侯曉營 鄧 妍

快速康復(fù)外科在食管癌術(shù)后患者吞咽功能評(píng)定中的應(yīng)用

侯曉營 鄧 妍

目的:探討快速康復(fù)外科理念(FTS)在食管癌術(shù)后患者吞咽功能評(píng)定中的應(yīng)用效果。方法:將2015年8月～2016年8月食管癌術(shù)后康復(fù)期吞咽功能障礙需腸內(nèi)營養(yǎng)輔助的患者46例隨機(jī)等分為對(duì)照組和康復(fù)組，對(duì)照組給予一般常規(guī)治療，康復(fù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和吞咽能力評(píng)定及系統(tǒng)的FTS護(hù)理，比較兩組療效、吞咽障礙程度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。結(jié)果:治療后，康復(fù)組洼田飲水試驗(yàn)和吞咽能力評(píng)定優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，患者住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：洼田飲水試驗(yàn)操作簡單，患者易耐受，能準(zhǔn)確有效的對(duì)食管癌術(shù)后患者康復(fù)期吞咽能力障礙的評(píng)估及康復(fù)指導(dǎo)有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，在食管癌術(shù)后患者快速康外科治療中發(fā)揮了積極的作用。

洼田飲水試驗(yàn)；食管癌；快速康復(fù)外科；吞咽功能障礙

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)在臨床治療中受到越來越多的重視，逐步在臨床工作中應(yīng)用并取得了理想的效果。FTS指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的康復(fù)護(hù)理方法，它可減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。食管癌術(shù)后患者經(jīng)過較長時(shí)間不能進(jìn)食水而導(dǎo)致吞咽能力逐漸下降，尤其是老年患者，其原因多為支配吞咽動(dòng)作的神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙所引起。早期進(jìn)行吞咽能力評(píng)定和功能康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。重視吞咽障礙評(píng)估，落實(shí)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，積極促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)具有重要意義。將FTS理念應(yīng)用于食管癌術(shù)后康復(fù)期吞咽功能障礙同時(shí)需腸內(nèi)營養(yǎng)輔助的患者，通過洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者的吞咽能力進(jìn)行評(píng)定，用來評(píng)價(jià)患者的吞咽-攝食功能，是經(jīng)典的床邊檢查方法，分級(jí)明確清楚，操作簡單，能篩查出大部分吞咽障礙患者，其靈敏度為42%～92%，特異度為59%～91%[1]。洼田氏飲水試驗(yàn)是常用的吞咽功能評(píng)價(jià)方法，具有很好的重測(cè)信度和信度[2]。我們對(duì)23例食管癌術(shù)后康復(fù)期吞咽功能障礙患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2015年8月～2016年8月食管癌術(shù)后康復(fù)期吞咽功能障礙同時(shí)需腸內(nèi)營養(yǎng)輔助的患者46例，將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和康復(fù)組，對(duì)照組中男17例，女6例；年齡52～71歲，平均(61.4±5.9)歲；康復(fù)組中男15例，女8例；年齡51～70歲，平均(61.7±6.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有食管癌術(shù)后患者都經(jīng)過碘造影檢查后，遵醫(yī)囑可逐漸進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。(2)意識(shí)清楚，智力健全，檢查合作，無認(rèn)知功能障礙，可配合評(píng)估和訓(xùn)練。(3)生命體征穩(wěn)定。(4)取得患者及家屬同意。(5)術(shù)前為非神經(jīng)內(nèi)科方面疾病引起的吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中、重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評(píng)估和治療。(2)氣管切開或氣管插管患者。(3)機(jī)械通氣患者。(4)病情不穩(wěn)定，不適于參加本研究者。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用胸外科常規(guī)治療與護(hù)理。觀察患者第一口飲水是否產(chǎn)生嗆咳，若無嗆咳，即可循序漸進(jìn)多飲水；若有嗆咳，即刻停止飲水，遵醫(yī)囑進(jìn)行下一步治療。康復(fù)組患者在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行洼田飲水試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前后均給予患者吞咽能力評(píng)估及系統(tǒng)的FTS護(hù)理，將護(hù)理重點(diǎn)側(cè)重于：(1)呼吸訓(xùn)練?；颊咝g(shù)前循序漸進(jìn)的完成本科室的術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練內(nèi)容，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、抬臀、有效咳嗽、翻身，改善其通氣功能和心肺功能等。(2)咬合肌訓(xùn)練。患者術(shù)后清醒后，長時(shí)間無法進(jìn)食水，長期不咀嚼，咬合肌功能會(huì)隨著時(shí)間的延長而逐漸減退。(3)聲門上吞咽訓(xùn)練?；颊呶鼩?，屏住呼吸，然后空咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣可以清除咽部的滯留物，減少吞咽前、中、后的誤吸。(4)舌肌訓(xùn)練。做舌的水平、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)。(5)聲帶閉合訓(xùn)練。經(jīng)鼻孔深呼氣，閉唇屏氣5 s，然后做清嗓動(dòng)作，如發(fā)長“a”音，重復(fù)數(shù)次后,讓患者反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次,屏氣5 s，然后咳嗽[3]。(6)術(shù)后早期活動(dòng)。床上坐起1～2次，給予拍背排痰，按摩和活動(dòng)四肢，術(shù)后第1天增加床上活動(dòng)量，第2天開始逐漸增加下床活動(dòng)次數(shù)，早期排氣排便。(7)心理護(hù)理貫穿患者圍手術(shù)期。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定 患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))：能順利地1次將水咽下；2級(jí)(良)：分2次以上，能不嗆咳的咽下；3級(jí)(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能判斷：正常：1級(jí)，5 s之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5 s以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴角流出、嗆咳、飲后聲音改變及聽診情況等[4]。

