鄒娟

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

·輸血與檢驗·

圍手術(shù)期限制性輸血在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應用研究

鄒娟

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 探討限制性輸血與開放性輸血策略對骨科單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預后的影響。方法 選擇我院2013年1月至2014年12月期間單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者136例，限制性輸血組為實驗組 （Hb≤70g/L，n=65），開放性輸血組為對照組(Hb＜100g/L n=71)；分析兩組病人臨床基本資料特征、術(shù)前，術(shù)后Hb和Hct值，輸血反應，術(shù)后并發(fā)癥及臨床預后相關(guān)指標，以探討實施限制性輸血治療對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床意義。結(jié)果 ⑴實驗組紅細胞輸注量(240±80.5ml）明顯少于對照組(410±54.0m l），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；⑵實驗組與對照組患者術(shù)后1d，術(shù)后7d的Hb和Hct值明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；實驗組相對于對照組術(shù)后1d，術(shù)后7d的Hb和Hct值明顯低于后者，兩組間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；⑶實驗組術(shù)后下肢靜脈血栓和感染發(fā)生明顯少于對照組，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 對單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，限制性輸血比開放性輸血的紅細胞用量更少、術(shù)后下肢靜脈血栓和術(shù)后感染發(fā)生風險更低。雖然限制性輸血組患者術(shù)后血紅蛋白和紅細胞壓積值降低明顯，但出院前恢復情況與開放性輸血組患者一致，可知限制性輸血是安全的。

單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；限制性輸血；開放性輸血；并發(fā)癥；預后

單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）開展至今已有近40年的歷史，是治療多種晚期膝關(guān)節(jié)疾病的重要治療措施，能夠在術(shù)后消除該類患者因膝部骨骼退行性病變所致的關(guān)節(jié)疼痛，大大改善關(guān)節(jié)的功能，提高病人的生活質(zhì)量。而在單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均失血量為600～800ml，單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血率為4%～46%，這就需要輸血來維持患者的生命體征[1]。然而輸血存在傳播疾病，免疫抑制以及造成人體微循環(huán)障礙等風險，合理的掌握輸血指征，節(jié)約血液資源在臨床輸血當中顯得格外重要。我們就限制性輸血在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用進行研究分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料選擇我院2013年1月至2014年12月，單側(cè)膝蓋置換術(shù)的患者136例為研究對象，其中男27例，女109例；年齡最小48歲，最大79歲，平均年齡67.5±5.0歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者125例，類風濕關(guān)節(jié)炎患者11例。入選標準為：⑴術(shù)前明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，類風濕關(guān)節(jié)炎患者，均采用單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；⑵手術(shù)前后均采用異體輸血方式；⑶術(shù)前ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)前分級標準)Ⅰ-Ⅲ級；⑷所有患者手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。排除標準：術(shù)前患者接受過輸血治療；患者術(shù)中接受自體血回輸；患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括深部感染、腓總神經(jīng)損傷；嚴重凝血功能障礙等。

1.2 方法

1.2.1 分組將患者分為兩組，限制性輸血組輸血前血紅蛋白（Hb）≤70g/L，共 65 例，為實驗組；開放性輸血組Hb＜100g/L，共71例，為對照組。限制性輸血組患者控制在70～100g/L，開放性輸血組患者Hb控制在100～120g/L，低于上述值即輸血。血液制劑均為去白細胞懸浮紅細胞，均由江西省血液中心提供。由符合國家規(guī)定的無償獻血者血液制備而成，質(zhì)量合格。

1.2.2 麻醉方法兩組患者均使用持續(xù)硬脊膜外麻醉。側(cè)臥位，兩手抱住膝關(guān)節(jié)，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。按手術(shù)要求在第十胸椎至第四腰椎刺突之間，選好脊椎間隙，先作局部麻醉，用勺狀穿刺針頭從脊椎旁斜行穿刺。術(shù)中測量中心靜脈壓，并做好心肺監(jiān)測。

