胡路琴+汪洪+謝慶煌

【摘要】 目的 探究子宮肌瘤不同手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響。方法 選取145例因子宮肌瘤實(shí)施手術(shù)的患者設(shè)為研究組， 按治療方法不同分為腹腔鏡下全子宮切除組（36例）、子宮+雙側(cè)輸卵管切除組（33例）、子宮肌瘤剔除組（45例）、子宮三角形切除組（31例）；同時(shí)選擇同期在門診體檢的41例子宮肌瘤患者作為對(duì)照組。抽取研究組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月靜脈血以及對(duì)照組3個(gè)月前后靜脈血測(cè)定抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）、卵泡刺激素（FSH）水平并進(jìn)行比較。結(jié)果 研究組術(shù)前AMH、FSH、INHB水平與對(duì)照組首次比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組首次及術(shù)后3個(gè)月AMH、FSH、INHB水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡下全子宮切除組術(shù)后3個(gè)月AMH水平（2.16±2.49）ng/ml低于術(shù)前（3.91±2.25）ng/ml， 且低于對(duì)照組（3.76±4.39）ng/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡下全子宮切除組術(shù)后3個(gè)月FSH、INHB水平與術(shù)前和對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)后3個(gè)月AMH水平低于術(shù)前， 且低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)后3個(gè)月FSH水平比術(shù)前稍增高， INHB水平比術(shù)前稍降低， 但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)后3個(gè)月FSH、INHB水平與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 腹腔鏡下全子宮切除組與子宮+雙側(cè)輸卵管切除組AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 子宮肌瘤剔除組和子宮三角形切除組的AMH、FSH、INHB水平分別與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 子宮切除術(shù)對(duì)近期卵巢功能有影響， 子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮三角形切除術(shù)對(duì)卵巢近期功能無顯著影響， AMH評(píng)估卵巢功能變化比INHB、FSH敏感。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤；卵巢功能；抗苗勒管激素；抑制素B；卵泡刺激素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.009

【Abstract】 Objective To investigate the effect of different uterine leiomyoma operations on ovarian function. Methods A total of 145 patients with uterine fibroids undergoing surgery was selected as research group， and they were divided by different treatment methods into laparoscopic hysterectomy group （36 cases）， uterine + bilateral fallopian tube resection group （33 cases）， myomectomy group （45 cases） and triangular hysterectomy group （31 cases）. Concurrent 41 uterine leiomyoma patients was selected as the control group. The venous blood of the research group before operation and 3 months after operation， and the control group 3 months before and after were collected， for determination of anti-Mullerian hormone （AMH）， inhibin B （INHB） and follicle stimulating hormone （FSH） levels. Results The research group had no statistically significant difference in postoperative AMH， FSH and INHB levels than first time of the control group （P>0.05）. The control group had no statistically significant difference in AMH， FSH and INHB levels of the first time and 3 months after operation （P>0.05）. Laparoscopic hysterectomy group had lower AMH level in 3 months after operation as （2.16±2.49） ng/ml than （3.91±2.25）ng/ml before operation and （3.76±4.39） ng/ml in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Laparoscopic hysterectomy group had no statistically significant difference in FSH and INHB levels at 3 months after operation， comparing with those of before operation and the control group （P>0.05）. Uterine + bilateral fallopian tube resection group had lower AMH levels in 3 months after operation than those of before operation and the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Uterine + bilateral fallopian tube resection group had little higher FSH level at 3 months after operation than before operation and little lower INHB level than before operation. But their difference was not statistically significant （P>0.05）. Uterine + bilateral fallopian tube resection group had no statistically significant difference in FSH and INHB levels at 3 months after operation comparing with the control group （P>0.05）. At 3 months after operation， laparoscopic hysterectomy group had no statistically significant difference in AMH level comparing with uterine + bilateral fallopian tube resection group （P>0.05）. At 3 months after operation， myomectomy group and triangular hysterectomy group had no statistically significant difference in AMH， FSH and INHB levels comparing with before operation （P>0.05）， and they had no statistically significant difference comparing with the control group （P>0.05）. Conclusion Hysterectomy has an effect on short-term ovarian function. Myomectomy and triangular hysterectomy have no significant effect on short-term ovarian function， and AMH is more sensitive than INHB and FSH in assessing ovarian function changes.endprint

【Key words】 Uterine leiomyoma； Ovarian function； Anti-mullerian hormone； Inhibin B； Follicule-stimulating hormone

