程燕玲+吳繼萍

【摘 要】 國家新醫(yī)改政策逐年深入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的內(nèi)部控制管理方式已經(jīng)不適應日益復雜的經(jīng)濟活動，與其長遠發(fā)展目標、經(jīng)濟責任重點、反腐形勢脫節(jié)。公立醫(yī)院改革需要重新建立和完善內(nèi)部控制體系，實現(xiàn)精細化管理，保護醫(yī)院資產(chǎn)的安全，保證會計信息的準確性，防范醫(yī)院的廉政風險、財務風險和經(jīng)營風險，提高醫(yī)院綜合管理水平，建立科學的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系。

【關鍵詞】 公立醫(yī)院； 內(nèi)部控制； 制度體系

【中圖分類號】 F272.5 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）20-0038-02

一、現(xiàn)有傳統(tǒng)的內(nèi)部控制管理方式存在的問題

（一）單位負責人對醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設認識不足

內(nèi)部控制是指“單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控”[1]。其貫穿在經(jīng)濟活動的全部過程中，并受管理階層、參與經(jīng)濟活動的全員影響。單位負責人應對醫(yī)院內(nèi)控體系的建立健全和有效實施全面負責，明白內(nèi)控成本低于過失成本的道理，提供人財物支持，保證內(nèi)控工作有效開展。通過對某省的省級公立醫(yī)院、省會所在的市級公立醫(yī)院單位負責人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42%的單位負責人明確知道本人為內(nèi)控建立和有效實施的第一責任人；52%的單位負責人認為可以授權給分管領導；還有6%的單位負責人對內(nèi)控不了解。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制管理大部分仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理

目前許多醫(yī)院將內(nèi)控制度狹義地理解為財務內(nèi)部控制制度，內(nèi)控管理仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理，缺乏嚴格的管理制度和科學的管理辦法。有些單位的大型經(jīng)濟業(yè)務只有業(yè)務、財務、單位三方負責人簽字，事前沒有相關部門的論證和可行性報告，沒有以系統(tǒng)的方法設計業(yè)務流程；即便是重大事項實行領導集體研究決定，也只限于院務會走形式。許多單位重業(yè)務、輕財務，財務人員甚至財務負責人僅扮演“付款員”的角色，對許多經(jīng)濟活動的過程和結(jié)果不了解[2]，沒有將內(nèi)控工作融于日常運營管理工作中。

（三）內(nèi)部控制組織機構不健全

許多單位負責人認為內(nèi)控制度建設不直接產(chǎn)生經(jīng)濟利益，領導怎么說其他部門就應該怎么做，沒有單設專門的內(nèi)部控制部門，缺乏崗位之間、部門之間的相互制衡，不按規(guī)定程序辦理業(yè)務的現(xiàn)象較為突出；領導決策層審批職責不清，缺乏約束監(jiān)督，在實際工作中容易產(chǎn)生漏洞，造成單位經(jīng)濟損失。

（四）內(nèi)部控制制度不完善，風險評估程序不健全

1.目前很多醫(yī)院內(nèi)控制度不健全、不全面。有章不循或未涵蓋經(jīng)濟業(yè)務的各個環(huán)節(jié)，實際執(zhí)行過程中落實不到位，執(zhí)行力度不夠。員工對內(nèi)控體系建設不了解，沒有全程執(zhí)行參與。有些制度如重點崗位輪崗制度、重大事項決策制度、不相容職務分離制度等形同虛設。

2.內(nèi)部控制制度脫離經(jīng)濟業(yè)務，也沒有結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。許多單位在設計內(nèi)部控制制度時，沒有找準各項業(yè)務活動的關鍵控制點，制度設計脫離實際；也不根據(jù)業(yè)務發(fā)展和風險變化動態(tài)區(qū)分遠期近期目標，調(diào)整側(cè)重點和內(nèi)控方案，無法保證戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

