程燕玲+吳繼萍

【摘 要】 國家新醫(yī)改政策逐年深入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的內(nèi)部控制管理方式已經(jīng)不適應(yīng)日益復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)活動，與其長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任重點、反腐形勢脫節(jié)。公立醫(yī)院改革需要重新建立和完善內(nèi)部控制體系，實現(xiàn)精細(xì)化管理，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全，保證會計信息的準(zhǔn)確性，防范醫(yī)院的廉政風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險和經(jīng)營風(fēng)險，提高醫(yī)院綜合管理水平，建立科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 內(nèi)部控制； 制度體系

【中圖分類號】 F272.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）20-0038-02

一、現(xiàn)有傳統(tǒng)的內(nèi)部控制管理方式存在的問題

（一）單位負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)認(rèn)識不足

內(nèi)部控制是指“單位為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控”[1]。其貫穿在經(jīng)濟(jì)活動的全部過程中，并受管理階層、參與經(jīng)濟(jì)活動的全員影響。單位負(fù)責(zé)人應(yīng)對醫(yī)院內(nèi)控體系的建立健全和有效實施全面負(fù)責(zé)，明白內(nèi)控成本低于過失成本的道理，提供人財物支持，保證內(nèi)控工作有效開展。通過對某省的省級公立醫(yī)院、省會所在的市級公立醫(yī)院單位負(fù)責(zé)人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42%的單位負(fù)責(zé)人明確知道本人為內(nèi)控建立和有效實施的第一責(zé)任人；52%的單位負(fù)責(zé)人認(rèn)為可以授權(quán)給分管領(lǐng)導(dǎo)；還有6%的單位負(fù)責(zé)人對內(nèi)控不了解。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制管理大部分仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理

目前許多醫(yī)院將內(nèi)控制度狹義地理解為財務(wù)內(nèi)部控制制度，內(nèi)控管理仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理，缺乏嚴(yán)格的管理制度和科學(xué)的管理辦法。有些單位的大型經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)只有業(yè)務(wù)、財務(wù)、單位三方負(fù)責(zé)人簽字，事前沒有相關(guān)部門的論證和可行性報告，沒有以系統(tǒng)的方法設(shè)計業(yè)務(wù)流程；即便是重大事項實行領(lǐng)導(dǎo)集體研究決定，也只限于院務(wù)會走形式。許多單位重業(yè)務(wù)、輕財務(wù)，財務(wù)人員甚至財務(wù)負(fù)責(zé)人僅扮演“付款員”的角色，對許多經(jīng)濟(jì)活動的過程和結(jié)果不了解[2]，沒有將內(nèi)控工作融于日常運營管理工作中。

（三）內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)不健全

許多單位負(fù)責(zé)人認(rèn)為內(nèi)控制度建設(shè)不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益，領(lǐng)導(dǎo)怎么說其他部門就應(yīng)該怎么做，沒有單設(shè)專門的內(nèi)部控制部門，缺乏崗位之間、部門之間的相互制衡，不按規(guī)定程序辦理業(yè)務(wù)的現(xiàn)象較為突出；領(lǐng)導(dǎo)決策層審批職責(zé)不清，缺乏約束監(jiān)督，在實際工作中容易產(chǎn)生漏洞，造成單位經(jīng)濟(jì)損失。

（四）內(nèi)部控制制度不完善，風(fēng)險評估程序不健全

1.目前很多醫(yī)院內(nèi)控制度不健全、不全面。有章不循或未涵蓋經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)，實際執(zhí)行過程中落實不到位，執(zhí)行力度不夠。員工對內(nèi)控體系建設(shè)不了解，沒有全程執(zhí)行參與。有些制度如重點崗位輪崗制度、重大事項決策制度、不相容職務(wù)分離制度等形同虛設(shè)。

