鄒世楨，李進(jìn)讓，田師宇

前庭神經(jīng)炎五例臨床誤診分析

鄒世楨，李進(jìn)讓，田師宇

目的總結(jié)前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis， VN)的臨床特點(diǎn)，探討其誤診原因及防范措施，以提高診治水平。方法回顧性分析2016年10月—2017年5月在海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心收治的5例VN誤診病例資料。結(jié)果本組平均年齡41.4歲，均為急性眩暈發(fā)作，多伴惡心、嘔吐，均出現(xiàn)站立不穩(wěn)感。5例均在外院首診誤診，4例誤診為良性陣發(fā)性位置性眩暈，1例誤診為梅尼埃病。就診我院后，行位置試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、前庭雙溫試驗(yàn)等檢查，提示均存在自發(fā)指向健側(cè)的扭轉(zhuǎn)型眼震，同時(shí)出現(xiàn)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的振動幻視現(xiàn)象；前庭功能異常或低下。確診為VN，給予前庭功能康復(fù)鍛煉聯(lián)合提高免疫力等綜合治療，4例1～4周癥狀消失，1例失訪。結(jié)論VN臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診；臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對眩暈生理病理特征的認(rèn)識，對以急性眩暈就診患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)查體，認(rèn)真鑒別診斷，有針對性地行相關(guān)醫(yī)技檢查，以避免誤診。

前庭神經(jīng)元炎；眩暈；誤診；梅尼埃病

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis， VN)是臨床上常見的前庭系統(tǒng)疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為急性或亞急性自發(fā)性眩暈，并且伴有不同程度的惡心及嘔吐，站立及行走時(shí)出現(xiàn)平衡障礙。因?yàn)閂N臨床表現(xiàn)與其他耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)的眩暈疾病相似,容易被臨床醫(yī)生忽視造成誤診。2016年10月—2017年5月海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心共收治5例VN，外院首診均被誤診，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，旨在提高臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識，減少誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例，男1例，女4例；年齡18～74歲，平均41.4歲。病程3～7 d。

1.2診斷依據(jù) ①急性或亞急性起病，出現(xiàn)伴隨惡心及嘔吐的自發(fā)性眩暈癥狀；②出現(xiàn)振動幻視現(xiàn)象，患者視物出現(xiàn)沿眼震快相方向的旋轉(zhuǎn)；③患者存在指向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)型自發(fā)性眼震；④前庭雙溫試驗(yàn)示受累半規(guī)管功能異常；⑤視頻頭脈沖試驗(yàn)出現(xiàn)患側(cè)受累半規(guī)管增益值下降；⑥具有向患側(cè)的傾倒趨勢；⑦排除其他疾病。

1.3臨床表現(xiàn) 5例均為急性眩暈發(fā)作，4例女性患者中3例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例僅有惡心癥狀；1例男性患者僅出現(xiàn)惡心。5例均出現(xiàn)站立不穩(wěn)感，且站立時(shí)均存在向患側(cè)傾倒的趨勢。5例均存在自發(fā)指向健側(cè)的扭轉(zhuǎn)型眼震，并同時(shí)出現(xiàn)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的振動幻視現(xiàn)象。前庭功能檢查示:2例雙側(cè)前庭功能異常，另外3例單側(cè)前庭功能低下。視頻頭脈沖試驗(yàn)示：2例6個(gè)半規(guī)管增益值均下降，1例僅單側(cè)水平半規(guī)管增益值降低(圖1)，1例僅單側(cè)后半規(guī)管增益值降低，1例同側(cè)前半規(guī)管和水平半規(guī)管增益值降低。5例行顱腦CT、MRI及純音測聽檢查均未見異常。

圖1 前庭神經(jīng)炎患者視頻頭脈沖試驗(yàn)所示

2 結(jié)果

2.1誤診情況 5例均在外院首診誤診，3例于外地三級醫(yī)院誤診，2例于本地二級醫(yī)院誤診；4例誤診為良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)，1例誤診為梅尼埃病(meniere disease， MD)。

2.2確診情況 5例來我科門診就診后，均詳細(xì)詢問眩暈發(fā)作病史和仔細(xì)行?？茩z查，并進(jìn)一步行位置試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、前庭雙溫試驗(yàn)、純音測聽及影像學(xué)檢查，綜合分析病史和檢查結(jié)果確診VN，其中前庭上神經(jīng)炎、全前庭神經(jīng)炎各2例，前庭下神經(jīng)炎1例。5例發(fā)病至確診時(shí)間3～15 d，平均8.8 d；誤診時(shí)間1～14 d，平均4.6 d。

