孫寶玲，郭梅鳳

血清降鈣素原對呼吸機相關(guān)性肺炎診斷價值的meta分析

孫寶玲，郭梅鳳

目的通過meta分析評價血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)對呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)的診斷價值。方法應(yīng)用計算機對2008年1月—2017年6月MEDLINE數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia為英文檢索詞，以降鈣素原、呼吸機相關(guān)性肺炎為中文檢索詞，對符合條件的研究應(yīng)用meta-Disk 1.4軟件進行數(shù)據(jù)分析，計算各研究總的敏感性、特異性、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)、診斷比值比(DOR)及合并受試者工作特征(SROC)曲線的曲線下面積(AUC)。結(jié)果共納入8篇文獻，PCT診斷VAP的總敏感性為0.84(95% CI：0.79,0.88)，總特異性為0.82(95% CI：0.77，0.87),總的PLR為4.08(95% CI：2.79，5.95)，總的NLR為0.22(95% CI：0.16，0.29)，總的DOR為22.07(95% CI：11.99，40.64)，SROC曲線AUC為0.9020。結(jié)論血清PCT在VAP診斷中有較高的敏感性和特異性，可作為診斷VAP較重要的輔助參考指標，動態(tài)監(jiān)測PCT對VAP的診斷、治療及預后均有重要指導意義。

降鈣素原；肺炎,呼吸機相關(guān)性；診斷；Meta分析

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)是指患者接受機械通氣>48 h新發(fā)生的肺實質(zhì)性感染，是重癥監(jiān)護病房(ICU)最常見的醫(yī)院感染性疾病，嚴重威脅患者健康[1]，尤其對于老年和多重耐藥菌感染的VAP患者病死率較高，可高達60%[2]，提示及時診斷可減少患者病死率，故而尋求24～48 h內(nèi)提高VAP診斷率的方法成為目前研究的熱點。血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)是降鈣素的前肽，主要由甲狀腺C細胞合成和分泌，在生物體內(nèi)發(fā)揮著多種功能[3]。正常人PCT含量極低(<0.1 μg/L)，但在細菌感染的情況下，全身的實體細胞會被激活而產(chǎn)生大量的PCT[4]。近年來，PCT應(yīng)用于細菌感染的診斷作用正逐步被認識[5]，而其用于診斷VAP的敏感性及特異性各文獻報道不一。目前PCT在VAP中的臨床診斷價值尚缺乏明確的評價標準，為更好地將該生物學標志物應(yīng)用于臨床，我們檢索近10年中英文相關(guān)文獻行meta分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 應(yīng)用關(guān)鍵詞途徑進行檢索，以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia為英文檢索詞，以降鈣素原、呼吸機相關(guān)性肺炎為中文檢索詞，檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索年限為2008年1月—2017年6月。

1.2納入標準 ①選擇中英文文獻中評價PCT診斷VAP臨床價值的診斷性試驗；②符合“醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準和治療指南”中VAP的診斷標準，并以VAP及臨床疑似病例為試驗組，以非VAP患者為對照組；③以血清PCT為評價指標。

1.3排除標準 ①針對特殊人群(如新生兒或兒童)的研究；②動物實驗；③研究中無法提取真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、真陰性值(TN)和假陰性值(FN)等有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.4研究方法

1.4.1文獻篩選：由兩名研究者按預先制定的納入、排除標準各自獨立篩選文獻，對雙方篩選出的文獻交叉閱讀并進行討論，對意見有分歧的文獻請相關(guān)專家給予指導評價并決定是否最終入選。

1.4.2質(zhì)量評價：參照診斷試驗質(zhì)量評價標準[6]對入選文獻進行質(zhì)量評價。每條標準以“是”、“否”、“不清楚”評價，“是”為滿足此條標準，“否”為不滿足，“不清楚”為部分滿足或從全文無法獲得完整信息。通過質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)偏倚和變異產(chǎn)生的原因。

1.4.3數(shù)據(jù)提?。簩θ脒x文獻提取所需信息，包括：第一作者姓名及國別，發(fā)表時間，樣本量，PCT的檢測方法，檢測數(shù)據(jù)(包括TP、FP、TN、FN等)。

1.5統(tǒng)計學方法 應(yīng)用meta-Disk 1.4軟件進行統(tǒng)計學處理。對納入的研究應(yīng)用Cochrane-Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，I2<25%可認為納入研究間異質(zhì)性較小，25%

