王國輝++潘進++楊燕++毛玉娟+艾延東+華德良+宋斌++秦維龍++楊繼飛

[摘要]目的 觀察經皮椎間孔入路脊椎內鏡技術（PLED）治療腰椎間盤突出癥患者的短期效果。方法 隨訪觀察2014年1月～2016年12月在我院行PLED腰椎間盤髓核摘除手術治療36例患者，采用視覺模擬（VAS）評分法和改良MacNab療效評定標準評價其手術效果。結果 術后1 d及術后3個月的VAS 評分分別為（2.53±0.56）、（1.33±0.59）分，顯著低于術前的（8.62±0.68）分，差異有 統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。根據(jù)改良MacNab療效評定：優(yōu)22例，良11例，可1例，差2例。結論 PLED髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，短期內效果確切。

[關鍵詞]腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術；髓核摘除術

[中圖分類號] R681.53 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0078-04

Observation of the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treating lumbar disc herniation

WANG Guo-hui PAN Jin YANG Yan MAO Yu-juan Ai Yan-dong HUA De-liang SONG Bin QING Wei-long YANG Ji-fei

Department of Orthopedic，the People′s Hospital of Changji City in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Changji 831100，China

[Abstract]Objective To observe the clinical short-term efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PTED） in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 36 patients with single-segment lumbar disc herniation diagnosed were follow-up observation during from 2014 to December 2016 in our hospital treated by percutaneous lumbar intervertebral disc surgery were followed up and observed.The surgical method was evaluated by VAS scoring system and modified MacNab curative effect evaluation standard.Results 1 day and 3 months after the operation，the VAS scores were （2.53±0.56） and （1.33±0.59）scores，which was lower than that of preoperative （8.62±0.68） with significant differences （P<0.05）.According to modified MacNab efficacy evaluation results：excellent in 22 cases，good in 11 cases，medium in 1 cases，poor in 2 cases.Conclusion The treatment of lumbar disc herniation with intervertebral foramen microscopically with excision of nucleus pulposus has the advantages of small injury，less bleeding and lower incidence of complication，the short-term effect is exact.

[Key words]Lumbar disc herniation；Percutaneous endoscopic lumbar discectomy；Minimally invasive surgery；Nucleus Pulposus discectomy

腰椎間盤突出突出癥是骨科臨床中一種常見疾病，相關手術治療方法眾多[1]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，并且隨著內鏡器械和微創(chuàng)技術的不斷進步，脊椎微創(chuàng)手術得到了越來越多的患者和脊椎外科醫(yī)師的認可。作為一種新的脊椎微創(chuàng)技術，經皮椎間孔鏡腰椎間盤突出切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PLED）具有損傷小、手術時間短、出血量少、恢復快等優(yōu)點，在全國各地醫(yī)院的骨科臨床上大量開展。本研究隨訪觀察了36例PLED治療的腰椎間盤突出癥患者，癥狀緩解明顯，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在我院住院治療的腰椎間盤突出癥患者36例，采用PLED治療腰椎間盤突出癥?；颊唠S訪觀察6～24個月，其中男23例，女13例；年齡18～58歲，平均39.2歲；手術節(jié)段：L3/4 7例、L4/5 21例、L5/S 18例。納入標準：①不同程度的單側腰腿疼痛病史。保守治療至少2個月后效果不佳，影響工作或日常生活。②直腿抬高或股神經牽拉試驗陽性。③術前均行腰椎正側位、動力位X線片、CT、MRI檢查。④所有病例均表現(xiàn)為單側單節(jié)段椎間盤突出或脫出，⑥動力位X線片上無明顯腰椎椎體失穩(wěn)，MRI無椎管狹窄。排除標準：①中央型腰椎管狹窄癥；②馬尾神經綜合征：③腰椎滑脫；明顯腰椎失穩(wěn)；④腰椎腫瘤、結核；⑤重要臟器功能不全及出血傾向。