3.風險評估程序不健全和內(nèi)部監(jiān)督不完善。許多醫(yī)院由于沒有統(tǒng)一的標準和體系，沒有事前的潛在風險評估，流程執(zhí)行、審批權限、重點事項等沒有過程控制，沒有日常監(jiān)督機制和專項監(jiān)督機制[3]。

二、新醫(yī)改形勢下重構公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要性

財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的實施，說明國家希望在廉政風險防控、提高管理水平等方面發(fā)揮內(nèi)控的自我調(diào)節(jié)和自我約束的作用。隨著新醫(yī)改的深化，預防職務犯罪、反腐力度的加大，內(nèi)控管理的重要性日益提升。內(nèi)控對單位負責人、財務負責人、業(yè)務負責人、經(jīng)辦人等既是約束，也是保護。內(nèi)控制度體系建設關鍵在于業(yè)務活動的規(guī)范運行和落實，并且通過具體細則加以監(jiān)督和評價，形成PDCA循環(huán)，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和經(jīng)濟活動的效益性[4]。

三、構建醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的原則

內(nèi)部控制體系建設目標和宗旨是為了實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，首先，單位負責人對醫(yī)院內(nèi)控體系建設負總責。其次，中層主導、全員參與，是做好內(nèi)控體系建設有效運行的關鍵，否則管理制度的實施、過程控制、基于事實的決策方法、基于戰(zhàn)略的控制目標都無法實現(xiàn)。最后，內(nèi)控工作要立足于醫(yī)院所有經(jīng)濟活動的全過程，敢于剖析梳理，設計方案具有完整性而非單一業(yè)務、合理性而非疏于監(jiān)管、有效性而非流于形式[5]。

四、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系重構

（一）健全內(nèi)部控制制度，設計合理的內(nèi)控組織架構

建立一套高效的組織機構和有效的內(nèi)控制度，創(chuàng)建一個良好的內(nèi)控環(huán)境，是促進醫(yī)院良性健康發(fā)展的前提。（1）應單獨組建內(nèi)部控制建設領導小組，建議由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，涉及人、財、物等職能部門負責人為成員；領導小組負責結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標制定組織結(jié)構圖，梳理現(xiàn)有的管理架構，出具可行性、科學性、規(guī)范性的內(nèi)控制度和標準化作業(yè)流程。（2）領導小組下設實施小組和監(jiān)督小組，并各選出一名小組長。建議組內(nèi)涉及的所有部門由其負責人安排一名內(nèi)控聯(lián)絡員，服從小組長安排。（3）內(nèi)部控制各職能部門在橫向上做到既相對獨立、合理分工、各司其職，又相互制約；在縱向上做到精簡程序，目標明確。

（二）實施小組不斷完善內(nèi)部控制流程，持續(xù)改進

實施小組包括計財、設備、藥劑、后勤、人事等職能部門，各項業(yè)務遵照領導小組制定的內(nèi)部控制制度和標準化作業(yè)流程執(zhí)行。內(nèi)控聯(lián)絡員負責本部門的內(nèi)控體系建設，包括本部門的流程優(yōu)化、運行維護、與其他部門的銜接等職責，向?qū)嵤┬〗M的小組長匯報，小組長需持續(xù)追蹤問題整改情況，使內(nèi)部控制制度和標準化作業(yè)流程不斷完善、持續(xù)改進。

（三）充分發(fā)揮監(jiān)督小組的作用，健全內(nèi)部控制評價體系

監(jiān)督小組包括審計、紀檢、監(jiān)察等部門，評價監(jiān)督現(xiàn)有流程、維護內(nèi)控權威性。首先定期對各項經(jīng)濟業(yè)務全過程、全方位的監(jiān)督，并提供建設性的評價意見。其次，重點關注內(nèi)控制度是否存在設計缺陷，運行過程中在全面性、合理性、協(xié)調(diào)性、有效性等方面是否存在問題；運用“根本原因分析法”及時分析產(chǎn)生缺陷及存在問題的原因，預判對醫(yī)院經(jīng)濟運行管控的影響程度，對中度和重大缺陷要及時報告領導小組，建議領導小組研究整改方案，及時采取措施加以改正，實現(xiàn)內(nèi)控的無縫銜接、精細化管理[9]。最后，將定期檢查或?qū)ｍ棛z查中發(fā)現(xiàn)的問題，與績效考核掛鉤，制定相應的獎懲制度，促進內(nèi)控制度的有效落實。endprint

