陳 燕

·門診護理·

急診救治模式護理干預在急診心絞痛患者中的應用

陳 燕

目的：探討急診救治模式護理干預在急診心絞痛患者中的應用價值。方法：選取2015年2月～2017年2月我院心內(nèi)科收治的150例急診心絞痛患者為研究對象，按護理干預方法不同分為觀察組80例和對照組70例，觀察組實施急診救治模式護理干預，對照組實施急診內(nèi)科常規(guī)護理。比較兩組患者急診救治效果，評估干預前后兩組患者的情緒狀態(tài)，并通過自擬問卷調查急救主任醫(yī)師及患者家屬對急救護理過程的滿意度。結果：與對照組相比，觀察組至急救室后靜脈通道開放時間、急救室停留時間顯著較短，入院10 min后修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)評分顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者干預前焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后SAS，SDS評分均顯著降低，且觀察組干預后SAS，SDS評分明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組急救主任醫(yī)師及家屬對急救護理過程的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：有效的急診救治模式護理干預對改善心絞痛患者急診救治效果、調節(jié)其負面情緒及提高急救主任醫(yī)師及家屬對護理的滿意度具有重要作用。

急診救治模式；護理干預；心絞痛；負面情緒

現(xiàn)代經(jīng)濟的快速發(fā)展促進了人們生活節(jié)奏的加快，使得近年來心絞痛發(fā)病率及病死率逐年提高，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。心絞痛具有較高的心肌梗死、閉塞和死亡風險，是臨床病死率較高的心血管疾病之一。心絞痛是以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，主要由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引起，其中勞累、壓力與情緒激動均是現(xiàn)代臨床的主要誘因之一，而急診心絞痛患者往往發(fā)病急，若未及時給予對癥干預，可能有猝死的風險[1-2]。由于急診心絞痛患者急救時間要求緊迫，必須發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，密切配合，多科室協(xié)作，從而以最短的時間實施有效的急救措施，最大限度縮短患者在綠色通道滯留時間。臨床報道認為急診優(yōu)質護理對提高急診心絞痛患者的急救成功率和預防復發(fā)具有重要作用[3]。本研究以150例急診心絞痛患者為研究對象，回顧性探討急診救治模式護理的臨床干預效果，以期為改善護理質量和提高臨床急救成功率提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年2月我院心內(nèi)科收治的150例急診心絞痛患者為研究對象，按護理干預方法不同分為觀察組80例和對照組70例。觀察組中男49例，女31例；年齡43～71歲，平均(62.45±4.55)歲；病程0.3～19年，平均(6.12±1.45)年；受教育年限6～18年，平均(13.26±2.96)年；其中合并糖尿病13例，高脂血癥14例，高血壓病10例。對照組中男43例，女27例；年齡44～67歲，平均(61.39±3.49)歲；病程0.5～16年，平均(6.33±1.69)年；受教育年限6～18年，平均(12.77±3.30)年；其中合并糖尿病11例，高脂血癥15例，高血壓病11例。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限、合并疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)心電圖檢查及臨床表現(xiàn)符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的急診心絞痛診斷標準[4]。(2)持續(xù)胸痛>30 min，發(fā)病時間<12 h。(3)所有患者均在知情本次研究的情況下簽署知情同意書。(4)本研究取得我院上級與倫理委員會批準。排除標準：(1)診斷為急性心肌梗死。(2)先天性心臟病或重度心臟瓣膜病，縮窄性心包炎，肥厚型或限制型心肌病。(3)嚴重的心力衰竭、腎、肝功能不全及嚴重或未控制的高血壓患者(SBP>180 mmHg或DBP>100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。(4)伴有細菌或病毒感染、惡性腫瘤、血液病及風濕免疫性疾病。(5)伴有精神疾病、抑郁癥、焦慮癥等或合并認知功能障礙。(6)隨訪資料不全及服藥依從性差。