2.3治療及預(yù)后 5例確診后均給予前庭功能康復(fù)鍛煉并提高免疫力等綜合治療。5例采用Cawthorne-Cooksey練習(xí)法進(jìn)行前庭功能康復(fù)鍛煉，每日2次[1-2]。4例經(jīng)治療1～4周癥狀消失，1例失訪。

3 討論

3.1發(fā)病原因 VN是臨床常見的前庭系統(tǒng)病變，在耳鼻咽喉頭頸外科常涉及的眩暈疾病中，其發(fā)病率排在BPPV和MD之后，居第三位[3-4]。VN的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[5]，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為潛伏于前庭神經(jīng)節(jié)中的Ⅰ型皰疹病毒的再活化可能是其起病的主要原因[6]。本組5例起病前均出現(xiàn)過上呼吸道感染癥狀，所以我們考慮病毒感染是本組發(fā)病的重要因素。而就VN類型而言，最常見的是前庭上神經(jīng)炎，其次為全前庭神經(jīng)炎，下前庭神經(jīng)炎最少見，病變類型發(fā)生率的不同可能與前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)的解剖學(xué)差異有關(guān)[7]。

3.2鑒別診斷 VN以眩暈為主要表現(xiàn)，無特異性，故應(yīng)與眩暈常見病因鑒別，鑒別要點(diǎn)如下。

3.2.1BPPV：①存在頭部運(yùn)動到某一特定位置出現(xiàn)眩暈的發(fā)作病史；②位置試驗(yàn)陽性，出現(xiàn)垂直扭轉(zhuǎn)型眼震及向地或離地性眼震；③眩暈時(shí)出現(xiàn)的眼震具有潛伏期(<30 s)和疲勞性；④管結(jié)石型BPPV的眼震持續(xù)時(shí)間≤1 min，嵴帽結(jié)石型BPPV的眼震持續(xù)時(shí)間≥1 min[8]。

3.2.2MD：①出現(xiàn)2次或2次以上的眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20 min～12 h；②病程中聽力學(xué)檢查出現(xiàn)至少1次低中頻的感音神經(jīng)性聽力下降；③存在患耳波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感；④排除其他引起眩暈的疾病[9]。

3.2.3前庭性偏頭痛：①至少出現(xiàn)5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h；②出現(xiàn)單側(cè)搏動性中重度頭痛或日常體力活動后頭痛加重；③出現(xiàn)畏光及畏聲癥狀；④存在視覺先兆；⑤癥狀難以用其他前庭疾病更好地解釋。

3.2.4迷路炎：①多作為化膿性中耳炎的并發(fā)癥起?。虎诖嬖诙刻弁醇奥犃p退癥狀；③眼震快相多指向患側(cè)，若眼震出現(xiàn)轉(zhuǎn)變提示存在顱內(nèi)并發(fā)癥。

3.2.5后循環(huán)缺血：①除眩暈外，還存在頭痛、頭暈、麻木及乏力等癥狀；②癥狀持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)日不等，且癥狀可出現(xiàn)反復(fù)；③眩暈時(shí)合并其他神經(jīng)受損癥狀；④MRI、CT、血管造影可發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈及顱內(nèi)外血管病變，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)缺血病灶[10]。

3.2.6頸性眩暈：①眩暈持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，一般無耳蝸癥狀，但伴有手臂麻木、乏力及感覺異常等頸神經(jīng)受壓癥狀；②眩暈或頭暈時(shí)伴隨頸部疼痛；③眩暈、頭暈多出現(xiàn)在頸部活動后；④部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)或椎動脈壓迫試驗(yàn)陽性，且多存在頸部外傷史；⑤影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎脫位、增生及椎動脈狹窄、扭曲或缺如[11]。

3.3誤診原因

3.3.1BPPV診斷的泛化：隨著耳鼻喉學(xué)科的發(fā)展，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師對眩暈疾病的認(rèn)識逐漸加深。而作為導(dǎo)致外周性眩暈疾病中發(fā)病率最高的BPPV，受到了耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的特別重視，但是患者存在位置性眩暈及眼震并不等同于BPPV，需要對患者進(jìn)行系統(tǒng)的查體，并仔細(xì)鑒別診斷，否則會出現(xiàn)對BPPV診斷的泛化[12]。