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系重構重點關注內(nèi)容

根據(jù)《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》財會〔2015〕24號文件精神，要求全面推進單位內(nèi)部控制建設，由此醫(yī)院的管理必須要規(guī)范化、標準化、制度化。內(nèi)控體系建設要關注兩個層面：單位機制層面和業(yè)務操作層面[6]。

1.單位機制層面。單位機制層面應重點關注內(nèi)部控制組織情況、機制建設情況、內(nèi)部管理制度的完善情況、關鍵崗位人員管理、財務報表等方面。關注會計、出納、采購、審價、工程招標、人事等關鍵崗位，實行不相容崗位分離、關鍵崗位輪換制度，對確實無法落實崗位輪換的人員定期采取專項審計或?qū)嵭袕娭菩菁俚瓤刂拼胧?，形成相互制約的監(jiān)督機制，加強權力在運作中的約束。

2.業(yè)務操作層面。應采取以部門為對象轉(zhuǎn)化為以業(yè)務為對象，以條塊為手段轉(zhuǎn)化為以流程為手段的控制方法，針對各關鍵業(yè)務點、風險控制點，可以按照個性化的標準化作業(yè)流程執(zhí)行。內(nèi)部控制制度和標準化作業(yè)流程應在全院職工代表大會上討論通過。第一，重點關注影響醫(yī)院經(jīng)濟運行的財務收支管理，落實標準作業(yè)化流程；嚴格落實會計控制、單據(jù)控制，實行付款的公示制度，信息內(nèi)部公開，對大額支付情況先公示后付款，自覺接受社會監(jiān)督，使得付款更加透明化、公開化，有效預防和降低職務犯罪；第二，重點關注當前日益注重的預算管理，歸口管理，落實內(nèi)部授權審批制度；明確授權批準的范圍、層次、程序和責任，形成責任明確、有權有責的管理控制體系，每項經(jīng)濟業(yè)務均納入授權批準范圍[2]。第三，重點關注保護國有資產(chǎn)安全的資產(chǎn)管理、政府采購管理、建設項目管理、合同管理等內(nèi)容，要嚴格遵循國家的《政府采購法》《合同法》《招標投標法》《基本建設財務規(guī)則》《基本建設項目管理規(guī)定》等法律法規(guī)，落實合同的會簽制度；嚴密審簽程序，經(jīng)濟合同在正式簽訂前最好經(jīng)過律師、財務、審計、監(jiān)察等職能部門進行合法性、合規(guī)性審查，并在合同審批表上簽署各自的審核意見。保證經(jīng)濟合同條款的公平合理，有效防范合同風險、經(jīng)營風險和政策風險[7]。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設是一項復雜的系統(tǒng)性工程，是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。只有在高效、安全、有序、健康的經(jīng)濟運行環(huán)境下，綜合運用經(jīng)濟手段、行政手段、法律手段等措施，才能真正建立健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

【參考文獻】

[1] 財政部，等.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）[A].財會〔2012〕21號，2012.

[2] 張白香.新醫(yī)改形勢下加強醫(yī)院內(nèi)部控制管理的探索與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015（2）：6-7.

[3] 范增強.建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效控制財務風險[J].城市建設與商業(yè)網(wǎng)點，2009（29）：1-2.

[4] 何素華.對建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的思考[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2010（9）：247.

[5] 李朝平.建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度[J].合作經(jīng)濟與科技，2013（12）：48-49.

[6] 吳龔.醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部審計精細化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2016.

[7] 余廉，范慧明. 醫(yī)院經(jīng)濟合同管理內(nèi)部控制有效性研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（8）：57.endprint