1.3.2 比較兩組患者療效 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈。吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)。(2)有效。吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)。(3)無效。吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

1.3.3 比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3.4 比較兩組患者吞咽障礙程度和再入院率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(表1)

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(例)

2.2 兩組患者吞咽功能障礙療效比較(表2)

表2 兩組患者吞咽功能障礙療效比較(例)

2.3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(表3)

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

注：1)為u值，2)為t值

2.4 兩組患者吞咽障礙程度比較(表4)

表4 兩組患者吞咽障礙程度比較(例)

2.5 兩組患者再入院情況比較(表5)

表5 兩組患者再入院情況比較 例(%)

3 討 論

快速康復(fù)外科護(hù)理的實(shí)施受多種因素、多種措施的相互作用和共同影響，沒有一個(gè)固定的模式，需要不斷地整合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究結(jié)果，以促進(jìn)患者的恢復(fù)[5]。將FTS理念運(yùn)用到食管癌術(shù)后患者吞咽能力評(píng)定的護(hù)理工作中，應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，根據(jù)患者不同程度的吞咽障礙，設(shè)定個(gè)性化的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，將FTS理念運(yùn)用其中，心理護(hù)理貫穿始終?；颊咭蛲萄世щy入院，排除神經(jīng)內(nèi)科方面問題，經(jīng)過術(shù)后較長時(shí)間的堅(jiān)持與治療，患者本身的恐懼和焦慮經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù)后，終于可以進(jìn)食水，而再經(jīng)過吞咽功能障礙，之后產(chǎn)生的焦慮與恐懼更為嚴(yán)重，這時(shí)，對(duì)于患者的心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)尤為重要。因此，早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，有助于患者吞咽功能的恢復(fù)和重建，效果顯著。術(shù)后3 d、1周、3周分別進(jìn)行重新評(píng)估，以確保患者安全進(jìn)食，有利于患者的吞咽功能早日恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。本研究康復(fù)組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，患者的吞咽功能障礙程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中對(duì)照組1例患者因胃癱出院1周后再入院。

洼田飲水試驗(yàn)應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者康復(fù)期吞咽能力的評(píng)定起到?jīng)Q定性作用。該試驗(yàn)作為簡單易行的吞咽障礙篩查方法，能準(zhǔn)確測(cè)試患者是否存在吞咽障礙，并發(fā)現(xiàn)和避免因嗆咳引起的風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)本身不會(huì)導(dǎo)致患者嗆咳風(fēng)險(xiǎn)的增加，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有嗆咳問題的患者，并作相應(yīng)處理。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早解決。該實(shí)驗(yàn)分級(jí)明確，顯而易見的得知治療前后患者吞咽能力的情況，本研究康復(fù)組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過該實(shí)驗(yàn)的分級(jí)情況，結(jié)合FTS理念制定康復(fù)訓(xùn)練方案，有助于患者吞咽功能恢復(fù)，早期安全進(jìn)食。

綜上所述，在食管癌患者術(shù)前運(yùn)用FTS理念，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)吞咽功能恢復(fù)、住院時(shí)間與費(fèi)用得到正能量的幫助。在食管癌術(shù)后患者能開始進(jìn)食水的時(shí)期，將洼田飲水試驗(yàn)和FTS理念結(jié)合在一起，對(duì)患者吞咽能力的評(píng)估十分安全有效，具有積極地臨床意義。

[1] 吳欣娟.護(hù)理管理工具與方法實(shí)用手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:26-27.

[2] 劉立明,王 娜,譚國娟,等.適應(yīng)商在老年人吞咽障礙評(píng)估中的價(jià)值[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,9(18):801.

[3] 陳 銳，肖昌瓊，謝 輝，等.球囊擴(kuò)張術(shù)針刺治療腦損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥臨床效果研究[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào),2013,15(2):27-29.

[4] 賈秀萍,黃愛云,陳 芳.康復(fù)訓(xùn)練在老年腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2015,29(10):3803-3804.

[5] 林小芳,黃先玲,鐘番番,等.快速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(10):43-44.

430030 武漢市 武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科 侯曉營:女，本科，護(hù)師

鄧妍，女，碩士，主管護(hù)師

2017-06-07)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.026