陳美玲 盧煥平 梁寶卿

基于微信平臺(tái)的遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)性訪談在COPD患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

陳美玲 盧煥平 梁寶卿

目的：探討遠(yuǎn)程模式下的動(dòng)機(jī)性訪談在慢性阻塞性肺疾病患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：將我科2015年4月～2017年4月收治且確診為慢性阻塞性肺部疾病患者96例隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者在出院期間均接受常規(guī)的健康宣教，觀察組在患者出院后基于微信平臺(tái)，采用遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)訪談模式開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理；對(duì)照組采用電話/家庭訪視模式開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理。比較兩組患者在干預(yù)1，3，6個(gè)月的自我效能感、生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組患者在出院后1，3，6個(gè)月的自我效能感、圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：遠(yuǎn)程模式下動(dòng)機(jī)性訪談能夠在現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張的大環(huán)境中保障動(dòng)機(jī)性訪談在延續(xù)性護(hù)理中的質(zhì)量，該模式可在其他慢性病延續(xù)護(hù)理中推廣應(yīng)用。

遠(yuǎn)程；動(dòng)機(jī)性訪談；COPD；延續(xù)性護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoncry disease,COPD)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，患者眾多、死亡率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已經(jīng)成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interview,MI)是一種指導(dǎo)性的，以患者為中心的咨詢方式，它通過(guò)幫助患者探索及解決矛盾情緒而達(dá)到促進(jìn)行為改變的目的[1]。動(dòng)機(jī)性訪談能夠促進(jìn)COPD患者健康行為的依從性，有效改善肺功能。動(dòng)機(jī)性訪談需要訪談?wù)吲c被訪談?wù)哌M(jìn)行面對(duì)面的交流，且需要維持一定的訪談?lì)l率，李文麗等[2]對(duì)73例2型糖尿病患者在不同的干預(yù)階段分別給與3 d 1次、7 d 1次，14 d 1次，每次持續(xù)30 min的動(dòng)機(jī)性訪談，如此高頻率、高強(qiáng)度的面對(duì)面動(dòng)機(jī)訪談模式很難長(zhǎng)時(shí)間惠及更多的慢性病患者群[3]。那么如何在現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張的大環(huán)境下，讓更多的慢性病患者群在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)得到正確有效的行為干預(yù)指導(dǎo)，2015年4月～2017年4月我們?cè)汉粑鼉?nèi)科自主培訓(xùn)訪談師4名，4名訪談師基于微信視頻功能采用遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)性訪談，對(duì)46例COPD患者進(jìn)行健康行為干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月～2017年4月我院住院，且出院時(shí)已轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期的COPD患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]。(2)患者出院時(shí)已處于病情的穩(wěn)定期。(3)患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙。(4)患者或長(zhǎng)期照顧者擁有一部智能手機(jī)，且愿意下載微信社交應(yīng)用軟件。(5)患者及家屬知情同意參與本次研究，并填寫(xiě)“自愿參與知情同意書(shū)”。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及其長(zhǎng)期照顧者經(jīng)過(guò)干預(yù)小組3次示范指導(dǎo)如何使用微信視頻功能后，仍不能掌握操作方法。(2)患者家居生活無(wú)WIFI支持。(3)患者合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病需要長(zhǎng)期臥床休息。將符合條件的COPD患者隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組。在研究過(guò)程中觀察組2例患者由于個(gè)人原因分別在干預(yù)1，3個(gè)月時(shí)拒絕微信遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)訪談，視為自動(dòng)脫落。對(duì)照組3例患者在出院6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)發(fā)入院，經(jīng)研究組討論決定該3例患者予以剔除。最終觀察組46例，對(duì)照組45例。兩組患者在性別、文化程度、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療參保等情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 培養(yǎng)呼吸內(nèi)科專(zhuān)科訪談師 (1)訪談師篩選條件。從事呼吸內(nèi)科護(hù)理工作5年以上、中級(jí)以上職稱(chēng)、初始學(xué)歷為本科、能夠流利的使用普通話及粵語(yǔ)進(jìn)行交流。(2)培訓(xùn)課程設(shè)置。①普通心理學(xué)課程。聘請(qǐng)我院2名心理科醫(yī)師擔(dān)任授課教師，進(jìn)行為期3個(gè)月的普通心理學(xué)技巧培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：Rogerion的接受、表達(dá)移情、無(wú)偏見(jiàn)等。②動(dòng)機(jī)性訪談基礎(chǔ)理論構(gòu)建。被訪談?wù)叩膭?dòng)機(jī)和需要是訪談的首要基礎(chǔ)，因此訪談?wù)弑仨毷炀毨斫夂瓦\(yùn)用馬斯洛層次需要論，挖掘被訪談對(duì)象的動(dòng)機(jī)和需求；人本主義心理治療理論，采用相應(yīng)的技術(shù)和策略讓訪談?wù)吒浞至吮辉L談對(duì)象，從而使被訪談對(duì)象達(dá)到身心統(tǒng)一；動(dòng)機(jī)性訪談借鑒了跨理論模型，跨理論模型將干預(yù)對(duì)象的干預(yù)過(guò)程分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，跨理論模型的學(xué)習(xí)有助于訪談?wù)咴u(píng)估被訪談對(duì)象的行為階段；自我決定論，強(qiáng)調(diào)“自我決定”在行為改變中的作用，為訪談?wù)咭龑?dǎo)被訪談對(duì)象主動(dòng)探索嘗試改變自身行為提供理論依據(jù)。③動(dòng)機(jī)性訪談原則及技巧訓(xùn)練。動(dòng)機(jī)性訪原則主要包括表達(dá)共情、發(fā)展分歧、避免爭(zhēng)論、回避抵抗、支持自我效能[4]。在培訓(xùn)過(guò)程中我們采用高晨晨等[5]研發(fā)的敘事教學(xué)影像教材及撰寫(xiě)觀后感的方式培養(yǎng)訪談師的共情能力；運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)模式對(duì)自行設(shè)計(jì)案例“自信白領(lǐng)王先生”、“消極悲觀李女士”、“反復(fù)復(fù)發(fā)王婆婆”、“信奉養(yǎng)生拒絕藥物治療李伯伯”進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談原則技巧的培訓(xùn)。