1.2 設備及儀器

采用脊柱手術內鏡系統(tǒng)（德國SPINENDOS），包括內鏡、視頻攝像機、光纖及光源、特殊手術內鏡器械套，18G 和22G穿刺針等。

1.3手術方法

1.3.1手術步驟 患者俯臥位于X線可透視的骨科手術床上，腹部懸空，腰部稍后突，標記棘突中線、雙側髂棘線。C型臂正側位透視目標椎間隙，體表金屬定位相應椎間盤并做穿刺路徑皮膚標記，由體表水平標記線和斜向標記線交叉確定穿刺點并標記。消毒鋪蓋無菌巾單，0.5%利多卡因穿刺部位局部浸潤麻醉，用18 G穿刺針逐層麻醉，根據(jù)椎間盤突出位置向目標靶向穿刺，針尖經關節(jié)突關節(jié)腹側向深部刺入，經過Kambin安全三角區(qū)刺入病變椎間盤纖維環(huán)，向椎間盤注入混合顯影液（1 ml 美蘭+9 ml碘帕醇）并標記，行椎間盤造影。通過穿刺針將導絲插入，退出穿刺針。穿刺點處做一小切口，沿導絲逐級插入1～5 mm直徑軟組織擴張導管，用不同型號環(huán)鋸切除部分關節(jié)突骨質擴大椎間孔，置入工作套管，拔出導管，置入椎間孔鏡系統(tǒng)，用射頻刀頭清除黃韌帶、椎間盤韌帶等軟組織，直至可見硬膜外間隙，調整工作通道及鏡頭方向，鏡下雙極射頻手術刀頭、小直鉗、依次切除或修整黃韌帶、對神經根造成壓迫的外層纖維環(huán)、與后縱韌帶粘連的增生結締組織，對神經根背側和腹側進行減壓松解。最后用雙極射頻對破裂的纖維環(huán)消融，使開口處皺縮。神經根松解完全時可見硬膜囊自主搏動；神經根表面血管充盈，檢查視野內無出血、殘余碎片等，確認無異常后移除內鏡及工作套管，縫合皮膚切口。

1.3.2術后處理 術后口服抗生素3 d，臥床休息制動6 h，手術次日可佩戴硬質圍下地活動，建議在佩戴腰圍保護下活動6周，術后4周避免體力活動。術后復查MRI確認突出椎間盤組織清除干凈。

1.4療效

定期門診復查或電話隨訪患者。術前、術后1 d、術后3個月隨訪，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和MacNab標準評估。用VAS評估疼痛程度：0為無痛，10為極度疼痛。根據(jù)MacNab標準評估患者術后3個月時腰部功能恢復的情況。MacNab標準：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差，有神經根受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療[2]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標差（x±s）表示。對患者術前、術后的腰腿痛VAS 評分行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

36患者均完成手術，隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間（10.00±2.22）個月。所有患者未發(fā)生神經根損傷、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。34例術后下肢疼痛癥狀緩解，兩例術后疼痛無明顯緩解，其中1例于術后2周改行開放手術摘除椎間盤并椎間植骨融合內固定術。1例于術后1周再次行椎間孔鏡下翻修手術，2例患者下肢疼痛癥狀均得到緩解。36例患者術后1個月內行MRI檢查，結果提示突出物全部或部分切除。腰腿痛VAS評分：術前的VAS評分為（8.62±0.68）分。術后1 d、術后3個月VAS 評分為（2.53±0.56）、（1.33±0.59）分。術后VAS 評分均較術前VAS評分有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。MacNab標準評定術后3個月患者腰部功能情況：優(yōu)22 例，良11 例，可1例，差2 例，優(yōu)良率為91.67%。32例患者對手術治療效果滿意，最終全部患者滿意度為88.89%

3討論

3.1 與傳統(tǒng)開放手術比較

傳統(tǒng)手術需要全身麻醉椎旁肌剝離，以及椎體附件后方結構的切除。常引起失神經支配和肌力減弱而導致的腰痛和術后功能活動[3-5]，并有術后瘢痕形成及神經纖維化的并發(fā)癥的風險。與傳統(tǒng)開放手術相比，椎間孔鏡手術具有以下優(yōu)勢：手術切口小，術后患者切口疼痛輕微，不需切斷肌肉，對腰椎椎板、關節(jié)突等后柱骨性結構破壞小，腰椎穩(wěn)定性無影響；神經暴露范圍小、出血少，減少瘢痕形成和粘連[6]；手術一般采用局部浸潤麻醉，手術過程中患者始終處于清醒狀態(tài)，可以預防和避免對神經根造成損傷，還可了解患者癥狀的改善情況，安全性高；經椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴大椎間孔后直接到達突出椎間盤，徹底摘除退變髓核，并切除椎管內突出壓迫神經根結構，達到對神經根和硬膜囊的直接減壓；手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術后恢復正常工作快和手術費用低，縮短了住院時間，減輕了患者的經濟負擔[7]；治療術后效果不滿意，可以二次選擇開放手術治療。

3.2.椎間孔鏡手術方法的選擇

目前臨床PLED鏡椎間盤突出治療中，最常采用手術方法有YESS技術[8]和TESSYS技術[9]。YESS技術是椎間盤摘除先從椎間盤內開始，然后到椎管內，由內向外，操作相對安全、簡單，不易損傷椎管內血管、硬膜囊及神經根。對于包容性椎間盤突出物較為有效。TESSYS技術是自后外側方向穿刺，進入椎管內進行游離椎間盤摘除，然后再進入椎間盤摘除，該技術容易損傷椎管內血管、硬膜囊及神經根。對于椎間孔下狹窄、突出及脫出游離性椎間盤有較好療效[10]。對于初學者，最好選擇YESS技術，并且從L4～L5節(jié)段椎間盤突出開始作為入門手術操作。有國外學者將兩種技術定義為“椎間盤內”和“椎管內”，TESSYS技術更強調偏向椎管內的通道放置和直視下的直接神經根減壓，其手術風險更高，技術掌握更難。兩種技術總體療效沒有明顯差異，YESS技術手術適應證有較多限制，TESSYS技術有較廣泛適應證[11]，可以治療所有形式的椎間盤突出。

