錢曉菁

早期保溫干預對急診創(chuàng)傷患者低體溫發(fā)生情況及預后的影響

錢曉菁

目的： 探討早期保溫干預對急診創(chuàng)傷患者低體溫發(fā)生情況及預后的影響。方法：選取我院2014年5月～2016年10月急診科接診的120例急診創(chuàng)傷患者為研究對象，隨機等分為對照組與觀察組，對照組采取常規(guī)保溫措施搶救治療，觀察組采取早期保溫措施搶救治療。治療后統(tǒng)計就診時體溫、就診后1 h內(nèi)體溫，記錄兩組低體溫發(fā)生情況，同時觀察兩組患者寒戰(zhàn)、低體溫、感染及1條靜脈血栓發(fā)生情況及凝血功能，并比較兩組有效搶救時間、休克指數(shù)及平均補液量。結(jié)果： 就診后兩組患者體溫先下降后升高，但觀察組就診15，30，45 min時體溫明顯高于對照組(P<0.05)；就診1 h，兩組APTT，PT，TT明顯高于就診時，F(xiàn)ib明顯低于就診時(P<0.05)，除Fib組間無明顯差異，就診1 h觀察組各指標均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組有效搶救時間、休克指數(shù)及平均補液量均明顯高于觀察組(P<0.05)，且就診1 h對照組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)；對照組低體溫、感染、深靜脈血栓發(fā)生率均明顯高于觀察組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：早期保溫干預可顯著降低急性創(chuàng)傷患者低體溫發(fā)生率，提高搶救效率，減少寒戰(zhàn)等不良反應，有效改善患者預后。

早期保溫干預；急診創(chuàng)傷；低體溫；預后

創(chuàng)傷是指機械因素引起人體組織或器官損傷，常見創(chuàng)傷原因包括爆炸裂傷、刺傷、高空墜落或交通意外等引起，常涉及兩個或兩個以上解剖位置的多處損傷[1]。創(chuàng)傷已成為15～50歲年齡段人群的主要致死因素，尤其是嚴重創(chuàng)傷者，機體多出現(xiàn)低體溫、酸中毒、凝血功能障礙等較為嚴重的并發(fā)癥[2]，是臨床公認的創(chuàng)傷患者“致命三聯(lián)征”，因低體溫可引起凝血功能障礙，繼而加重出血和死亡的風險，在臨床救治過程中，急診醫(yī)護者需正確評估患者是否予以體溫保護，提高搶救效果，改善患者預后[3-4]。我院急診科針對創(chuàng)傷患者采用早期保溫干預，取得顯著效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年5月～2016年10月急診科接診的120例創(chuàng)傷患者為研究對象，納入標準：根據(jù)CRAMS創(chuàng)傷評分納入患者，CRAMS評分≤8分納入研究，年齡18～65歲。排除發(fā)熱、精神疾病及既往心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病者。隨機等分為對照組與觀察組，對照組男34例，女26例；年齡18～64歲，平均(26.8±7.5)歲；體重指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2，平均(23.4±5.7)kg/m2；收縮壓(48.6±15.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(76.8±16.3)mmHg；心率(85.3±12.7)次/min，呼吸(20.2±5.4)次/min；創(chuàng)傷類型：車禍傷31例，刀砍傷12例，墜落傷7例，塌方傷10例。觀察組男31例，女29例；年齡18～65歲，平均(27.2±6.4)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.5±4.8)kg/m2；收縮壓(48.2±14.3)mmHg，舒張壓(75.4±15.8)mmHg；心率(86.1±13.4)次/min，呼吸(19.8±4.7)次/min，創(chuàng)傷類型：車禍傷28例，刀砍傷15例，墜落傷9例，塌方傷8例。兩組患者在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)生命體征及創(chuàng)傷類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 急救120車抵達現(xiàn)場或患者入院就診即刻進行體溫監(jiān)測，對照組初診后根據(jù)病情需要采取一般保暖措施及搶救治療，觀察組于就診即刻進行保溫干預，具體保溫干預如下：(1)將創(chuàng)傷患者置于配有電熱恒溫裝置的創(chuàng)傷床上，將溫度設置38～40 ℃，因創(chuàng)傷患者伴有不同程度出血，機體處于代償狀態(tài)，血液重新分布，患者表現(xiàn)體表血流減少，故局部組織可出現(xiàn)缺血、缺氧，如單純借助皮膚表面溫度增加，可加重缺血、缺氧癥狀，臨床急診中可使用保溫性強的物品，同時避免患者直接接觸導熱性強物品，以免出現(xiàn)燙傷。(2)為加強體液循環(huán)溫度，給予患者輸液、輸血時采用電子液體加溫器連接至靜脈通路，將液體溫度調(diào)升至36～37 ℃，較少液體對機體溫度上的刺激，且該溫度對藥液成分無影響；如患者為輸血者，注意一定嚴格控制輸血溫度，不可超過37 ℃，以免破壞血液成分。(3)減少體腔熱量丟失。針對胸腹部創(chuàng)傷患者，可使用溫止血墊覆蓋，避免熱能喪失，如患者需進行影像學檢查，在轉(zhuǎn)運期間注意保暖，及時脫掉患者潮濕衣物，保持床單位干燥，注意在整個急救過程及護送患者至檢查區(qū)域、病房、手術(shù)室等途中注意保暖，盡量阻隔皮膚與冷環(huán)境的直接接觸。(4)濕熱氧氣。為避免組織氧合障礙，出現(xiàn)酸中毒，急診患者一般予以濕熱吸氧治療，將濕化瓶加熱至40～45 ℃，對機械通氣患者可使用保濕加溫過濾器；如患者因室溫低下導致體溫≤34 ℃，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，此時應給予患者吸氧同時，靜脈滴注曲馬多(規(guī)格：2 ml:50 mg)50～70 mg。