2.內(nèi)部控制制度脫離經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，也沒有結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。許多單位在設(shè)計內(nèi)部控制制度時，沒有找準(zhǔn)各項業(yè)務(wù)活動的關(guān)鍵控制點，制度設(shè)計脫離實際；也不根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險變化動態(tài)區(qū)分遠(yuǎn)期近期目標(biāo)，調(diào)整側(cè)重點和內(nèi)控方案，無法保證戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.風(fēng)險評估程序不健全和內(nèi)部監(jiān)督不完善。許多醫(yī)院由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，沒有事前的潛在風(fēng)險評估，流程執(zhí)行、審批權(quán)限、重點事項等沒有過程控制，沒有日常監(jiān)督機(jī)制和專項監(jiān)督機(jī)制[3]。

二、新醫(yī)改形勢下重構(gòu)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要性

財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的實施，說明國家希望在廉政風(fēng)險防控、提高管理水平等方面發(fā)揮內(nèi)控的自我調(diào)節(jié)和自我約束的作用。隨著新醫(yī)改的深化，預(yù)防職務(wù)犯罪、反腐力度的加大，內(nèi)控管理的重要性日益提升。內(nèi)控對單位負(fù)責(zé)人、財務(wù)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人等既是約束，也是保護(hù)。內(nèi)控制度體系建設(shè)關(guān)鍵在于業(yè)務(wù)活動的規(guī)范運行和落實，并且通過具體細(xì)則加以監(jiān)督和評價，形成PDCA循環(huán)，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和經(jīng)濟(jì)活動的效益性[4]。

三、構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的原則

內(nèi)部控制體系建設(shè)目標(biāo)和宗旨是為了實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，首先，單位負(fù)責(zé)人對醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)負(fù)總責(zé)。其次，中層主導(dǎo)、全員參與，是做好內(nèi)控體系建設(shè)有效運行的關(guān)鍵，否則管理制度的實施、過程控制、基于事實的決策方法、基于戰(zhàn)略的控制目標(biāo)都無法實現(xiàn)。最后，內(nèi)控工作要立足于醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動的全過程，敢于剖析梳理，設(shè)計方案具有完整性而非單一業(yè)務(wù)、合理性而非疏于監(jiān)管、有效性而非流于形式[5]。

四、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系重構(gòu)

（一）健全內(nèi)部控制制度，設(shè)計合理的內(nèi)控組織架構(gòu)

建立一套高效的組織機(jī)構(gòu)和有效的內(nèi)控制度，創(chuàng)建一個良好的內(nèi)控環(huán)境，是促進(jìn)醫(yī)院良性健康發(fā)展的前提。（1）應(yīng)單獨組建內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，建議由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，涉及人、財、物等職能部門負(fù)責(zé)人為成員；領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)制定組織結(jié)構(gòu)圖，梳理現(xiàn)有的管理架構(gòu)，出具可行性、科學(xué)性、規(guī)范性的內(nèi)控制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。（2）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)實施小組和監(jiān)督小組，并各選出一名小組長。建議組內(nèi)涉及的所有部門由其負(fù)責(zé)人安排一名內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員，服從小組長安排。（3）內(nèi)部控制各職能部門在橫向上做到既相對獨立、合理分工、各司其職，又相互制約；在縱向上做到精簡程序，目標(biāo)明確。

（二）實施小組不斷完善內(nèi)部控制流程，持續(xù)改進(jìn)

實施小組包括計財、設(shè)備、藥劑、后勤、人事等職能部門，各項業(yè)務(wù)遵照領(lǐng)導(dǎo)小組制定的內(nèi)部控制制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程執(zhí)行。內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本部門的內(nèi)控體系建設(shè)，包括本部門的流程優(yōu)化、運行維護(hù)、與其他部門的銜接等職責(zé)，向?qū)嵤┬〗M的小組長匯報，小組長需持續(xù)追蹤問題整改情況，使內(nèi)部控制制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