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤， 手術(shù)是主要的治療方法。以前認(rèn)為子宮完成生育功能后， 一旦患病后就可切除。目前認(rèn)為對(duì)于子宮病變不同的手術(shù)方式可能對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響， 甚至引起卵巢早衰[1]。因此觀察手術(shù)治療子宮肌瘤效果的同時(shí)， 還應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)對(duì)卵巢功能的改變。本課題通過研究子宮肌瘤患者不同手術(shù)方式相關(guān)激素變化情況以探究子宮肌瘤不同手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月～2017年6月在本院因子宮肌瘤實(shí)施手術(shù)的145例患者設(shè)為研究組， 按治療方式不同分為腹腔鏡下全子宮切除組（36例）、子宮+雙側(cè)輸卵管切除組（33例）、子宮肌瘤剔除組（45例）、子宮三角形切除組（31例）；選擇同期在門診體檢的子宮肌瘤患者41例作為對(duì)照組。研究組年齡35～48歲， 平均年齡（42.5±3.5）歲， 均未絕經(jīng)；對(duì)照組年齡36～48歲， 平均年齡（42.3±3.6）歲， 均未絕經(jīng)。排除糖尿病、甲狀腺疾病、肝腎疾病和心血管疾病等病史。術(shù)前6個(gè)月及術(shù)后均未使用激素。手術(shù)由專門的固定手術(shù)組人員完成， 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 具有可比性。

1. 2 檢測(cè)方法 抽取研究組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月靜脈血以及對(duì)照組3個(gè)月前后靜脈血測(cè)定AMH、INHB、FSH水平并進(jìn)行比較。檢測(cè)血清AMH及INHB均采用酶聯(lián)免疫法；檢測(cè)血清FSH采用化學(xué)發(fā)光法。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A

2 結(jié)果

研究組術(shù)前AMH、FSH、INHB水平與對(duì)照組首次比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組首次及術(shù)后3個(gè)月AMH、FSH、INHB水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡下全子宮切除組術(shù)后3個(gè)月AMH水平（2.16±2.49）ng/ml低于術(shù)前（3.91±2.25）ng/ml， 且低于對(duì)照組（3.76±4.39）ng/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡下全子宮切除組術(shù)后3個(gè)月FSH、INHB水平與術(shù)前和對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)后3個(gè)月AMH水平低于術(shù)前， 且低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)后3個(gè)月FSH水平比術(shù)前稍增高， INHB水平比術(shù)前稍降低， 但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)后3個(gè)月FSH、INHB水平與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 腹腔鏡下全子宮切除組與子宮+雙側(cè)輸卵管切除組AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 子宮肌瘤剔除組和子宮三角形切除組的AMH、FSH、INHB水平分別與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見疾病， 手術(shù)是主要的治療方法。不同手術(shù)方式可能影響子宮卵巢之間的分泌平衡狀態(tài)， 在一定程度上對(duì)卵巢功能造成影響。和卵巢功能相關(guān)的生殖激素有FSH、INHB、AMH等[2]?；A(chǔ)FSH是最早最廣泛用于卵巢功能的指標(biāo)之一， 它是指月經(jīng)第2～3天的血清FSH水平[3]。隨著年齡增長， 卵巢竇卵泡數(shù)減少， 基礎(chǔ)FSH水平增高， 提示卵巢儲(chǔ)備能力下降[4]。但由于基礎(chǔ)FSH存在周期性波動(dòng)， 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。INHB是轉(zhuǎn)化生長因子β家族的成員， 其主要由顆粒細(xì)胞產(chǎn)生， 在正常的月經(jīng)周期呈周期性的改變， 參與卵泡發(fā)育、卵子成熟的調(diào)節(jié)， 直接反映卵巢的儲(chǔ)備能力[5]。低水平的INHB是卵巢老化的標(biāo)志[6]。INHB較基礎(chǔ)FSH水平更能反映卵巢儲(chǔ)備功能， 是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的敏感性指標(biāo)[7]。但用于判斷卵巢儲(chǔ)備功能下降的基礎(chǔ)INHB閾值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。抗苗勒氏管因子是一種由兩個(gè)二聚體單體通過二硫鍵連接組成的糖蛋白[8]。苗勒氏管抑制因子定位于19號(hào)染色體短臂上， 僅表達(dá)于性腺[9]。血清AMH水平反映卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)AMH與卵泡池耗竭程度有關(guān) [10]。相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為AMH與竇卵泡數(shù)及卵巢反應(yīng)性有關(guān)， 能更精準(zhǔn)有效地評(píng)估卵巢功能?？梢愿绲仡A(yù)測(cè)卵巢功能的衰退[11]。AMH在同一月經(jīng)周期內(nèi)以及不同周期間的差異非常小， 呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。AMH可用于獨(dú)立評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能[12]。

