因素較粉刺型具有更高風(fēng)險(xiǎn)（χ2值分別為4.523、4.068、3.910，均P＜0.05）；而粉刺型較丘疹型以及遲發(fā)型較持續(xù)型患者與外源性化學(xué)物質(zhì)接觸如化妝品的使用、暴露于污染的空氣中、職業(yè)相關(guān)有害物質(zhì)接觸等更加相關(guān)（χ2值分別為6.579、9.057，均P＜0.05）。此外，與遲發(fā)型相比，經(jīng)前加重現(xiàn)象在持續(xù)型中更為顯著（χ2=4.512，P＜0.05）。結(jié)論女性青春期后痤瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜，月經(jīng)前加重現(xiàn)象在丘疹型和持續(xù)型青春期后痤瘡中較為明顯，飲食、便秘在丘疹型中具有更高風(fēng)險(xiǎn)，但粉刺型及遲發(fā)型還應(yīng)考慮外源性化學(xué)物質(zhì)接觸情況。在臨床診療女性青春期后痤瘡中應(yīng)考慮其分型。

尋常痤瘡；女性；青春期后痤瘡；臨床分型；風(fēng)險(xiǎn)因素

青春期后痤瘡指發(fā)病年齡在25歲以上的痤瘡，又稱為成人痤瘡［1］，國內(nèi)報(bào)道其占痤瘡患者的31%［2］。與發(fā)生于青春期的尋常痤瘡相比，青春期后痤瘡好發(fā)于女性，病因及臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜多樣，對(duì)常規(guī)治療抵抗。目前認(rèn)為青春期后痤瘡發(fā)病因素可能與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、精神狀況、內(nèi)在疾病及藥物、化妝品、環(huán)境污染等多種內(nèi)外因素有關(guān)。臨床上根據(jù)其發(fā)病時(shí)間分為持續(xù)型和遲發(fā)型，前者是指從青春期開始發(fā)病，持續(xù)至25歲以后，后者指25歲以后才開始出現(xiàn)［3］。根據(jù)皮損表現(xiàn)又可分為粉刺型和丘疹型［4］。本文采用問卷形式結(jié)合醫(yī)生對(duì)疾病的臨床評(píng)估，研究女性青春期后痤瘡臨床分型與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選自2016年1-10月到我科就診的25歲以上女性青春期后痤瘡患者，不限痤瘡等級(jí)。排除條件：長(zhǎng)期或近期服用避孕藥及各種激素者等；近1個(gè)月內(nèi)內(nèi)服或外用藥物治療痤瘡者；妊娠或哺乳期婦女。

二、方法

1.調(diào)查問卷：所有病例進(jìn)行統(tǒng)一的系統(tǒng)問卷調(diào)查和皮膚專科檢查，由3名醫(yī)師完成，記錄患者一般信息、痤瘡初發(fā)時(shí)間、持續(xù)及加重時(shí)間、個(gè)人職業(yè)史、家族史，記錄患者認(rèn)為可能加重痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素（可多選）包括吸煙、使用化妝品、季節(jié)、環(huán)境污染（霧霾、粉塵、尾氣、甲醛）、飲食習(xí)慣（辛辣刺激食物、甜食、油炸食品、牛奶、海鮮、巧克力、酒）、月經(jīng)、便秘、睡眠不足、心理精神因素（抑郁、焦慮、生氣、壓力），并記錄患者伴發(fā)的疾病及其他皮膚病情況。

2.痤瘡分級(jí)：采用Pillsbury國際改良法對(duì)皮損進(jìn)行分級(jí)［5］。

3.痤瘡分型：根據(jù)皮損特點(diǎn)，采用Capitanio等［4］分類法分為丘疹型：以炎癥性丘疹、膿皰及結(jié)節(jié)或囊腫為主；粉刺型：以面部粉刺為主要表現(xiàn)，可伴有囊腫或少量炎癥性丘疹。根據(jù)發(fā)病時(shí)間，采用Goulden等［3］分類法分為持續(xù)型：青春期開始發(fā)病，持續(xù)到25歲以后；遲發(fā)型：25歲以后發(fā)病。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