（三）充分發(fā)揮監(jiān)督小組的作用，健全內(nèi)部控制評價體系

監(jiān)督小組包括審計、紀(jì)檢、監(jiān)察等部門，評價監(jiān)督現(xiàn)有流程、維護(hù)內(nèi)控權(quán)威性。首先定期對各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全過程、全方位的監(jiān)督，并提供建設(shè)性的評價意見。其次，重點關(guān)注內(nèi)控制度是否存在設(shè)計缺陷，運行過程中在全面性、合理性、協(xié)調(diào)性、有效性等方面是否存在問題；運用“根本原因分析法”及時分析產(chǎn)生缺陷及存在問題的原因，預(yù)判對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行管控的影響程度，對中度和重大缺陷要及時報告領(lǐng)導(dǎo)小組，建議領(lǐng)導(dǎo)小組研究整改方案，及時采取措施加以改正，實現(xiàn)內(nèi)控的無縫銜接、精細(xì)化管理[9]。最后，將定期檢查或?qū)ｍ棛z查中發(fā)現(xiàn)的問題，與績效考核掛鉤，制定相應(yīng)的獎懲制度，促進(jìn)內(nèi)控制度的有效落實。endprint

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系重構(gòu)重點關(guān)注內(nèi)容

根據(jù)《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》財會〔2015〕24號文件精神，要求全面推進(jìn)單位內(nèi)部控制建設(shè)，由此醫(yī)院的管理必須要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。內(nèi)控體系建設(shè)要關(guān)注兩個層面：單位機(jī)制層面和業(yè)務(wù)操作層面[6]。

1.單位機(jī)制層面。單位機(jī)制層面應(yīng)重點關(guān)注內(nèi)部控制組織情況、機(jī)制建設(shè)情況、內(nèi)部管理制度的完善情況、關(guān)鍵崗位人員管理、財務(wù)報表等方面。關(guān)注會計、出納、采購、審價、工程招標(biāo)、人事等關(guān)鍵崗位，實行不相容崗位分離、關(guān)鍵崗位輪換制度，對確實無法落實崗位輪換的人員定期采取專項審計或?qū)嵭袕?qiáng)制休假等控制措施，形成相互制約的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)權(quán)力在運作中的約束。

2.業(yè)務(wù)操作層面。應(yīng)采取以部門為對象轉(zhuǎn)化為以業(yè)務(wù)為對象，以條塊為手段轉(zhuǎn)化為以流程為手段的控制方法，針對各關(guān)鍵業(yè)務(wù)點、風(fēng)險控制點，可以按照個性化的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程執(zhí)行。內(nèi)部控制制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程應(yīng)在全院職工代表大會上討論通過。第一，重點關(guān)注影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的財務(wù)收支管理，落實標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)化流程；嚴(yán)格落實會計控制、單據(jù)控制，實行付款的公示制度，信息內(nèi)部公開，對大額支付情況先公示后付款，自覺接受社會監(jiān)督，使得付款更加透明化、公開化，有效預(yù)防和降低職務(wù)犯罪；第二，重點關(guān)注當(dāng)前日益注重的預(yù)算管理，歸口管理，落實內(nèi)部授權(quán)審批制度；明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、層次、程序和責(zé)任，形成責(zé)任明確、有權(quán)有責(zé)的管理控制體系，每項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)均納入授權(quán)批準(zhǔn)范圍[2]。第三，重點關(guān)注保護(hù)國有資產(chǎn)安全的資產(chǎn)管理、政府采購管理、建設(shè)項目管理、合同管理等內(nèi)容，要嚴(yán)格遵循國家的《政府采購法》《合同法》《招標(biāo)投標(biāo)法》《基本建設(shè)財務(wù)規(guī)則》《基本建設(shè)項目管理規(guī)定》等法律法規(guī)，落實合同的會簽制度；嚴(yán)密審簽程序，經(jīng)濟(jì)合同在正式簽訂前最好經(jīng)過律師、財務(wù)、審計、監(jiān)察等職能部門進(jìn)行合法性、合規(guī)性審查，并在合同審批表上簽署各自的審核意見。保證經(jīng)濟(jì)合同條款的公平合理，有效防范合同風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險和政策風(fēng)險[7]。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。只有在高效、安全、有序、健康的經(jīng)濟(jì)運行環(huán)境下，綜合運用經(jīng)濟(jì)手段、行政手段、法律手段等措施，才能真正建立健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

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