胡路琴+汪洪+謝慶煌

【摘要】 目的 探究子宮肌瘤不同手術方式對卵巢功能的影響。方法 選取145例因子宮肌瘤實施手術的患者設為研究組， 按治療方法不同分為腹腔鏡下全子宮切除組（36例）、子宮+雙側輸卵管切除組（33例）、子宮肌瘤剔除組（45例）、子宮三角形切除組（31例）；同時選擇同期在門診體檢的41例子宮肌瘤患者作為對照組。抽取研究組術前及術后3個月靜脈血以及對照組3個月前后靜脈血測定抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）、卵泡刺激素（FSH）水平并進行比較。結果 研究組術前AMH、FSH、INHB水平與對照組首次比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組首次及術后3個月AMH、FSH、INHB水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡下全子宮切除組術后3個月AMH水平（2.16±2.49）ng/ml低于術前（3.91±2.25）ng/ml， 且低于對照組（3.76±4.39）ng/ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腹腔鏡下全子宮切除組術后3個月FSH、INHB水平與術前和對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。子宮+雙側輸卵管切除組術后3個月AMH水平低于術前， 且低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；子宮+雙側輸卵管切除組術后3個月FSH水平比術前稍增高， INHB水平比術前稍降低， 但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。子宮+雙側輸卵管切除組術后3個月FSH、INHB水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月， 腹腔鏡下全子宮切除組與子宮+雙側輸卵管切除組AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月， 子宮肌瘤剔除組和子宮三角形切除組的AMH、FSH、INHB水平分別與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 子宮切除術對近期卵巢功能有影響， 子宮肌瘤剔除術和子宮三角形切除術對卵巢近期功能無顯著影響， AMH評估卵巢功能變化比INHB、FSH敏感。

【關鍵詞】 子宮肌瘤；卵巢功能；抗苗勒管激素；抑制素B；卵泡刺激素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.009

【Abstract】 Objective To investigate the effect of different uterine leiomyoma operations on ovarian function. Methods A total of 145 patients with uterine fibroids undergoing surgery was selected as research group， and they were divided by different treatment methods into laparoscopic hysterectomy group （36 cases）， uterine + bilateral fallopian tube resection group （33 cases）， myomectomy group （45 cases） and triangular hysterectomy group （31 cases）. Concurrent 41 uterine leiomyoma patients was selected as the control group. The venous blood of the research group before operation and 3 months after operation， and the control group 3 months before and after were collected， for determination of anti-Mullerian hormone （AMH）， inhibin B （INHB） and follicle stimulating hormone （FSH） levels. Results The research group had no statistically significant difference in postoperative AMH， FSH and INHB levels than first time of the control group （P>0.05）. The control group had no statistically significant difference in AMH， FSH and INHB levels of the first time and 3 months after operation （P>0.05）. Laparoscopic hysterectomy group had lower AMH level in 3 months after operation as （2.16±2.49） ng/ml than （3.91±2.25）ng/ml before operation and （3.76±4.39） ng/ml in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Laparoscopic hysterectomy group had no statistically significant difference in FSH and INHB levels at 3 months after operation， comparing with those of before operation and the control group （P>0.05）. Uterine + bilateral fallopian tube resection group had lower AMH levels in 3 months after operation than those of before operation and the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Uterine + bilateral fallopian tube resection group had little higher FSH level at 3 months after operation than before operation and little lower INHB level than before operation. But their difference was not statistically significant （P>0.05）. Uterine + bilateral fallopian tube resection group had no statistically significant difference in FSH and INHB levels at 3 months after operation comparing with the control group （P>0.05）. At 3 months after operation， laparoscopic hysterectomy group had no statistically significant difference in AMH level comparing with uterine + bilateral fallopian tube resection group （P>0.05）. At 3 months after operation， myomectomy group and triangular hysterectomy group had no statistically significant difference in AMH， FSH and INHB levels comparing with before operation （P>0.05）， and they had no statistically significant difference comparing with the control group （P>0.05）. Conclusion Hysterectomy has an effect on short-term ovarian function. Myomectomy and triangular hysterectomy have no significant effect on short-term ovarian function， and AMH is more sensitive than INHB and FSH in assessing ovarian function changes.endprint

【Key words】 Uterine leiomyoma； Ovarian function； Anti-mullerian hormone； Inhibin B； Follicule-stimulating hormone

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤， 手術是主要的治療方法。以前認為子宮完成生育功能后， 一旦患病后就可切除。目前認為對于子宮病變不同的手術方式可能對卵巢功能產生影響， 甚至引起卵巢早衰[1]。因此觀察手術治療子宮肌瘤效果的同時， 還應當注意手術對卵巢功能的改變。本課題通過研究子宮肌瘤患者不同手術方式相關激素變化情況以探究子宮肌瘤不同手術方式對卵巢功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月～2017年6月在本院因子宮肌瘤實施手術的145例患者設為研究組， 按治療方式不同分為腹腔鏡下全子宮切除組（36例）、子宮+雙側輸卵管切除組（33例）、子宮肌瘤剔除組（45例）、子宮三角形切除組（31例）；選擇同期在門診體檢的子宮肌瘤患者41例作為對照組。研究組年齡35～48歲， 平均年齡（42.5±3.5）歲， 均未絕經；對照組年齡36～48歲， 平均年齡（42.3±3.6）歲， 均未絕經。排除糖尿病、甲狀腺疾病、肝腎疾病和心血管疾病等病史。術前6個月及術后均未使用激素。手術由專門的固定手術組人員完成， 實施標準的手術。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 具有可比性。