收集門診312例女性青春期后痤瘡患者問卷，年齡25～48（27.720±3.632）歲，其中25～29歲249例（79.8%），30～39歲56例（17.9%），≥40歲7例（2.3%）。丘疹型210例（67.3%）與粉刺型102例（32.7%）的年齡分別為（27.838±3.6592）歲和（27.471±3.584）歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.838，P=0.249）；持續(xù)型241例（77.2%）和遲發(fā)型71例（22.8%）年齡分別為（26.970±2.966）歲和（30.270±4.462）歲，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.269，P＜0.001）。痤瘡分級(jí)：Ⅰ級(jí)102例（32.7%），Ⅱ級(jí)73例（23.4%），Ⅲ級(jí)93例（29.8%），Ⅳ級(jí)44例（14.1%）。各年齡組痤瘡嚴(yán)重程度構(gòu)成見表1。

二、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素分析及不同分型之間風(fēng)險(xiǎn)因素的比較

1.風(fēng)險(xiǎn)因素分析：見表2。312例患者中，認(rèn)為加重痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素中，季節(jié)因素121例占38.8%，飲食因素206例占66%。痤瘡嚴(yán)重程度受月經(jīng)影響198例占63.5%。熬夜174例占55.8%，便秘80例占25.6%，心理因素161例占51.6%。此外，患者認(rèn)為痤瘡加重與外源性化學(xué)物質(zhì)接觸有關(guān)者者136例占43.6%。

表1 不同年齡組痤瘡312例嚴(yán)重程度分級(jí)［例（%）］

2.臨床分型與風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)性分析：丘疹型與粉刺型青春期后痤瘡相比，飲食（χ2=4.523，P=0.033）、經(jīng)前期加重（χ2=4.068，P=0.044）、便秘（χ2=3.910，P=0.048）因素對(duì)丘疹型痤瘡的影響高于粉刺型（均P＜0.05）；而外源物質(zhì)接觸對(duì)粉刺型痤瘡的影響則高于丘疹型（χ2=6.579，P＜0.05），在心理因素（χ2=0.770，P=0.380）、熬夜（χ2=0.264，P=0.607）方面對(duì)兩者間的影響無明顯差異（均P＞0.05）（表2）。

持續(xù)型與遲發(fā)型青春期后痤瘡比較，兩者在飲食（χ2=0.287，P=0.592）、心理因素（χ2=0.135，P=0.713）、熬夜（χ2=0.956，P=0.328）、便秘（χ2=0.060，P=0.806）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但與外源物質(zhì)接觸對(duì)遲發(fā)型的影響高于持續(xù)型（χ2=9.057，P＜ 0.05），使用化妝品加重痤瘡的占32.1%，高于空氣污染、吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)，此外，月經(jīng)前加重現(xiàn)象在持續(xù)型中更為顯著（χ2=4.512，P＜ 0.05）（表2）。

三、痤瘡家族史及疾病伴發(fā)情況

312例患者中，67例（22.3%）的1級(jí)親屬具有較嚴(yán)重的痤瘡史，39例（13%）伴有脂溢性皮炎，21例（7%）伴有玫瑰痤瘡，8例（2.7%）伴有多囊卵巢綜合征，7例（2.3%）伴有甲狀腺疾病，5例（1.7%）伴有子宮肌瘤，2例（0.7%）診斷為反常性痤瘡，1例（0.3%）伴有垂體微腺瘤。

討 論

本研究顯示，女性青春期后痤瘡以輕中度痤瘡為主要表現(xiàn)，與國外報(bào)道相似［6］。隨著年齡增長(zhǎng)，痤瘡的嚴(yán)重程度有所減輕，25～29歲組以Ⅰ～Ⅲ級(jí)痤瘡為主占85.9%，30～39歲組則Ⅰ、Ⅱ級(jí)占58.9%。持續(xù)型青春期后痤瘡占77.2%，略低于國外報(bào)道的80%［7］。此外發(fā)現(xiàn)，25～29歲年齡組患者在本調(diào)查占79.8%，且嚴(yán)重程度較30歲以后重，可能與這一年齡段雄激素及其他激素仍處于較高水平、皮脂腺分泌旺盛有關(guān)，大部分是青春期痤瘡的延續(xù)表現(xiàn)。