1.2.1.2 基于微信視頻功能的遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)性訪談模式構(gòu)建 國(guó)內(nèi)學(xué)者胡竹芳等[6]運(yùn)用微信對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，取得較好效果，建議將通過(guò)微信進(jìn)行的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行推廣。(1)考慮COPD患者的年齡問(wèn)題及動(dòng)機(jī)性訪談的可視性、雙方語(yǔ)音的溝通特性，我們通過(guò)訪談師與患者預(yù)約隨訪時(shí)間，并由訪談師發(fā)起視頻的方式實(shí)現(xiàn)可視、可聽(tīng)的遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)性訪談。(2)患者出院前管床責(zé)任護(hù)士向患者告知本次研究的目的、意義及方式，在患者及家屬知情同意后通過(guò)微信掃二維碼的方式將患者納入“健康管理之家”微信群，訪談師將患者的個(gè)人資料如年齡、性別、文化程度、個(gè)人嗜好(與疾病相關(guān))、婚姻、家庭經(jīng)濟(jì)收入、參保情況、聯(lián)系方式、目前行為轉(zhuǎn)變階段、訪談次數(shù)、訪談效果等資料于電子表格登記并進(jìn)行備份。(3)每位訪談師固定、持續(xù)跟蹤自己初始訪談患者，根據(jù)患者所處的行為轉(zhuǎn)變階段進(jìn)行20～30 min的動(dòng)機(jī)性訪談。(4)評(píng)估為前意向階段及意向階段的患者。詳細(xì)評(píng)估了解患者出院后的家居情況及家庭支持情況(如是否支持購(gòu)買(mǎi)家庭制氧機(jī)、家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，家居空間是否適宜行進(jìn)行家居運(yùn)動(dòng)等)。對(duì)患者不能堅(jiān)持健康行為的原因表示理解，幫助患者分析不能檢查的原因，回憶發(fā)病過(guò)程中的感受，鼓勵(lì)患者自己闡述出克服不能堅(jiān)持健康行為的方法，并幫助患者制定個(gè)體化的階段目標(biāo)，該階段的動(dòng)機(jī)性訪談?lì)l率為7 d 1次，直到評(píng)估患者進(jìn)入到下一行為階段。(5)評(píng)估為準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段的患者。鼓勵(lì)遵醫(yī)性較好的患者在微信群通過(guò)發(fā)送語(yǔ)音功能分享自己呼吸功能鍛煉的心得、家居鍛煉方法、克服不能堅(jiān)持健康行為過(guò)程中小竅門(mén)等，幫助該階段的患者加強(qiáng)行為轉(zhuǎn)變的信心。訪談師根據(jù)患者的行為干預(yù)階段定期私發(fā)圖片、小視頻形式的健康宣教資料、分享代表性患者成功的經(jīng)驗(yàn)。該階段的訪談?lì)l次為15 d 1次，直到評(píng)估患者進(jìn)入下一行為階段。(6)行為持續(xù)階段患者。行為階段患者轉(zhuǎn)變良好時(shí)，給予患者物質(zhì)或精神上的獎(jiǎng)勵(lì)，如收到訪談師鼓勵(lì)的愛(ài)心，當(dāng)愛(ài)心累積5個(gè)時(shí)，尋求家庭支持給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，如一次全家出游、一件渴望的禮物等。去除不良行為暗示，不斷強(qiáng)化有利行為暗示，如避免家庭成員在患者面前吸煙，手機(jī)記時(shí)提示當(dāng)日吸氧總用時(shí)、計(jì)步器提示患者當(dāng)日步行步數(shù)及在好友圈的排名等。該階段的訪談?lì)l次為30 d 1次。