1. 2 檢測方法 抽取研究組術前及術后3個月靜脈血以及對照組3個月前后靜脈血測定AMH、INHB、FSH水平并進行比較。檢測血清AMH及INHB均采用酶聯免疫法；檢測血清FSH采用化學發(fā)光法。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。A

2 結果

研究組術前AMH、FSH、INHB水平與對照組首次比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組首次及術后3個月AMH、FSH、INHB水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡下全子宮切除組術后3個月AMH水平（2.16±2.49）ng/ml低于術前（3.91±2.25）ng/ml， 且低于對照組（3.76±4.39）ng/ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腹腔鏡下全子宮切除組術后3個月FSH、INHB水平與術前和對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。子宮+雙側輸卵管切除組術后3個月AMH水平低于術前， 且低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；子宮+雙側輸卵管切除組術后3個月FSH水平比術前稍增高， INHB水平比術前稍降低， 但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。子宮+雙側輸卵管切除組術后3個月FSH、INHB水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月， 腹腔鏡下全子宮切除組與子宮+雙側輸卵管切除組AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月， 子宮肌瘤剔除組和子宮三角形切除組的AMH、FSH、INHB水平分別與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見疾病， 手術是主要的治療方法。不同手術方式可能影響子宮卵巢之間的分泌平衡狀態(tài)， 在一定程度上對卵巢功能造成影響。和卵巢功能相關的生殖激素有FSH、INHB、AMH等[2]。基礎FSH是最早最廣泛用于卵巢功能的指標之一， 它是指月經第2～3天的血清FSH水平[3]。隨著年齡增長， 卵巢竇卵泡數減少， 基礎FSH水平增高， 提示卵巢儲備能力下降[4]。但由于基礎FSH存在周期性波動， 目前尚無統(tǒng)一標準用于預測卵巢儲備功能。INHB是轉化生長因子β家族的成員， 其主要由顆粒細胞產生， 在正常的月經周期呈周期性的改變， 參與卵泡發(fā)育、卵子成熟的調節(jié)， 直接反映卵巢的儲備能力[5]。低水平的INHB是卵巢老化的標志[6]。INHB較基礎FSH水平更能反映卵巢儲備功能， 是預測卵巢儲備功能的敏感性指標[7]。但用于判斷卵巢儲備功能下降的基礎INHB閾值目前尚無統(tǒng)一標準。抗苗勒氏管因子是一種由兩個二聚體單體通過二硫鍵連接組成的糖蛋白[8]。苗勒氏管抑制因子定位于19號染色體短臂上， 僅表達于性腺[9]。血清AMH水平反映卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數量和質量。有學者研究發(fā)現AMH與卵泡池耗竭程度有關 [10]。相關學者研究認為AMH與竇卵泡數及卵巢反應性有關， 能更精準有效地評估卵巢功能?？梢愿绲仡A測卵巢功能的衰退[11]。AMH在同一月經周期內以及不同周期間的差異非常小， 呈相對穩(wěn)定狀態(tài)。AMH可用于獨立評價卵巢儲備功能[12]。

卵巢血供至少1/2來自子宮動脈上行支， 有10%的人卵巢血液主要由子宮動脈供應[13]。全子宮切除術需要切斷子宮動脈， 導致卵巢血液供應下降。大量研究提示：子宮切除術后卵巢功能受到影響， 提前進入圍絕經期。本研究結果中腹腔鏡下全子宮切除組患者術后3個月FSH水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 可能與隨訪時間短有關。而血清AMH水平低于術前， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 這提示AMH在評估卵巢功能方面比基礎FSH敏感。但大多數學者認為， 絕經前婦女切除子宮同時切除雙側輸卵管， 并不會加重對卵巢功能的影響。Findley等[14]對30例絕經前婦女分別行腹腔鏡下全子宮切除術及全子宮雙側輸卵管切除術， 術后監(jiān)測AMH水平， 兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中腹腔鏡下全子宮切除組與子宮+雙側輸卵管切除組術前及術后3個月AMH、FSH、INHB水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 這說明雙側輸卵管切除對患者的卵巢功能未造成顯著影響。但是否需要更長期的隨訪還有待商榷。子宮肌瘤剔除術一般不影響卵巢血供， 諸多研究均提示， 子宮肌瘤剔除術對激素水平無明顯影響。研究中子宮肌瘤剔除組患者術前、術后3個月AMH、FSH、INHB水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 與上述結論一致。子宮三角形切除術保留了子宮頸及部分宮體， 不切斷子宮周圍的血管和韌帶， 保留了子宮動脈上行支， 有利于維護卵巢功能。國內有學者對71例三角形子宮切除的患者手術前后的FSH、LH等激素水平進行對比， 無顯著變化， 術后隨訪2年無一例出現更年期癥狀[15]。本研究中子宮三角形切除組患者術前與術后3個月AMH、FSH、INHB水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這也說明這一術式對保護卵巢功能有益。endprint

子宮肌瘤各手術方式對卵巢功能的影響此前已有很多相關研究， 但存在頗多爭議。本研究結果顯示AMH較其他標志物有更高的敏感性。但目前沒有一種預測卵巢功能的標志物有非常滿意的靈敏度和特異度。各指標都有各自的局限性， 需要聯合多個指標才能更準確地反映患者的實際情況。卵巢功能衰退是一個漸進的過程， 本研究術后隨訪3個月， 時間較短， 有一定的局限性。各種術式術后對卵巢功能的長期影響還需要進一步擴大樣本、長期隨訪， 以便更好地為臨床選擇手術方式以及患者咨詢方面提供更科學的依據。

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[收稿日期：2017-07-31]endprint