陳法江 張翠玲

摘 要： 2016年，衛(wèi)計委正式發(fā)布?？漆t(yī)師培訓相關指導文件，我國?？漆t(yī)師培訓開始走上正規(guī)化道路，但目前仍然存在制度不完善、缺乏相關配套措施以及相關政策措施難以完全施行等問題，因此積極完善制度規(guī)章、細化相關條例，完善相關配套措施以及加強對?？漆t(yī)師培訓工作的監(jiān)管對我國專科醫(yī)師制度的發(fā)展具有重要作用。

關鍵詞： ?？漆t(yī)師；培訓制度；完善措施

【中圖分類號】 R742 【文獻標識碼】 A【文章編號】 2236-1879（2017）20-0325-02

2016年1月，國家衛(wèi)計委、教育部、人社部等八部門聯(lián)合印發(fā)《關于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，提出在一些?？崎_展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，初步為建立?？漆t(yī)師培訓制度提前打下基礎，并在2020年形成相對完善的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的一套管理體系，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系一起構成完整的畢業(yè)后教育制度。2017年，衛(wèi)計委正式公示了全國首批?？漆t(yī)師培訓基地，其中包括各省市自治區(qū)人民醫(yī)院、解放軍醫(yī)院和各大醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，包含神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學和心血管病學等重點科室。

1.醫(yī)師培訓相關概念

1.1專科醫(yī)師。

?？漆t(yī)師是高等醫(yī)學院校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，并取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，獲得某?？漆t(yī)師資格注冊的臨床醫(yī)師。一般分為兩類即普通?？漆t(yī)師和亞?？漆t(yī)師。

1.2專科醫(yī)師培訓。

?？漆t(yī)師培訓是醫(yī)學院校畢業(yè)生通過個人申請，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地擇優(yōu)錄取后以住院醫(yī)師的身份接受統(tǒng)一的專業(yè)性規(guī)范化培訓，提升醫(yī)學生醫(yī)學素質(zhì)修養(yǎng)，提高醫(yī)學生臨床實踐技能水平。培訓對象為完成住院醫(yī)師培訓取得住院醫(yī)師規(guī)培證書，將要從事相關臨床工作的醫(yī)師、擁有中級或以上醫(yī)學專業(yè)技術水平自愿參加?？漆t(yī)師培訓的醫(yī)師以及醫(yī)學博士學位研究生。

?？漆t(yī)師培訓內(nèi)容主要有專業(yè)理論知識學習、臨床技能培訓、外語以及公共基礎課程的學習，考核方式分為日?？剖铱己恕㈦A段考核以及培訓基地組織的統(tǒng)一考核。專科醫(yī)師培訓基地的認定有嚴格的標準，而?？漆t(yī)師的培訓也一定要在國家認定的培訓基地中，而且具有嚴格的時間和規(guī)范要求。普通?？漆t(yī)師培訓時長為三年，按照要求在相關二級學科內(nèi)輪轉(zhuǎn)；而亞?？漆t(yī)師培訓時長約1—4年左右，在三級學科內(nèi)進行臨床學習。

2.國內(nèi)外專科醫(yī)師培訓現(xiàn)狀

2.1國外?？漆t(yī)師培訓。

美國醫(yī)學生在畢業(yè)拿到醫(yī)學博士學位后自愿申請參加住院醫(yī)師培訓，第一年完成培訓后可以參加醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，通過考試獲得醫(yī)師執(zhí)照后開始參加?？漆t(yī)師培訓，時長為期三到五年不等，考核合格后授予?？漆t(yī)師資格證書。隨后，可自愿申請參加亞?？漆t(yī)師培訓，一般時長為2—3年，結束后通過考試可獲得亞?？漆t(yī)師資格證書。美國的專科醫(yī)師培訓內(nèi)容包括醫(yī)學知識、臨床技能、職業(yè)化程度等，并且通過?？坪蛠唽？频膭澐质贯t(yī)師培訓更加專業(yè)化。