1.3 觀察指標 (1)體溫監(jiān)測。于就診時、就診15，30，45，60 min使用電子體溫表監(jiān)測兩組體溫。(2)凝血功能檢測。于就診時、就診1 h時檢測抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，采用CA-510全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標，包括活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(Fib)，均采用血凝發(fā)檢測上述指標。(3)治療情況。記錄兩組有效搶救時間(患者就診至搶救結(jié)束)、輸液量，并評估其休克指數(shù)。(4)不良反應。于就診時、就診1 h，觀察兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況。(5)預后情況。記錄兩組住院期間深靜脈血栓、感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析或t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組就診時及就診后體溫比較(表1)

表1 兩組就診時及就診后體溫比較(℃，

注：兩組患者就診時及就診后15,30,45,60 min比較，F(xiàn)組間=4.260，P=0.04；F不同時間點=26.740，P<0.001；F交互=17.620，P<0.001

2.2 兩組患者就診時及就診1 h凝血功能比較(表2)

表2 兩組患者就診時及就診1 h凝血功能比較

注：兩組患者就診時及就診1 h后凝血功能各指標比較，除Fib指標外其他各項組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者治療情況比較(表3)

表3 兩組患者治療情況比較

2.4 兩組患者低體溫、感染、寒戰(zhàn)及深靜脈血栓發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者低體溫、感染、深靜脈血栓發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