卵巢血供至少1/2來自子宮動(dòng)脈上行支， 有10%的人卵巢血液主要由子宮動(dòng)脈供應(yīng)[13]。全子宮切除術(shù)需要切斷子宮動(dòng)脈， 導(dǎo)致卵巢血液供應(yīng)下降。大量研究提示：子宮切除術(shù)后卵巢功能受到影響， 提前進(jìn)入圍絕經(jīng)期。本研究結(jié)果中腹腔鏡下全子宮切除組患者術(shù)后3個(gè)月FSH水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。而血清AMH水平低于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 這提示AMH在評(píng)估卵巢功能方面比基礎(chǔ)FSH敏感。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 絕經(jīng)前婦女切除子宮同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管， 并不會(huì)加重對(duì)卵巢功能的影響。Findley等[14]對(duì)30例絕經(jīng)前婦女分別行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)， 術(shù)后監(jiān)測(cè)AMH水平， 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中腹腔鏡下全子宮切除組與子宮+雙側(cè)輸卵管切除組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月AMH、FSH、INHB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 這說明雙側(cè)輸卵管切除對(duì)患者的卵巢功能未造成顯著影響。但是否需要更長期的隨訪還有待商榷。子宮肌瘤剔除術(shù)一般不影響卵巢血供， 諸多研究均提示， 子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)激素水平無明顯影響。研究中子宮肌瘤剔除組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月AMH、FSH、INHB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 與上述結(jié)論一致。子宮三角形切除術(shù)保留了子宮頸及部分宮體， 不切斷子宮周圍的血管和韌帶， 保留了子宮動(dòng)脈上行支， 有利于維護(hù)卵巢功能。國內(nèi)有學(xué)者對(duì)71例三角形子宮切除的患者手術(shù)前后的FSH、LH等激素水平進(jìn)行對(duì)比， 無顯著變化， 術(shù)后隨訪2年無一例出現(xiàn)更年期癥狀[15]。本研究中子宮三角形切除組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月AMH、FSH、INHB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這也說明這一術(shù)式對(duì)保護(hù)卵巢功能有益。endprint

子宮肌瘤各手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響此前已有很多相關(guān)研究， 但存在頗多爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示AMH較其他標(biāo)志物有更高的敏感性。但目前沒有一種預(yù)測(cè)卵巢功能的標(biāo)志物有非常滿意的靈敏度和特異度。各指標(biāo)都有各自的局限性， 需要聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)才能更準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際情況。卵巢功能衰退是一個(gè)漸進(jìn)的過程， 本研究術(shù)后隨訪3個(gè)月， 時(shí)間較短， 有一定的局限性。各種術(shù)式術(shù)后對(duì)卵巢功能的長期影響還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、長期隨訪， 以便更好地為臨床選擇手術(shù)方式以及患者咨詢方面提供更科學(xué)的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張秀萍， 張爍， 楊曉麗. 卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)臨床價(jià)值的研究進(jìn)展. 中國優(yōu)生優(yōu)育. 2014， 20（1）：39-45.

[2] Tremellen K， Savulescu J. Ovarian reserve screening；a scientific and ethical analysis. Hum Reprod， 2014， 29（12）：2606-2614.

[3] Iwase A， Nakamura T， Nakahara T， et al. Anti-mullerian hormone and assessment of ovarian reserve afterovarian toxic reservement：a systematic narrative review . Reprod Sci， 2015， 22（5）：519-526.

[4] 鄧成艷， 湯德民， 郁琪， 等. 子宮切除與卵巢功能. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)， 2002， 24（6）：639.

[5] 彭宇潔， 侯玉蘭， 潘曉如. 不同手術(shù)方式對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能和性功能的影響探討. 醫(yī)學(xué)綜述， 2014， 20（15）：2871-2872.

[6] 李介巖， 張為遠(yuǎn). 子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能影響的研究. 中國婦幼保健， 2007， 22（11）：1446-1449.

[7] 宗瑛. 子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能影響研究分析. 中國中醫(yī)藥咨訊， 2012， 4（3）：41.

[8] 趙分霞. 98例子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能影響的分析. 健康必讀旬刊， 2013（3）：48.

[9] 高琴， 呂偉霞， 張炎. 子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能影響的臨床研究. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011， 20（20）：30-31.

[10] 林臻. 子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能的影響. 廣西醫(yī)學(xué)， 2005， 27（4）：490-493.

[11] 邵薇薇. 子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能影響的研究. 醫(yī)藥論壇雜志， 2011（23）：44-45.

[12] 袁紅， 史慧星， 康靜芳， 等. 不同術(shù)式治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能的影響. 中國藥業(yè)， 2010， 19（9）：77.

[13] 梁小玲， 張瑩. 子宮肌瘤不同術(shù)式對(duì)卵巢功能影響的臨床研究. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（15）：73-74.

[14] Findley AD， Siedhoff MT， Hobbs KA， et al. Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve：a pilot randomized controlled trial. Fertil Steril， 2013， 100（6）：1704-1708.

[15] 徐綠妍， 朱長焜， 謝幸， 等. 子宮手術(shù)不同術(shù)式對(duì)生育期婦女卵巢功能影響的研究. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2015（7）：487-489.

[收稿日期：2017-07-31]endprint