英國醫(yī)學生通過兩年基礎醫(yī)學課程學習和三年臨床醫(yī)學教育，畢業(yè)時授予醫(yī)學學士學位。畢業(yè)后接受兩年的基礎訓練，掌握最基礎的核心臨床技能以及臨床診療能力；隨后醫(yī)學生要接受?？漆t(yī)師培訓，其中包括全科醫(yī)師培訓和?？漆t(yī)師培訓。全科醫(yī)師培訓為期三年，期間醫(yī)學生在各大醫(yī)院進行科室輪轉(zhuǎn)并在社區(qū)參與社區(qū)醫(yī)療服務；?？漆t(yī)師培訓分為初級與高級，不同專業(yè)培訓年限不等，初級培訓在選定科室?？戚嗈D(zhuǎn)，高級培訓進一步提升臨床技能水平與臨床思維能力【2】。在經(jīng)過嚴格的初級與高級培訓考核后，醫(yī)學生可獲得專科醫(yī)師培訓合格證書，注冊成為專科醫(yī)師。

德國的專科醫(yī)師培訓屬于畢業(yè)后醫(yī)學教育，培訓時間長，一般需五年以上才能完成；培訓內(nèi)容多，包括醫(yī)學理論知識、臨床技能、醫(yī)學思維能力和科研能力。培訓者在通過綜合理論知識以及臨床技能的考核后，國家醫(yī)師委員頒發(fā)專科醫(yī)師畢業(yè)證書。德國的?？漆t(yī)師培訓有相當規(guī)范的行業(yè)標準，在整個醫(yī)師行業(yè)內(nèi)，醫(yī)師的準入與考核、相關制度的制定與實施都有統(tǒng)一的標準；課程成績、資格證書在全國范圍內(nèi)都能得到認可。德國醫(yī)師法案將?？漆t(yī)師培訓以法律的形式加以定義，并制定了相當完善的配套措施來保障專科醫(yī)師培訓制度的實施。

法國教育分為三個階段，前兩個階段分別進行為期2年和4年的醫(yī)學基礎教育，第三個階段醫(yī)學生在經(jīng)歷2-3年的全科醫(yī)師培訓，通過考核后被授予全科醫(yī)學博士學位和全科醫(yī)師證書；經(jīng)過4-5年的專業(yè)醫(yī)學培養(yǎng)，考核合格后則被授予專科醫(yī)學博士學位和?？漆t(yī)師證書。

2.2我國?？漆t(yī)師培訓。

我國專科醫(yī)師培訓起步晚，缺乏完善的制度體系以及相關的配套措施。2004年，我國開展?？漆t(yī)師培訓與準入制度的相關研究課題，在北京開始?？漆t(yī)師培養(yǎng)的試點工作，初步提出?？坪蛠唽？频呐嘤枠藴?、準入制度以及考核機制等，為我國后來的?？漆t(yī)師培訓制度的正式確立奠定了基礎。2006年，衛(wèi)生部出臺了《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓暫行規(guī)定（征求意見稿）》，正式確立了?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式，并進一步區(qū)別了普通?？漆t(yī)師培訓與亞專科醫(yī)師培訓標準。2013年以來，衛(wèi)計委相繼出臺了相關指導文件，將住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學院校醫(yī)學生培養(yǎng)相結合，聯(lián)系實際，摸索出醫(yī)師培養(yǎng)的新模式，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育相結合、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)博士研究生培養(yǎng)相結合。

我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓雖然有了很大的發(fā)展，但仍然存在諸多不足之處：首先，?？漆t(yī)師培訓基地不足，由于?？苹剡x取的標準嚴格，因此衛(wèi)計委公布的各省市地區(qū)?？婆嘤柣財?shù)量極少，無法滿足?？漆t(yī)師培訓工作的需求；其次，缺乏全國統(tǒng)一的質(zhì)量標準，同一地區(qū)不同培訓基地之間培訓能力、準入與考核標準存在差異，臨床各?？茘徫坏尼t(yī)師素質(zhì)和水平在不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間存在差距，?？漆t(yī)師考核結果無法再全國范圍內(nèi)得到認可；然后，缺乏相關的管理制度、科學的培養(yǎng)體系以及相關配套措施，都給?？漆t(yī)師培養(yǎng)工作過帶來了阻力；最后，規(guī)培人員在接受培訓時，其福利待遇無法得到保證，各方面壓力巨大，所以醫(yī)師參加?？埔?guī)培的意愿不高，在一定程度上也制約了專科醫(yī)師培訓制度的發(fā)展。