3.3.2非?？漆t(yī)生對VN認(rèn)識不足：VN患者常表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈、嘔吐，多數(shù)患者癥狀較重，部分患者就診于急診科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科等科室，非?？漆t(yī)生多對本病認(rèn)識不足，診斷時(shí)易出現(xiàn)誤診。

3.3.3缺乏相應(yīng)的診療指南：目前VN尚無指導(dǎo)性的診療指南，導(dǎo)致臨床對本病的診斷不明確。

3.4防范措施 接診急性眩暈患者時(shí)，詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)?？撇轶w非常重要。在初步了解病史并針對性查體后，應(yīng)首先對危及患者生命的心腦血管意外進(jìn)行鑒別診斷，在明確無危及患者生命急癥存在的情況下，開始對以急性眩暈為主要癥狀的疾病展開鑒別診斷，條件允許時(shí)可行聽力、前庭功能及視頻頭脈沖試驗(yàn)等?？茩z查。視頻頭脈沖試驗(yàn)對急性期VN較敏感，檢出率較高，建議可先行該項(xiàng)檢查，若未出現(xiàn)異常，再行進(jìn)一步檢查和對癥治療[13]。檢查過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者是否存在自發(fā)性眼震及眼震方向，注意是否存在位置性眼震及其是否隨位置變化而變化，注意是否存在振動幻視。

3.5治療策略 目前治療VN的常用方法有急性期對癥支持治療、抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素抗炎治療和前庭功能康復(fù)鍛煉。急性期對癥支持治療旨在減輕患者眩暈癥狀及并發(fā)癥的影響，但前庭抑制劑不可長期使用，因其會對延遲前庭中樞的代償機(jī)制產(chǎn)生作用[14]?？共《局委熀吞瞧べ|(zhì)激素抗炎治療VN目前還存有爭議[15]。前庭功能康復(fù)鍛煉是現(xiàn)在被廣泛推薦的治療前庭功能障礙疾病的常用方法，其能有效促進(jìn)前庭中樞對處于不平衡狀態(tài)下的前庭功能進(jìn)行補(bǔ)償，從而緩解VN急性期患者的癥狀[16]。

綜上，VN作為一種常見的前庭功能紊亂疾病，至今仍缺少相關(guān)規(guī)范化的診療指南，且治療方法也存在一定的爭議，所以在診療過程中需要提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，重視鑒別診斷，及時(shí)確診并治療，以達(dá)到快速減輕患者眩暈癥狀、促進(jìn)前庭功能恢復(fù)、縮短就診時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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MisdiagnosisAnalysisof5PatientswithVestibularNeuritis

ZOU Shi-zhen, LI Jin-rang, TIAN Shi-yu

(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Navy General Hospital, Beijing 100048， China)

ObjectiveTo summarize the features of vestibular neuritis, to explore the misdiagnosis causes of vestibular neuritis and to improve the level of diagnosis and treatment.MethodsThe clinical data of 5 cases of vestibular neuritis treated in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Navy General Hospital from October 2016 and February 2017 were retrospectively analyzed．ResultsThe average age of patients was 41.4 years, and all patients presented with acute spontaneous vertigo with nausea/vomiting and unsteadiness. All 5 cases were initially misdiagnosed. Four cases were misdiagnosed as benign paroxysmal positioning vertigo and one was misdiagnosed as Meniere disease. All 5 cases were transferred to our hospital, which showed spontaneous torsional nystagmus beating away from the lesion side, oscillopsia and unilateral vestibular dysfunction or vestibular hypofunction with the positioning test, video head pulse test and vestibular caloric test, and diagnosed as vestibular neuritis. All vestibular neuritis patients underwent vestibular rehabilitation and immunity enhancement. Treatment time in 4 cases was 1-4 weeks, 4 cases of vertigo disappeared and 1 case was lost in the follow-up.ConclusionVestibular neuritis is a common disorder of vestibule, which is characterized by acute spontaneous vertigo, but it tends to be misdiagnosed for the lack of specificity. Clinicians must strengthen the understanding of the physiological and pathological features of vertigo. For patients with acute vertigo, detailed history, careful physical examination and differential diagnosis, targeted for related medical examinations should be taken in order to avoid misdiagnosis. .

Vestibular neuronitis; Vertigo; Misdiagnosis; Meniere disease

軍隊(duì)后勤科研基金資助項(xiàng)目(BWS14J***)

100048 北京，海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心

李進(jìn)讓，E-mail：entljr@sina.com

R764.41

A

1002-3429(2017)10-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.004

2017-05-24 修回時(shí)間：2017-07-30)