季節(jié)與痤瘡加重及緩解是否相關(guān)仍存在爭(zhēng)議。最近有報(bào)道［8］，冬季加重的比例最多，達(dá)40.5%，夏季最少為34.1%，并認(rèn)為夏季和秋季痤瘡緩解是因?yàn)樽贤饩€照射誘導(dǎo)免疫抑制，減少朗格漢斯細(xì)胞活性以達(dá)到減少炎癥的作用［9］。我們的研究結(jié)果與之相反，夏季痤瘡加重者最多占18.9%，而冬季加重者最少為8.0%。這可能與不同國家在不同季節(jié)的生活方式以及地域條件包括溫差、濕度等因素的差別或者研究對(duì)象及痤瘡的不同類型有關(guān)。本研究沒有發(fā)現(xiàn)總體季節(jié)及四個(gè)分季節(jié)在不同臨床類型上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不排除不同類型青春期后痤瘡在不同的條件下存在差異性，這需要今后大樣本的臨床調(diào)查。

表2 312例痤瘡臨床分型與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)性分析［例（%）］

飲食與痤瘡的關(guān)系密切，高糖、含ω6脂肪酸比例高的高脂飲食以及脫脂牛奶的攝入會(huì)加重痤瘡病情。機(jī)制上可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）升高或通過其他途徑間接刺激雄激素分泌有關(guān)［10］。曹萍［11］研究69例女性青春期痤瘡患者，其中65.2%訴辛辣飲食會(huì)使痤瘡加重。本調(diào)查中66%患者訴飲食會(huì)加重痤瘡，前3位分別是辛辣刺激（42%）、甜食（29.8%）、油炸食品（27.2%），而牛奶僅占7.1%。這樣的差異，可能與我國年輕人中口味偏辣以及牛奶消費(fèi)量低于西方國家的飲食習(xí)慣有關(guān)，但辛辣刺激物食物是否誘發(fā)和加重痤瘡尚存在爭(zhēng)議性。由于樣本量的限制，我們沒有對(duì)具體飲食種類與臨床分型之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

皮膚疾病被認(rèn)為是內(nèi)在系統(tǒng)疾病的外在表現(xiàn)，青春期后痤瘡亦是如此，內(nèi)源性因素包括內(nèi)分泌因素、熬夜、性激素改變、便秘、心理精神因素等［12-13］。國外研究發(fā)現(xiàn)，丘疹型青春期后痤瘡常與月經(jīng)及高雄激素水平有關(guān)［14］，國內(nèi)研究也顯示［11，15］，較高比例的女性青春期后痤瘡患者具有月經(jīng)前痤瘡加重現(xiàn)象，我們的結(jié)果與這些報(bào)道相似。另外，某些內(nèi)分泌疾病以及代謝相關(guān)綜合征可直接或間接引起雄激素水平升高而誘發(fā)痤瘡［16-17］。本研究發(fā)現(xiàn)，5.1%的患者合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，包括多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病等。相較于粉刺型，丘疹型在月經(jīng)前加重現(xiàn)象及受熬夜、便秘、飲食的影響更為顯著，或許間接證實(shí)了丘疹型可能與內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素更加密切。51.6%的患者訴伴有壓力、焦慮、抑郁等精神因素影響時(shí)可引發(fā)痤瘡或使痤瘡加重，與先前國內(nèi)相關(guān)研究［11］相比明顯上升，可能與新時(shí)代快速的生活節(jié)奏，使成年人面對(duì)家庭、工作等的壓力不斷上升有關(guān)。也有研究認(rèn)為，下丘腦-CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）-皮膚軸可能是精神因素加重痤瘡的機(jī)制［18］。