創(chuàng)傷患者出現(xiàn)低體溫與血壓下降、低容量血癥導致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放及體表、內(nèi)臟等小血管強烈收縮有關(guān)，創(chuàng)傷嚴重者可因低體溫死亡[5-6]。相關(guān)研究表明[7-8]，創(chuàng)傷患者在低體溫時，機體基礎(chǔ)代謝率及氧消耗量明顯下降，雖作為一種心肺復蘇、嚴重顱腦外傷、部分休克者有效的治療方法，但同時影響機體凝血機制，抑制凝血因子活性，降低創(chuàng)傷后凝血級聯(lián)反應中的酶反應速率，同時低體溫可增加血液黏滯度、紅細胞比容，導致凝血時間延長，故機體即使在全血、血漿、血小板全部補足情況下仍無法控制出血，在予以抗凝藥治療后，機體凝血-纖溶機制遭破壞后又可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，預后不佳。另有研究表明[6,9]，創(chuàng)傷患者低體溫持續(xù)狀態(tài)>4 h，其死亡率高達40%，當體溫降至32 ℃以下，其死亡率為100%。因低體溫還可降低機體免疫功能，減少中性粒細胞聚集數(shù)量，抑制其吞噬和殺滅作用，同時局部創(chuàng)傷部位血液供應下降，組織氧供不足，顯著增加后期感染概率，其預后不佳[10-12]。隨著國內(nèi)外護理與研究的深入，創(chuàng)傷后低體溫對機體的損傷已引起重視，眾多文獻表明[13-15]，創(chuàng)傷患者早期體溫干預對患者的搶救及后期住院治療十分關(guān)鍵，盡管創(chuàng)傷患者入院就診時體溫可表現(xiàn)正常，但進行評估、搶救、手術(shù)等期間常伴有低體溫，早期行保溫干預，減少暴露因素所致的熱量損傷，減少對機體損傷，同時還可抑制出血，促進組織灌注恢復。本研究采用保溫干預包括安置加熱創(chuàng)傷床，故采用加強體液循環(huán)溫度、減少體腔熱量喪失、濕熱氧氣，效果顯著。結(jié)果顯示觀察組有效搶救時間、休克指數(shù)、平均輸液量、低體溫發(fā)生率及寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯低于對照組，充分說明早期保溫干預可提高搶救成功率，縮短搶救時間，降低低體溫發(fā)生。結(jié)果顯示就診后兩組凝血指標PT，APTT，TT明顯大于就診時，但觀察組優(yōu)于對照組，與上述文獻中有關(guān)低體溫所致凝血功能異常相吻合，證實本研究結(jié)果具有一定可信度。但本研究具有以下不足，體溫測試為電子體溫計，但肺動脈血液溫度是測量核心溫度的金標準，雖是精準，但實行中較為困難[16]，加溫輸液中，雖多數(shù)藥在37 ℃條件下無明顯影響，但對青霉素、維生素C是不可加溫的，故在一定程度上影響研究結(jié)果。

綜上所述，低體溫是創(chuàng)傷患者較為嚴重的并發(fā)癥，可導致患者預后不良，臨床在急診中可行早期保溫干預，預防、糾正低體溫的發(fā)生，但有關(guān)復溫速率及復溫后體溫的維持尚不明確，還需更多護理專家深入研究，以期提高急診搶救質(zhì)量。

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Effectofearlyinsulationinterventiononhypothermiaoccurrenceandprognosisinpatientswithemergencytrauma

QIANXiao-jing

(Wuxi Second People’s Hospital,Wuxi 214000)

Objective:To explore the effect of early insulation intervention on hypothermia occurrence and prognosis in patients with emergency trauma. Methods: A total of 120 patients with emergency trauma who were treated in our hospital from May 2014 to October 2016 were selected and randomly divided into control group and the observation group with the same numbers of patients. The control group was treated and cured with routine insulation measures. The observation group was treated with early insulation measures to rescue. After treatment, the body temperature at the treatment and within 1 hour after treatment were measured. The incidence of hypothermia was recorded in the two groups. At the same time, the chills, hypothermia, infection as well as venous thrombosis and coagulation were observed in the two groups. Valid rescue time, shock index and average fluid volume of the two groups were compared. Results: After treatment, the body temperatures of the two groups increased first and than decreased, but the body temperatures of the observation groups were significantly higher than that of the control group at 15 minutes, 30 minutes and 45 minutes after the treatment(P<0.05).After 1 hour of treatment, the APTT, PT and TT in the two groups were significantly higher than that at the treatment time, the Fib was lower than that at the treatment(P<0.05).Except for there was no difference of Fib in the two groups, after 1 hour of treatment, the other indexes of the observation group were better than that of the control group(P<0.05). The effective rescue time, shock index and average fluid volume of the control group were significantly higher than those of the observation group(P<0.05),and at 1 hour after the treatment, the chill incidence of the control group was significantly higher than that of the observation group(P<0.05). The occurrence rate of hypothermia, infection and deep vein thrombosis of the control group were significantly higher than that of the observation group, and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:Early insulation intervention can significantly reduce the incidence of hypothermia in patients with acute trauma, improve the efficiency of rescue and reduce the adverse reactions such as chills and so on.It can improve the prognosis of patients.

Early insulation intervention;Emergency trauma;Hypothermia; Prognosis

214000 無錫市 無錫市第二人民醫(yī)院急診科 錢曉菁:女，本科，護師

2017-05-31)

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.066