1.3 干預方法 對照組進行急診內(nèi)科常規(guī)護理，包括入院后緊急情況處理、西藥治療、健康教育、心理護理、飲食護理及康復護理。觀察組在對照組基礎上進行急診救治模式護理干預：(1)成立由護士長任組長的急救護理小組，成員組成要求具有6年以上工作經(jīng)驗，定期組織急救護理小組人員進行多科室協(xié)助培訓，根據(jù)心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷和急救要點制定解決方案，重點幫助急救護士掌握心肌梗死相關基礎知識，急診科主任結合心絞痛病例在急救情況下診斷、急救、相關檢查、護送、術前準備等進行講解，詳細闡述各環(huán)節(jié)護理要點和注意事項，訓練氣管插管、心肺復蘇、除顫、臨時起搏等快速急救操作。(2)臨床病情快速評估，凡主訴胸痛、胸悶不適的患者正確安置于診床上，情況危急者用平車推送進搶救室，配合心電圖檢查以確診，并通知主任醫(yī)師，簡要詢問患者或家屬心絞痛或胸痛發(fā)生時間、性質(如有無放射性疼痛、疼痛程度及持續(xù)時間)、自行用藥情況、緩解方式、有無疲勞、誘因(寒冷、飽食等)、既往病史(高血壓病、高脂血癥、糖尿病等)，并觀察患者情緒狀況(激動、緊張、恐懼、焦慮)。(3)病情觀察及治療護理?；颊咴谌爰痹\科5 min內(nèi)，盡量按搶救流程給予吸氧2～4 L/min，心電監(jiān)護保持血氧飽和度(SpO2)在90%以上，建立靜脈通道，嚴密觀察血壓、心率、呼吸變化，發(fā)生異常時遵醫(yī)囑靜脈輸入硝酸甘油、口服阿司匹林、腹壁注射低分子肝素鈉抗凝。(4)強化患者的心理支持系統(tǒng)。急診心絞痛發(fā)病與精神因素有關，恐懼、焦慮會使其全身緊張，心率增快，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，誘發(fā)其他嚴重并發(fā)癥。護理方面，護士要用親切的語言、自信的態(tài)度與患者溝通，給予良好的心理暗示與適時的安撫，減少其恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，并與患者家屬做好溝通，給予積極地心理支持，緩解家屬焦慮與恐慌情緒，從而給患者提供一個來自親人的心理支持，使患者的焦慮、恐懼和痛苦得到緩解。(5)放松訓練。心絞痛是一種劇烈的疼痛，發(fā)作時患者會有瀕死感及緊張、焦慮等負性情緒，此時幫助患者取半臥位，引導其深、慢、有節(jié)律的呼吸，給予語言引導與身體安撫，并采用音樂療法，從上至下逐步放松全身肌肉，通過調整呼吸與肌肉放松將患者的意念與注意力進行轉移以達到緩解疼痛和焦慮、緊張等情緒的目的。(6)及時做好搶救記錄。急診心絞痛患者病情發(fā)展難以預料，在搶救患者生命的同時要及時、完整、如實、準確做好搶救護理記錄，做好用藥過程的核對、急救過程、賬單的記錄，以防范醫(yī)療糾紛，通過完善急救護理質量提高搶救成功率，減少病死率，提高護理滿意度。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者救治效果。主要記錄兩組患者至急救室后靜脈通道開放時間、急救室停留時間、入院10 min后疼痛程度，其中疼痛程度采用修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)評分[5]，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)干預前、干預后分別采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價兩組患者的心理狀況，SAS、SDS量表分別能準確反映有焦慮傾向患者的主觀感受、衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度。SAS含有20個條目，每個條目為4級評分，分別對應1，2，3，4分，總分分界值為50分，50分以下表示無焦慮，50～60分表示輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，71分～100分表示重度焦慮。SDS含有20個條目，每個條目為4級評分，分別對應1，2，3，4分，總分分界值為53分，<53分表示無抑郁，54～63分表示輕度抑郁，64～73分表示中度抑郁，74分～100分表示重度抑郁。(3)自擬問卷調查急救主任醫(yī)師及患者家屬對急救護理過程的滿意度，參與本次研究的20名急救主任醫(yī)師對每例患者護理效果的評分為急救主任醫(yī)師滿意度，每位患者的主要陪護家屬(陪護時間最長的1人)對本次護理效果的評分為家屬滿意度，評分內(nèi)容包括護理及時性、護理舒適度、護理有效性等，滿分10分，≥9分為十分滿意，7～8分為滿意，5～6分為一般，<5分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗或t’檢驗或重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者護理救治效果比較(表1)

表1 兩組患者護理救治效果比較

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較(表2)

表2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較(分

注：兩組患者干預前后SAS,SDS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3 兩組急救主任醫(yī)師及家屬對急救護理過程的滿意度比較(表3，表4)

表3 兩組急救主任醫(yī)師對急救護理過程的滿意度比較(名)

表4 兩組家屬對急救護理過程的滿意度比較(名)