1.2.2 對(duì)照組 患者住院期間采用常規(guī)的健康宣教方式，出院后由管床責(zé)任護(hù)士在患者出院后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行7 d 1次的電話/家庭訪視(要求在出院的1個(gè)月內(nèi)必須進(jìn)行1次家庭方視)，出院3個(gè)月內(nèi)14 d進(jìn)行電話隨訪，出院6個(gè)月內(nèi)30 d 1次進(jìn)行1次電話隨訪。隨訪主要內(nèi)容為了解患者目前的狀況，如服藥、吸氧、戒煙情況、呼吸功能鍛煉方法及頻次等。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià) 采用性價(jià)比較高，得到臨床一致認(rèn)可的動(dòng)機(jī)性會(huì)談?wù)狭勘?Scale MITI)[7]對(duì)參與培訓(xùn)者進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方式采用隨機(jī)抽取案例，標(biāo)準(zhǔn)化患者考核評(píng)價(jià)模式。動(dòng)機(jī)訪談時(shí)間為30～40 min,兩名評(píng)審者及標(biāo)準(zhǔn)化患者隨機(jī)選取訪談過(guò)程中20 min進(jìn)行評(píng)價(jià)，取三者平均分為最終得分。計(jì)分分為兩個(gè)部分。即整體評(píng)估：MI理念及共情(采用Likter7點(diǎn)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分)；行為計(jì)數(shù)：給與信息(正計(jì)數(shù))、遵從MI理念的行為(正計(jì)數(shù))、違背MI理念的行為(負(fù)計(jì)數(shù))、封閉性問(wèn)題(負(fù)計(jì)數(shù))、開(kāi)放性問(wèn)題(正計(jì)數(shù))、簡(jiǎn)單反應(yīng)(負(fù)計(jì)數(shù))、高級(jí)反應(yīng)(正計(jì)數(shù))。采用同一維度出現(xiàn)正、反兩次行為則相互抵消計(jì)分法，例如在訪談過(guò)程中訪談師提出封閉性問(wèn)題3次，開(kāi)放性問(wèn)題5次，則該項(xiàng)得分為2分。

1.3.2 自我效能感評(píng)價(jià) 采用COPD自我效能表(CSES)測(cè)定COPD患者的自我效能感。該量表由西方學(xué)者Wong等[8]編制,該量表的重測(cè)信度為0.88，內(nèi)容效度為0.74.該量表包括呼吸困難管理、情緒控制、體力活動(dòng)、環(huán)境與溫度、安全行為5個(gè)維度，共31條，采用Liker5點(diǎn)分級(jí)法進(jìn)行評(píng)分，從非常無(wú)信心到非常有信心5個(gè)等級(jí)分別賦1～5分，得分越高患者的自我效能感越佳。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)進(jìn)行評(píng)定，SGRQ是1991年由Jones設(shè)計(jì)提出，它主要用于評(píng)價(jià)慢性肺病對(duì)患者生活質(zhì)量影響的程度。第一部分呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難等)8個(gè)答題總分0～28分；第二部分活動(dòng)受限、疾病影響(穿衣、家務(wù)、戶外活動(dòng)、社交等)總分1～50分[9]。得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.3.4 調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放及回收 兩份調(diào)查問(wèn)卷均在兩組患者出院后的1，3，6個(gè)月進(jìn)行發(fā)放，為保障調(diào)查結(jié)果的真實(shí)有效，我們采用第三方(經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社會(huì)自愿者)負(fù)責(zé)調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放及回收。第三方采用電話/上門(mén)探訪方式對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的每一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)答填寫(xiě)。調(diào)查過(guò)程中如遇第三方不能解釋清楚的問(wèn)題，由第三方現(xiàn)場(chǎng)致電課題組成員進(jìn)行解釋。第三方將填好的調(diào)查問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)分值，并將原始調(diào)查問(wèn)卷交由課題組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析或t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士培訓(xùn)前后MITI評(píng)分比較(表2)