3.我國?？漆t(yī)師培訓制度存在的問題

3.1制度不完善。

我國專科醫(yī)師培訓起步晚，發(fā)展緩慢，目前尚沒有一套成熟的相關制度體系與組織管理機構。北京、上海都已作為試點先后開展了專科醫(yī)師培訓工作：北京試點將醫(yī)學生納入培訓基地，進行統(tǒng)一?？婆嘤柵c考核，并開展?？漆t(yī)師培訓制度假話與實施的相關課題；上海將?？漆t(yī)師培訓制度與臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)相結合，實現(xiàn)規(guī)培與學位教育的有效銜接。但二者都沒有統(tǒng)一的?？漆t(yī)師規(guī)培的準入與考核制度、組織管理體系以及培養(yǎng)機制。最新出臺的文件表明我國?？漆t(yī)師培訓的對象要求為已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師、具有中級及以上醫(yī)學專業(yè)技術資格醫(yī)師或臨床醫(yī)學專業(yè)博士研究生，但具體涉及各專業(yè)、各技術等級對于醫(yī)師的要求以及相關醫(yī)學博士培養(yǎng)的要求卻沒有詳細的說明。有關專科醫(yī)師培訓的考核沒有統(tǒng)一的標準與方式，仍然沿襲傳統(tǒng)的理論考核、技能考核與科室考核，但是對于不同等級的培訓人員、不同層次的培訓人員卻沒有各自適用的統(tǒng)一的考核標準。當前，我國住院醫(yī)師規(guī)培考核合格后由培訓基地頒發(fā)統(tǒng)一的規(guī)培證書，但?？漆t(yī)師規(guī)培沒有統(tǒng)一的考核機制，考核合格后也沒有相關部門授予的統(tǒng)一認證的資格證書，各地區(qū)各基地培訓結果互不認可。專科醫(yī)師培訓缺乏完善的培養(yǎng)與管理制度，在一定條件下混同于當前的住院醫(yī)師規(guī)培，無論是師資團隊還是管理模式無法完全適用于?？漆t(yī)師培訓，在一定條件下降低了?？漆t(yī)師的培訓質(zhì)量。

3.2缺乏相關配套措施。

?？漆t(yī)師培訓涉及人事、學位以及組織管理等各方面，目前我國仍然缺乏專科醫(yī)師培訓的相關配套措施。專科醫(yī)師培訓由中國醫(yī)師協(xié)會負責，同時涉及各基地人員的選取、培訓團隊的選拔以及相關負責人的安排，參與人員眾多，存在一定的問題。例如各基地學員通過自愿報名為主，基地擇優(yōu)錄取，但今年我國七萬多名醫(yī)師只有千人左右的名額，基地人員的選取尤為困難；教師隊伍的選擇往往與住院醫(yī)師規(guī)培教師團隊相重合，無法迎合?？铺厣?；缺乏獨立的負責人，由相關科室工作人員監(jiān)管導致工作效率低下。上海試點將?？漆t(yī)師培訓與臨床專業(yè)學位博士研究生培養(yǎng)相結合，采取“單雙證”的形式為完成?？漆t(yī)師培訓的人員授予一定的學歷證明，即“單證”以同等學力獲得博士學位證書，“雙證”直接以博士學位研究生身份進行學習與【4】。但不同學制下，針對專科、本科、研究生沒有相應針對性的教育模式和培訓體系，由“單證”模式向“雙證”模式的轉(zhuǎn)變也存在諸多影響因素。同時，本科生、研究生和博士生分別需要進行為期33、24和12個月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，再加上2-4年的專科醫(yī)師培訓存在耗費時間長，培訓內(nèi)容重復和生活成本等問題。?？漆t(yī)師的培訓由中國醫(yī)師協(xié)會主管，衛(wèi)計委、教育部和人力資源與社會保障部等各部門參與，各地區(qū)衛(wèi)生部門和培訓基地進行管理，缺乏統(tǒng)一的負責機構。

