宋凱飛 陳 琦

循證護(hù)理對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸管相關(guān)并發(fā)癥的影響

宋凱飛 陳 琦

目的: 探討循證護(hù)理對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果。方法 :選取2016年1～12月我院ICU收治的130例危重患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，兩組均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理;觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果： 觀察組的胃腸道、機(jī)械性、感染性等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的死亡率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ：循證護(hù)理能夠有效預(yù)防ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的并發(fā)癥，縮短病程，降低患者的死亡率，節(jié)約住院費(fèi)用。

循證護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)室；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃腸管；并發(fā)癥

ICU患者機(jī)體存在組織的蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)、負(fù)氮平衡、代謝紊亂。對(duì)于胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的ICU患者，在病情允許的條件下應(yīng)該盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，參與生理功能調(diào)控與組織恢復(fù)，防治感染和代謝并發(fā)癥，保護(hù)腸道黏膜屏障功能[1]。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、胃潴留，以及意外情況，進(jìn)而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。近年來，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU患者中的應(yīng)用逐漸增多，相關(guān)并發(fā)癥也引起了廣泛的重視。循證護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理方案，其通過獲得循證依據(jù)，結(jié)合患者的愿望實(shí)施循證支持，對(duì)提高護(hù)理效果具有積極意義。我院ICU對(duì)65例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者采用循證護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU 2016年1～12月收治的危重患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)明確診斷。(2)家屬均簽署知情同意書。(3)符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證，需經(jīng)鼻留置胃管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間≥7 d。(4)無消化道出血、無代謝性疾病。(5)急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)>10分。(6)入住ICU前無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和其他合并癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤。(2)慢性疾病終末期器官功能障礙。(3)合并有上消化道出血、麻痹性腸梗阻、腹瀉急性期等不宜進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持的患者。(4)肝腎功能異常。(5)凝血功能嚴(yán)重異常。(6)既往曾經(jīng)有過腦血管病或者咽喉部疾病。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，觀察組中男34例，女31例；年齡18～71歲，平均(45.61±12.58)歲；疾病類型：重癥顱腦損傷32例，心血管術(shù)后患者15例，重癥COPD患者18例。對(duì)照組中男32例，女33例；年齡18～78歲，平均(47.15±13.23)歲;疾病類型：重癥顱腦損傷患者33例，心血管術(shù)后患者17例，重癥COPD患者15例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予抗感染、糾酸、吸氧治療等措施，對(duì)照組給予ICU常規(guī)護(hù)理；觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，具體方法如下：

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 科室成立循證護(hù)理小組，由1名責(zé)任組長(zhǎng)和4名高年資護(hù)士組成，小組成員除具備豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、過硬的?？评碚撝R(shí)外，還應(yīng)具備良好的計(jì)算機(jī)檢索能力。小組成員均接受循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥，通過知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)的查詢和求證，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需要尋找實(shí)證。

1.2.2 提出循證問題、獲得循證支持

1.2.2.1 胃腸道相關(guān)并發(fā)癥 ICU患者的病情越重，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率越高。 循證支持：控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，采用加溫裝置，恒定溫度在35～40 ℃。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)每天輸注時(shí)間不超過8 h，每日更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)泵的輸注速度，初始劑量每日300～500 ml，以20～30 ml/h的速度緩慢滴入，遵循由少到多，由稀到濃，由慢到快的原則。腹瀉時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢，調(diào)整抗生素的使用，同時(shí)給予地衣芽孢桿菌活菌膠囊、鹽酸洛哌丁胺等對(duì)癥治療。

1.2.2.2 感染相關(guān)并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的誤吸或營(yíng)養(yǎng)液反流可導(dǎo)致吸入性肺炎。循證支持：輸注時(shí)患者取頭高30°，半臥位，營(yíng)養(yǎng)液輸注完成后患者維持此體位30 min，減少誤吸和反流。給增加胃動(dòng)力藥物枸櫞酸莫沙必利片、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片。使用小孔喂養(yǎng)管，每日定時(shí)檢查胃殘留液量，若>150 ml，應(yīng)暫停輸注2 h[2]，輸注過程中監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度的變化，2 h聽診呼吸音1次。一旦出現(xiàn)誤吸，立即停止輸注，取右側(cè)臥位，頭放低，迅速洗凈呼吸道、口鼻內(nèi)的液體，負(fù)壓洗凈營(yíng)養(yǎng)液。

1.2.2.3 機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥 與營(yíng)養(yǎng)管的硬度及插入位置等有關(guān)。循證支持：選取管徑適宜、質(zhì)地軟而有韌性的鼻胃管，定期測(cè)量營(yíng)養(yǎng)管體外部分的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管的移位、扭曲或脫落；注入藥物及鼻飼后用生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，保持管道的通暢，防止導(dǎo)管阻塞[3]，如發(fā)現(xiàn)堵塞，了解堵塞原因后用較熱的溫開水正壓沖管或?qū)?nèi)容物向外抽出。連續(xù)鼻飼3～4 h后用30 ml溫水脈沖式?jīng)_管1次[2]。