外源性因素（包括吸煙、使用化妝品、暴露于空氣污染、職業(yè)相關(guān)有害物質(zhì)等）在痤瘡中的作用長(zhǎng)期受到忽視。國外則有研究顯示，女性粉刺型痤瘡的發(fā)生主要與吸煙相關(guān)［4］，國內(nèi)有小樣本研究認(rèn)為外界因素與青春期后痤瘡無關(guān)［15］，但這可能與國內(nèi)研究沒有對(duì)皮損進(jìn)行臨床分型有關(guān)。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與丘疹型及持續(xù)型相比，粉刺型和遲發(fā)型痤瘡與外源性因素接觸史具有更大的相關(guān)性，尤其是外用化妝品占主要地位，其次為空氣污染，吸煙因素排序靠后的原因可能是因?yàn)橹袊晕鼰熉瘦^西方國家低。此外，空氣污染在我國城市中較為嚴(yán)重，大氣污染物PM2.5中的主要成分二噁英及多環(huán)芳香烴類化合物等可以誘導(dǎo)痤瘡［19-20］，但空氣污染與痤瘡相關(guān)性仍需要更多的臨床研究加以證實(shí)。

總之，女性青春期后痤瘡發(fā)病因素復(fù)雜。本研究發(fā)現(xiàn)，不同臨床類型的青春期后痤瘡與多種內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)因素之間存在著明顯的差異性，臨床上對(duì)患者進(jìn)行必要的臨床分型，仔細(xì)詢問病史，完善必要的檢查等對(duì)女性青春期后痤瘡的正確防治極為重要。對(duì)分型與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素更加詳細(xì)地分析，如飲食種類、化學(xué)物質(zhì)種類及四季之間的關(guān)系，未來需要更大樣本的臨床調(diào)查加以證實(shí)。

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Relationship between clinical types and related risk factors in female patients with post-adolescent acne

Lai Huiying,Lu Lingyi,Hou Xiaoxiao,Hu Tingting,Ju Qiang
Department of Dermatology,Renji Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China

Ju Qiang,Email:qiangju401@sina.com

ObjectiveTo investigate the relationship between clinical types and related risk factors in female patients with post-adolescent acne.MethodsFemale outpatients with post-adolescent acne aged more than 25 years were enrolled from Department of Dermatology of Renji Hospital between January and October 2016.A questionnaire survey was conducted to investigate related risk factors for postadolescent acne in the females.Skin lesions and clinical types were evaluated by dermatologists.Statistical analysis was carried out byttest for comparison of means between two groups and by chi-square test for comparison of ratios.ResultsA total of 312 female patients with post-adolescent acne completed the survey,including 268（85.9%）with mild to moderate acne and 44（14.1%）with severe acne,241（77.2%）with persistent acne and 71（22.8%）with late-onset acne,or 102（32.7%）with comedonal post-adolescent acne（CPAA）and 210（67.3%）with papular post-adolescent acne（PPAA）.Survey on related risk factors showed that 121 patients reported seasonal factors and 59（18.9%）patients became worse in summer,and spicy,sweet and fried foods can aggravate the condition in 131（42%）,93（29.8%）and 85（27.2%）patients respectively.Other risk factors such as premenstrual period（62.8%,196/312）,psychological factors（51.6%,161/312）and exogenous chemical exposures（43.6%,136/312）were complained of by the patients.Furthermore,premenstrual period,diet and constipation were found to be more associated with PPAA compared with CPAA（χ2=4.523,4.068,3.910,respectively,allP＜ 0.05）.Exogenous chemical exposures,such as the use of cosmetics,exposure to polluted air environment and occupational hazards,were more associated with CPAA compared with PPAA,as well as with late-onset acne compared with persistent acne（χ2=6.579,9.057,bothP＜ 0.05）.In addition,premenstrual exacerbation occurred more frequently in patients with persistent acne compared with those with late-onset acne（χ2=4.512,P＜ 0.05）.ConclusionsThe risk factors for the occurrence of female post-adolescent acne are very complex.Premenstrual exacerbation plays a major role in the aggravation of papular and persistent post-adolescent acne,diet and constipation are more associated with PPAA,and exogenous chemical exposures are still be considered in the aggravation of comedonal and late-onset post-adolescent acne.Thus,clinical types should be considered in the diagnosis and treatment of post-adolescent acne in females.

Acne vulgaris;Female;Post-adolescent acne;Clinical classification;Risk factors

鞠強(qiáng)，Email：qiangju401@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.004

國家自然科學(xué)基金（81472894）；上海市衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)課題（20134037）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81472894）;Key Project of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission（20134037）

2016-12-22）

（本文編輯：顏艷）