2 結(jié)果

2.1文獻納入結(jié)果 本研究粗檢出文獻98篇，仔細閱讀文題和摘要后排除不相關(guān)文獻、非原始研究文獻、無法提供原始數(shù)據(jù)的文獻后，初步納入文獻38篇，進一步閱讀全文后，最終納入8篇[7-14]，包括1篇英文文獻[7]，7篇中文文獻[8-14]。納入文獻資料見表1。

表1 血清降鈣素原對呼吸機相關(guān)性肺炎診斷價值meta分析的納入文獻資料

注：TP為真陽性值，F(xiàn)P為假陽性值，TN為真陰性值，F(xiàn)N為假陰性值

2.2異質(zhì)性檢驗 進行異質(zhì)性檢驗，各研究間的靈敏度Chi-square=7.00，P=0.4286,I2=0，但特異性Chi-square=18.25，P=0.0109，I2=61.6%，存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。

2.3meta分析 入選8項研究的總敏感性為0.84(95% CI：0.79，0.88)(圖1)，總特異性為0.82(95% CI：0.77，0.87)(圖2),總的PLR為4.08(95% CI：2.79，5.95)(圖3)，總的NLR為0.22(95% CI：0.16，0.29)(圖4)，總的DOR為22.07(95% CI：11.99，40.64)(圖5)，SROC曲線AUC為0.9020(圖6)。

3 討論

VAP等醫(yī)院獲得性感染不僅嚴重影響重癥患者的預后，而且明顯增加了醫(yī)療保健費用的支出。隨著我國重癥醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何早期確診VAP并給予積極有效的治療成為重癥醫(yī)學領(lǐng)域最為關(guān)注的問題之一。然而VAP的診斷存在一定困難，根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP主要依靠臨床肺部感染評分，通過臨床表現(xiàn)、影像學改變及病原學檢查等指標綜合評價，來做出診斷及評估病情嚴重程度[15]。近年來，一些與感染相關(guān)的生物學標志物可以提高臨床對感染性疾病的識別度，從而使其對VAP的診斷意義受到關(guān)注。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高往往提示機體存在細菌感染，但隨著病原微生物被清除，PCT的水平會逐漸降低[16],故動態(tài)觀察PCT在疾病治療過程中的變化有助于指導抗菌藥物的使用及縮短使用周期，但其是否可用于VAP的診斷，目前尚無充分的證據(jù)支持。本研究通過匯總國內(nèi)外近年來關(guān)于PCT用于VAP診斷的文獻進行meta分析，以探討PCT在VAP診斷中的臨床價值。

圖1血清降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎meta分析的總敏感性

圖2血清降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎meta分析的總特異性

圖3血清降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎meta分析的陽性似然比

圖4血清降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎meta分析的陰性似然比

圖5血清降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎meta分析的診斷比值比

圖6血清降鈣素原診斷呼吸機相關(guān)性肺炎meta分析的合并受試者工作特征曲線圖

本研究根據(jù)納入的8篇中英文文獻進行meta分析,從統(tǒng)計學結(jié)果來看PCT用于診斷VAP的總敏感性為0.84,總特異性為0.82，敏感性和特異性均較高；總的PLR為4.08，提示VAP患者PCT陽性的機會是非VAP患者的4.08倍；總的NLR為0.22，提示通過檢測PCT，VAP患者錯誤判斷為陰性的機會是正確判斷者的22%。AUC是衡量某一診斷方法準確性的指標，AUC越接近1，說明診斷效能越好。本研究結(jié)果顯示，SROC曲線AUC=0.9020,說明其有較高的診斷效能。本次meta分析結(jié)果中存在異質(zhì)性的原因可能與研究對象的選擇是否準確、VAP參考標準的實施是否嚴格等有關(guān)。當患者其他部位發(fā)生細菌感染時PCT也會升高，可造成診斷假陽性結(jié)果，故應(yīng)用PCT進行VAP診斷時，需排除患者其他部位感染的因素。

綜上所述，血清PCT在VAP診斷中有較高的敏感性和特異性，可作為診斷VAP較重要的輔助參考指標，動態(tài)監(jiān)測PCT對本病診斷、治療及預后均有重要指導意義。由于各研究納入人群的局限性、納入時研究方法學質(zhì)量不均，研究間存在一定的異質(zhì)性，需要更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究進一步證實。

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上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生科技項目(PW2014A-42)

200125 上海，上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院ICU

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1002-3429(2017)10-0104-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.034

2017-06-28 修回時間：2017-08-04)