3.3實施難度大。

我國?？漆t(yī)師培訓雖然以試點的形式在各地區(qū)相繼開展，但具體的實施仍然存在一定的困難。?？漆t(yī)師培訓由中國醫(yī)師協(xié)會主管，衛(wèi)計委、教育部等多部門共同參與，各部門之間相互合作但多部門的合作使得工作量增大，工作效率低，同時各部門之間培養(yǎng)制度銜接不暢為?？漆t(yī)師培訓的開展帶來阻礙。培訓基地的選取要求嚴格、各地區(qū)之間沒有統(tǒng)一的標準，培訓基地的層次等級也不同，因此培訓人員的培訓質(zhì)量不一。今年，我國專科培訓目前開展了神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學和心血管病學3個試點?？?，各省市基地招收培訓人員約千人左右，遠遠無法滿足培訓人員需求。培訓人員的招收以自愿申請為原則，而在進行培訓時培訓人員與院內(nèi)人員無法享受同等待遇，且?？漆t(yī)師培訓在一定程度上類似于進修或其他形式的繼續(xù)教育，因此醫(yī)師參與培訓的積極性不足，培訓工作難以開展。

4.建議

4.1完善制度。

2016年，衛(wèi)計委等多部門發(fā)布了《關于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，其中對?？漆t(yī)師培訓的主要任務、組織管理以及相關保障措施做出了要求，但缺乏具體的相關條例。首先，完善?？漆t(yī)師培訓準入與考核制度，建立統(tǒng)一的質(zhì)量標準，統(tǒng)一的人員準入標準、人員培訓標準、人員考核標準和基地認可標準，各地區(qū)各等級培訓基地培訓質(zhì)量達到統(tǒng)一水平，互相認可。

4.2完善相關配套措施。

?？漆t(yī)師培訓工作的開展要做好相關配套措施，包括基地建設、經(jīng)費保障、人事安排以及相關學位教育對接。首先，做好基地選拔與建設，保障經(jīng)費充足，做好基地的基礎設施建設、人員保障工作；同時，做好人事安排工作。在培訓基地設立獨立的培訓管理機構，將住院醫(yī)師規(guī)培與?？漆t(yī)師培訓一起管理，由獨立人員負責；在各地區(qū)設立獨立的機構，安排相關負責人處理監(jiān)管各基地的培訓工作，負責人要能夠理解醫(yī)療政策，把握發(fā)展方向結合當前實際能夠上通下達，良好的促進?？漆t(yī)師培訓的發(fā)展；對于培訓教師團隊的選取要區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)培，聯(lián)系?？铺攸c，選取合適的老師，創(chuàng)建一支高質(zhì)量的教師隊伍。

4.3加大執(zhí)行力度，加強監(jiān)管。

在制定詳細的專科醫(yī)師培訓相關規(guī)章制度的基礎下，加大對相關條例的執(zhí)行力度，加強過程的監(jiān)管與結果的把控。首先，對于培訓基地的選取制定規(guī)范化的要求，基地的規(guī)模、等級、師資力量以及醫(yī)療水平等多方面要嚴格考核，提升規(guī)培基地選拔準入要求，加強對已入選基地定期與不定時的抽檢與考核，對于不達標的醫(yī)院或醫(yī)療單位取消其規(guī)培基地入選資格；同時，加強對培訓老師的選拔與考核，區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)培老師的選取，著重帶教老師的?？颇芰Γ怀鰧？铺厣?，并將其與帶教老師的績效考核和職稱評選相掛鉤。通過統(tǒng)一標準來提升各地區(qū)之間專科醫(yī)師培訓質(zhì)量，強化培訓結果的認可度。其次，增加?？圃圏c，擴大?？婆嘤柮~，目前我國開展了三個?？圃圏c，全國范圍內(nèi)招收約千人，無法滿足當前的醫(yī)療發(fā)展需求與醫(yī)師培訓需求，針對我國當前兒科與婦產(chǎn)科醫(yī)師的需求量無法得到滿足這一現(xiàn)狀，開展相關試點，培訓兒科與婦產(chǎn)科專科醫(yī)師，提升醫(yī)師水平。然后，嚴格落實相關人員薪酬福利制度，委培基地、培訓基地與培訓人員簽訂培訓協(xié)議，對于?？婆嘤柸藛T按照專業(yè)技術等級給予一定的補貼，實現(xiàn)工資水平與院內(nèi)人員同工同酬，區(qū)別于普通繼教人員和三生，保障培訓人員的生活標準。