1.2.3 觀察指標⑴兩組患者術(shù)前在年齡、性別、體重、ASA評分、平均輸血量、住院天數(shù)、疾病分類；⑵限制性輸血組與開放性輸血組患者術(shù)前、術(shù)后1d、7d、14d 的血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積值(Hct)；⑶輸血后低血壓 （輸血后血壓低于90/60mmHg）、輸血后發(fā)熱(排除其它影響因素，輸血中或輸血后體溫升高1℃)、輸血后蕁麻疹、輸血后急性肺損傷（輸血后6h內(nèi)出現(xiàn)急性肺功能不全，血氣分析PaO2/FiO2＜300mmHg，胸片示雙肺毛玻璃樣浸潤，伴有肺水腫）、輸血反應發(fā)生率（輸血反應發(fā)生例數(shù)/總?cè)藬?shù)）；⑷下肢靜脈血栓（局部出現(xiàn)疼痛腫脹為首發(fā)癥狀）、切口愈合不良(切口邊緣壞死、皮膚壞死、竇道形成、切口裂開、血腫形成、切口滲液、脂肪液化、切口延遲愈合等)、術(shù)后感染（尿道感染，肺炎感染，切口感染）；⑸HSS評分（膝關(guān)節(jié)恢復評分表，主要內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，總分＞85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69 分尚可，＜60 分為差）[6]、 主動屈膝90°康復時間、膝關(guān)節(jié)平均屈曲角度(°)、90d 死亡率（90d后通過電話進行回訪）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較用 t檢驗，以（x±s）表示；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者之間一般資料對比兩組患者術(shù)前在年齡、性別、體重、ASA評分、住院天數(shù)、疾病分類等方面不具統(tǒng)計學差異。實驗組紅細胞輸注量(240±80.5ml）明顯少于對照組(410±54.0m l），差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 （見表 1）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后的血紅蛋白和紅細胞壓積值(HCT)相比較實驗組與對照組患者術(shù)后1d、術(shù)后7d的Hb和Hct明顯低于術(shù)前值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或 P＜0.01）；實驗組相對于對照組術(shù)后1d、術(shù)后7d的Hb和Hct明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后 14d的 Hb和 Hct均有所增高，與術(shù)前水平差異不具有統(tǒng)計學意義；實驗組患者術(shù)后14d的Hb，Hct恢復情況與對照組差異不具有統(tǒng)計學意義。（見表2）

表2 患者術(shù)前、術(shù)后Hb和Hct比較

2.3 兩組病人輸血反應指標相比較兩組輸血反應指標相比較，差異不具有統(tǒng)計學意義。（見表3）

表3 兩組患者輸血反應指標比較

2.4 兩者患者術(shù)后并發(fā)癥和預后指標相比較兩組患者在術(shù)后下肢靜脈血栓，以及術(shù)后感染差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在切口愈合不良以及膝關(guān)節(jié)恢復指標，死亡率上不具有統(tǒng)計學差異。（見表 4）

表4 兩者患者術(shù)后并發(fā)癥和預后指標比較

3 討論

人工單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已成為多種晚期膝關(guān)節(jié)疾病的重要治療措施，它的應用使患者最大限度地恢復膝關(guān)節(jié)功能。然而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)出血是骨科常見的并發(fā)癥，輸血是必不可少的治療手段[2，10，11]。 輸血雖然可提高血液的協(xié)氧能力，增加機體對手術(shù)的耐受力，但隨著輸血研究的不斷深入，證實輸血可以引起一些與輸血相關(guān)的不良反應和并發(fā)癥。因此采取何種輸血治療方式成為最近國內(nèi)外臨床輸血研究的熱點，大量文獻證實進行限制性輸血有利于患者臨床轉(zhuǎn)歸，但是限制性輸血策略在單側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中卻鮮有報道。筆者本次就限制性輸血與開放性輸血在圍手術(shù)期單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應用進行研究。

本次實驗研究結(jié)果顯示，實驗組與對照組患者住院天數(shù)差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這與相關(guān)文獻報道相符，認為限制性輸血與開放性輸血對病人的行走恢復時間和住院時間并無差異[4]。實驗組輸血量明顯少于對照組（P＜0.01）考慮進行限制性輸血，使患者輸血的閾值降低，從而使其對血制品需求量減少。最新修訂的AABB輸血指南中列舉了大量資料證明實施限制性輸血的患者輸注紅細胞平均減少了2.38u，輸血閾值降低了14.8g/L，限制性輸血相對于開放性輸血會更加安全[5]。

實驗組與對照組術(shù)后1d，7d Hb，Hct值均明顯低于術(shù)前，但在術(shù)后14d均有所增高，盡管未恢復至術(shù)前水平，但與術(shù)前水平無明顯差異；實驗組患者術(shù)后1d，7d Hb，Hct均明顯低于后者，但兩者出院前Hb，Hct恢復情況無明顯差異。證實機體具有強大的代償和造血功能，可以通過儲存的紅細胞的釋放和骨髓造血使Hb恢復正常，張帆等研究也證實將患者的圍手術(shù)期Hb水平保持在10g以上的較高水平也沒有對患者的整體預后顯示出明顯優(yōu)勢[7]。