3.3椎間孔鏡技術要點

PLED應注意以下幾個方面：①嚴格掌握手術適應證是手術成功保證。椎間孔鏡技術幾乎適用于所有類型腰椎問盤突出癥，但對于初學者來說巨大型、脫出型及椎間盤突出癥的翻修等類手術存在操作困難，術后癥狀緩解不佳等問題。開展初期可選擇相對容易操作的患者，如L3/4或L4/5外側型、無游離的突出，并準備備選手術方案。隨著操作技術的熟練，再逐漸擴大手術適應證[12]。嚴重腰椎失穩(wěn)、滑脫為該治療技術的禁忌證。本組均為單節(jié)段病變，與患者臨床癥狀和體征相符。經椎間孔鏡手術有效解除椎間盤對神經根的壓迫，緩解神經根性癥狀。②靶向穿刺技術，術中穿刺點及穿刺途徑的確定結合患者體型胖瘦、椎間孔的大小及椎間盤突出的方向決定，做到靶向穿刺。如患者體型比較肥胖或關節(jié)突病變致椎間孔狹窄，穿刺點離后正中線大于14 cm；用MRI及CT測量皮膚穿刺點與椎間盤距離并制定到達最佳路線。盡量準確刺入突出椎間盤部位。③椎間孔成形，應用環(huán)鋸去除上關節(jié)突骨質、擴大椎間孔，磨除小關節(jié)突時盡量去除前外側緣，多方向打磨適當擴大通道，以便在摘除髓核時椎間孔鏡適當調整最大限度摘除靶點突出椎間盤。④椎間孔鏡在切除突出或脫垂髓核時，對于突出物應盡量完全摘除，解除神經根的壓迫。對于去除髓核組織明顯縮小椎間盤的破裂口，可用電凝進一步縮小閉合破裂口，保護椎間盤完整性，以恢復其緩沖壓力的生理功能。⑤手術結束前，應注意手術神經根減壓松解完全的幾點標志：硬膜囊自主搏動；神經根表面血管充盈；神經根恢復正常位置松弛；術中行直腿抬高試驗神經根滑移自如[13]。

3.4 并發(fā)癥的防治

椎間孔鏡技術容易發(fā)生復發(fā)、神經損傷、出血、感染、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。并發(fā)癥主要出現(xiàn)在手術開展早期，后期術者技術熟練后，手術的并發(fā)癥發(fā)生明顯減少[14]。①椎間孔鏡手術后有一定的復發(fā)率，由于椎間孔鏡管道的限制，手術器械未及部位的髓核組織難以取出，殘留的椎間盤組織容易由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出；髓核向上脫出游離的患者，髓核容易未被發(fā)現(xiàn)是復發(fā)的主要原因[15]。術中充分移動和旋轉工作通道，盡量摘除突出髓核和椎間隙內破碎的髓核，注意探查側隱窩以減少復發(fā)的可能。②神經損傷導致術后感覺障礙位于椎間孔的神經根、背根神經節(jié)在手術操作中易受損傷，導致術后感覺障礙。為避免接觸性神經損傷，術中使用局麻及靜脈鎮(zhèn)靜劑，并在保持患者清醒情況下最大限度減輕疼痛并保持安靜。這樣術者可以得到患者的持續(xù)反饋，從而避免神經損傷。③血腫：在椎間孔周圍分布大量血管，穿刺及擴張通道時可能損傷血管叢，引發(fā)出血。穿刺時避免穿刺角度過小，術中用射頻電凝控制出血，關節(jié)突骨質切除出血可以用明膠海綿來止血。必要時可于術后傷口置管引流。本組1例發(fā)生皮下深部血腫，對癥處理后癥狀緩解。④硬膜囊破裂傷：硬脊膜撕裂是很嚴重的并發(fā)癥，但臨床上發(fā)生術后腦脊液漏等病例非常少見，可能因為手術通道相對狹小，術后周圍軟組織回縮封閉手術區(qū)域，不易出現(xiàn)腦脊液外滲。本組未發(fā)生上述情況。

PLED是一種安全有效的手術方式，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、對患者整體影響小、并發(fā)癥發(fā)生率低、費用低等特點，患者疼痛癥狀緩解效果確切，是椎間盤突出癥治療階梯中的一項重要手段。但該技術學習曲線陡峭、對術者的手術操作技能及解剖功底要求高。在椎間孔鏡技術的臨床應用中，應嚴格掌握適應證、熟練掌握手術操作、仔細辨認解剖結構，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-06-16 本文編輯：崔建中）