1.2.2.4 代謝相關(guān)并發(fā)癥 最常見的為應(yīng)激性高血糖以及精神心理問題[4]。循證支持：采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于高危患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，制訂應(yīng)激性高血糖護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。采用試紙法監(jiān)測(cè)患者的末梢血糖，頻率為4 h 1次，根據(jù)監(jiān)測(cè)患者的血糖水平及時(shí)給予相應(yīng)的治療。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度控制在4 mg/(kg·min)以內(nèi)，能有效預(yù)防高血糖的發(fā)生。對(duì)于清醒的患者加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持，教會(huì)患者用紙筆、手勢(shì)進(jìn)行溝通。告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得患者的支持。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，包括胃腸道相關(guān)并發(fā)癥、感染相關(guān)并發(fā)癥、代謝相關(guān)并發(fā)癥以及機(jī)械性相關(guān)并發(fā)癥。(2)觀察兩組患者的死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、死亡情況比較(表1)

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、死亡情況比較 例(%)

2.2 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(表2)

表2 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

ICU是病情急、危、重患者的集中病區(qū)，在急危重癥患者的搶救、監(jiān)護(hù)過程中具有十分重要的地位和作用。ICU患者由于機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的消耗十分嚴(yán)重，加之患者一般不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者ICU代謝紊亂加重，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過鼻飼讓患者經(jīng)腸道吸收營(yíng)養(yǎng)的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式，由于食物經(jīng)腸道代謝，符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，不僅能夠保護(hù)腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，而且能夠減少腸道毒素的吸收，同時(shí)也有利于改善腸內(nèi)菌群的比例，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[4]。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于胃腸功能完整或者具有部分胃腸功能的患者，術(shù)后能源物質(zhì)供應(yīng)的最佳途徑仍是胃腸道[5]。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式也是一種侵入性操作，可發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。有效的護(hù)理方法對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果至關(guān)重要。

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理方法，指在準(zhǔn)確了解患者需求的情況下，護(hù)理人員審慎、明確、正確的運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論，用最佳的科學(xué)依據(jù)而制定護(hù)理對(duì)策的一種護(hù)理模式[6]。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，改變了以往臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為。馬永梅等[7]在急性顱腦手術(shù)患者中采用循證護(hù)理路徑，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式能夠有效減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)和意外事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理有效降低了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥，包括胃腸道、感染、機(jī)械性損傷以及代謝等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。循證護(hù)理以循證的思維提煉出ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題及不良結(jié)局，進(jìn)行全面、科學(xué)的分析，尋找循證支持，辨證的方法靈活應(yīng)用臨床上常見的護(hù)理方法，提高了護(hù)理支持的科學(xué)性和針對(duì)性。循證護(hù)理制定胃腸道、感染、機(jī)械性損傷以及代謝等相關(guān)并發(fā)癥策略，提高了ICU護(hù)理人員對(duì)臨床上常見并發(fā)癥的認(rèn)知程度，掌握各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施，進(jìn)而有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理的住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且循證護(hù)理在一定程度上也降低了患者的死亡率。這與循證護(hù)理改變了以往臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防效果有關(guān)。

綜上所述，循證護(hù)理能夠有效預(yù)防ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的并發(fā)癥，縮短病程，降低患者的死亡率，節(jié)約住院費(fèi)用。

[1] 李洪燕，馬嫦梅，李 慧．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理路徑在外科重癥監(jiān)護(hù)室危重癥病人實(shí)施效果觀察[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(4)：254-256.

[2] 沈 鵬，胡超婭，雷 昊，等．循證護(hù)理對(duì) ICU 危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(13)：189-190.

[3] 沈敏躍，陳 軍．中國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類研究[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2010，4(2)：144-146.

[4] 張福英，鮑康身．循證護(hù)理在ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(29)：3589-3591.

[5] 吳勝蘭，周 蓉．危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(8)：320.

[6] 李寧寧．循證護(hù)理方法用于異位妊娠患者的臨床效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38(5)：171-172.

[7] 馬永梅，陳彩春，劉 瀏．循證護(hù)理路徑對(duì)急性顱腦手術(shù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果探討[J].當(dāng)代護(hù)士，2016(11)：69-70.

[8] 朱 琳．循證護(hù)理在重癥吉蘭-巴雷綜合征機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12(3)：7-9.

213000 常州市 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院ICU 宋凱飛:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

陳琦，女，本科，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)

2017-06-04)

(本文編輯 陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.022