兩組病人輸血后輸血反應率比較，兩者間輸血反應各觀察指標都不具統(tǒng)計學差異。國外有一項大樣本的隨機研究顯示，輸血可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥和輸血反應的可能。由于輸血對免疫系統(tǒng)的影響，引起紅細胞分子的改變以及某些炎性因子的積累，導致一些輸血相關(guān)反應，不良反應的發(fā)生[3]。在本研究中，雖然其在輸血反應上無統(tǒng)計學意義，原因有可能是病例過少，以及輸血反應本來發(fā)生就較低，但我們可以看出限制性輸血組在以上幾個方面相對開放性輸血組少。兩組患者在術(shù)后下肢靜脈血栓，以及術(shù)后感染有顯著性差異（P＜0.05）.其原因可能與庫存血中顆粒細胞，碎片較多，粘稠度增高，促使了血栓的形成有關(guān)[8]。而輸血相關(guān)免疫抑制進能增加患者院內(nèi)感染或術(shù)后感染的易感性[12-14]。兩組在切口愈合不良以及膝關(guān)節(jié)恢復指標，死亡率上無明顯差異。

綜上所述，對圍手術(shù)期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行限制性輸血雖然沒有縮短住院天數(shù)、減少輸血反應發(fā)生，但明顯減少了輸血量，避免血液資源的浪費。研究同時發(fā)現(xiàn)，相比開放性輸血，對該類患者進行限制性輸血，有利于患者臨床轉(zhuǎn)歸。輸血決策已不再是單純，盲目的追求將病人血紅蛋白提至正常人的范圍。在臨床實踐中，我們要根據(jù)病人實際情況，積極的采用限制性輸血的原則，綜合各種手段達到以更好的節(jié)約有限的血液資源，降低輸血風險[14]，提高輸血的療效，確保輸血的安全。

[1]Bong MRl，Patel V，Chang E，et al．Risks associated with blood transfusion after total knee arthroplasty.JArthroplasty，2004，19.

[2]彭慧明，翁習生，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期異體輸血率及影響因素[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2014，5（2）：135-141.

[3]陳瑋，孫建良等.術(shù)中限制性輸血與開放性輸血的臨床對比研究[J].上海醫(yī)學，2012，35（4）：284-286.

[4]王良華，熊文.766例創(chuàng)傷外科臨床輸血的調(diào)查分析[J].中國輸血雜志，2009，22（6）：484-485.

[5]Carson JL，Grossman BJ，Kleinman S，et al.Red blood cell transfusion a clinical practice guideline from the AABB[J].Ann Intern Med，2012，157(1)：49-58.

[6]呂厚山.人工關(guān)節(jié)科學[M].北京：科學出版社，1998：352.

[7]王吉文，王連等.創(chuàng)傷大量輸血治療方案的研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（1）：79.

[7]張帆，朱昭瓊，劉德行.圍手術(shù)期臨床輸血指征評分安全性和有效性研究[J].制作遵義醫(yī)學院學報，2012，35（4）：300-301.

[8]季紅薇，王向云，徐慶娜.婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥下肢靜脈血栓7 例分析[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（11）：1486-1487.

[9]Trobe JD.Youmans Neurological Surgery，5th Edition[J].Journal of Neuro-Ophthalmology，2005，25(4).

[10]Bould M，F(xiàn)reeman BJ，Pullyblank A，et al.Blood loss in sequential bilateral total knee arthroplasty[J].JArthroplasty，1998，13(1)：77-79.

[11]陳良龍，王萬春，等.老齡患者全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的及時評估和處理[J].中南大學學報，2007，2：316-319.

[12]葉一冰.分析術(shù)中限制性輸血與開放性輸血的臨床對比研究[J].醫(yī)學信息，20.

[13]劉建平，吳玉懷，劉建偉，等.危重患者輸血策略與死亡率的meta 分析 [J].中國輸血雜志，2015，28(10)：1247-1251.12，25（12）：114.

[14]Mcintyre LA，F(xiàn)ergusson DA，Hutchison JS，et al.Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy on mortality in patients with moderate to severehead injury[J].NeurocriticalCare，2006，5(1)：4-9.

[15]周煒，江光榮，羅立.限制性輸血與開放性輸血對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的影響 [J].實驗檢驗與醫(yī)學，2017，35（2）：286-287.

R687.4，R457.1

A

1674-1129(2017)05-0803-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.05.060

2017-04-25；

2017-06-02)