3 討 論

現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，臨床學者越來越認識到心血管疾病的發(fā)生不單純是生物因素所致，而與生物、心理、社會因素共同作用密切相關。作為威脅人類健康的重大心血管疾病，心絞痛已不僅僅好發(fā)于合并多種心血管疾病的老年人群，而逐漸呈低齡化趨勢，患者往往在受到外界不良刺激后，誘發(fā)冠狀動脈的缺血和缺氧，誘發(fā)本身自覺陣發(fā)性的胸前區(qū)疼痛或遠端放射疼痛[6]。急診心絞痛一般多發(fā)生于不穩(wěn)定心絞痛患者，屬于介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，一旦發(fā)生，病情危急，具有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的風險，因此，急救護理對于緩解急診心絞痛臨床癥狀，避免疾病進展及挽救患者的生命至關重要[7]。同時，由于急診心絞痛患者一般會擔心疼痛發(fā)作時間、發(fā)作程度及其可能引起嚴重后果，加之對康復的認識不夠，失去信心，該類患者常具備較重的心理負性情緒，如焦慮、緊張、抑郁、恐懼等。閆紅衛(wèi)等[8]研究證實心絞痛患者血漿促腎上腺皮質激素、血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉換酶濃度水平異常升高，并與患者心絞痛引起的抑郁等負性心理情緒嚴重程度呈顯著相關性，并指出有效的心理護理十分重要。

本研究對照組患者實施的急診內(nèi)科常規(guī)護理，包括入院后緊急情況處理、西藥治療、健康教育、心理護理、飲食護理及康復護理，缺乏針對性與個性化，且多數(shù)患者入院后實施緊急情況處理，未形成專業(yè)的急診救治隊伍，護理質量參差不齊。而觀察組患者的護理措施科學有序，分為六步，首先成立由護士長任組長的急救護理小組，有助于優(yōu)化護理隊伍，提高護理效率和質量；患者入院后由護理小組進行臨床病情快速評估，有助于初步了解患者的病情，及時做好病情觀察及治療護理，協(xié)助醫(yī)師明確診斷并及時有效干預，并在患者入急診科5 min內(nèi)，按搶救流程給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道，嚴密觀察血壓、心率、呼吸變化，發(fā)生異常時遵醫(yī)囑靜脈輸入硝酸甘油、口服阿司匹林、腹壁注射低分子肝素鈉抗凝等，其中抗凝血酶作用與普通肝素相當，并具有使用方便、無需血液學監(jiān)測、停藥后無反跳、出血少、不良反應少的優(yōu)點，因此我科采用低分子肝素鈉取代普通肝素行抗凝治療，有助于成功搶救心絞痛患者；同時進行強化患者心理支持系統(tǒng)和放松訓練，在護理全過程中，護理人員以心理學理論為指導，通過不同的方式和途徑，積極影響患者的心理活動，重視家屬的心理支持作用和患者身心放松的重要性，幫助患者在其自身條件下獲得最適宜的心身狀態(tài)。國內(nèi)眾多研究均已證實，強化心理護理可有效改善心絞痛患者的焦慮、抑郁情緒，緩解疼痛[9]。最后及時做好搶救記錄，通過做好用藥過程的核對、急救過程、賬單的記錄，有助于患者及家屬了解護理治療明細，明確病情情況，以實現(xiàn)防范醫(yī)療糾紛、提高護理滿意度的目的。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組至急救室后靜脈通道開放時間、急救室停留時間顯著較短，入院10 min后FPS-R評分顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示觀察組急診救治模式護理干預有助于提高急診救治效果，減輕和緩解疼痛。兩組患者干預前SAS，SDS評估結果比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后SAS，SDS評分均顯著降低，且觀察組干預后SAS，SDS評分明顯較對照組低，且觀察組急救主任醫(yī)師及家屬對急救護理過程的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明觀察組急診救治模式護理干預對調節(jié)心絞痛患者負面情緒及提高急救主任醫(yī)師及家屬對護理的滿意度積極有效。董琴娟[10]研究指出優(yōu)化急診護理流程重點應注重多科室的協(xié)助及交流，明確不同急救護理小組急救權限職責，提高了急救護士對急救過程、專業(yè)知識和操作掌握，從而有助于縮短對患者的急救時間，為后續(xù)良好的治療療效打下基礎，亦可顯著提高患者及家屬的滿意度，緩解護患矛盾，與本研究觀點具有一致性。因此，建議優(yōu)化急診心絞痛患者的護理模式，提高急診救治效果。

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214000 無錫市 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院急診室 陳燕：女，本科，主管護師，護士長助理

2017-06-16)

(本文編輯 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.065