表2 護(hù)士培訓(xùn)前后MITI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者出院后1,3,6個(gè)月自我效能感評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者出院后1,3,6個(gè)月自我效能感評(píng)分比較(分

注：兩組患者出院后1,3,6個(gè)月自我效能感評(píng)分比較，F(xiàn)不同時(shí)間點(diǎn)=412.154,P<0.001；F組間=141.269,P<0.001；F交互=4.304,P<0.001

2.3 兩組患者在出院1，3，6個(gè)月時(shí)圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分比較(表4)

表4 兩組患者出院1，3，6個(gè)月SGRQ評(píng)分比較(分

注：兩組患者出院后1,3,6個(gè)月SGRQ評(píng)分比較，F(xiàn)不同時(shí)間點(diǎn)=23.145,P<0.001；F組間=8.765,P<0.001；F交互=16.713,P<0.001

3 討 論

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)效果是保障干預(yù)持續(xù)有效進(jìn)行的前提 對(duì)于動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)效果本次研究從4名訪談?wù)吲嘤?xùn)前后MITI評(píng)分結(jié)果及被訪談對(duì)象的自我效能感及生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行客觀的綜合評(píng)價(jià)。由表2結(jié)果可見(jiàn)培訓(xùn)前后4名訪談?wù)進(jìn)ITI評(píng)分均有所提高，前后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由表3，表4結(jié)果可見(jiàn)4名訪談?wù)吣軌蛘莆談?dòng)機(jī)性訪談理念、原則及訪談技巧，對(duì)46例觀察組COPD患者的訪談干預(yù)有效。對(duì)于動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)方式及培訓(xùn)效果國(guó)內(nèi)學(xué)者鮮有報(bào)道，本次對(duì)于動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)我們?cè)趨⒀辛舜罅肯嚓P(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上借鑒“北京快樂(lè)生活俱樂(lè)部”培訓(xùn)方法[10]進(jìn)行設(shè)計(jì)。目前對(duì)于動(dòng)機(jī)性訪談的培訓(xùn)方式主要為短期培訓(xùn)(2～24 h),之后定期對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo)[11]。本次研究為了確保訪談干預(yù)的持續(xù)有效性，考慮培訓(xùn)對(duì)象所學(xué)專(zhuān)業(yè)、理論、實(shí)踐基礎(chǔ)，我們進(jìn)行了為期1個(gè)月，累積42 h的理論及實(shí)踐培訓(xùn)，并將考核列入培訓(xùn)程序中。本次研究中形成的動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)考核模式值得借鑒。

3.2 遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)性訪談具有可行性 國(guó)外MI研究者使用遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)訪談對(duì)慢性病進(jìn)行管理干預(yù)，取得了一定的成績(jī)，發(fā)展形式多樣的訪談模式將成為MI研究的方向。動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)慢性病具有較好的干預(yù)效果，這已經(jīng)成為不爭(zhēng)的事實(shí)，但由于慢性病患者需要長(zhǎng)期持續(xù)的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，出院后面對(duì)面的干預(yù)需要訪談?wù)呋虮辉L談?wù)叨啻瓮祷颊呒彝セ蜥t(yī)院門(mén)診，長(zhǎng)期的奔波會(huì)給雙方都造成疲乏感，不利于干預(yù)的持續(xù)性?；谀壳皣?guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的手機(jī)軟件交流平臺(tái)“微信”，在WIFI支持下可形成可視、可聽(tīng)的遠(yuǎn)程面對(duì)面動(dòng)機(jī)性訪談，解決了訪談雙方的奔波疲乏感。本研究訪談結(jié)果SGRQ評(píng)分略低于李麗蓉等[12]對(duì)23例COPD患者進(jìn)行自我管理干預(yù)后SGRQ評(píng)分。這說(shuō)明遠(yuǎn)程動(dòng)機(jī)性訪談可在保證訪談質(zhì)量的前提下大大減少醫(yī)患雙方的體力支出，具有可行性。

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529000 江門(mén)市 江門(mén)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳美玲：女，本科，主管護(hù)師

2017-05-12)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.017