湯世斌，駱志權(quán)，胡耀華，劉小明

(中山市南朗醫(yī)院，廣東 中山 528451)

脛腓骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后并拇趾屈曲和爪形趾畸形原因分析(附3例報(bào)告)

湯世斌，駱志權(quán)，胡耀華，劉小明

(中山市南朗醫(yī)院，廣東 中山 528451)

目的：分析脛腓骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足趾畸形的原因以及后期矯形治療效果。方法：2013年8月—2016年4月收治的3 例脛腓骨下段骨折患者，采用鋼板、螺釘內(nèi)固定治療，其中1 例脛腓骨下段骨折采用脛骨下段外側(cè)鎖定鋼板+腓骨下段解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，1 例脛骨下段Pilon骨折和腓骨下段骨折采用脛骨下段內(nèi)側(cè)LISS鎖定鋼板+腓骨下段鋼板+脛骨遠(yuǎn)端前后單枚松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定，1 例內(nèi)外踝骨折伴下脛腓韌帶斷裂采用內(nèi)踝兩枚皮質(zhì)骨螺釘+腓骨下段鋼板+下脛腓韌帶單枚皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。結(jié)果：術(shù)后第1天和第1個(gè)月分別出現(xiàn)患側(cè)拇趾背伸乏力(其中2 例發(fā)展為單一拇趾屈曲畸形，1 例發(fā)展為累及第1至第4趾重型爪形趾畸形)；切口感染2 例。隨訪1～26 個(gè)月，1 例爪形趾畸形矯形后隨訪1 年，末次隨訪未見(jiàn)畸形復(fù)發(fā)，Maryland足功能評(píng)分96 分，評(píng)定為優(yōu)。結(jié)論：脛腓骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)拇趾屈曲畸形或爪形趾畸形的原因與損傷部位、局部解剖特點(diǎn)以及手術(shù)操作有關(guān)，與內(nèi)固定方式無(wú)關(guān)；并發(fā)重型爪形趾畸形原因不能單用拇趾長(zhǎng)屈肌腱粘連解釋?zhuān)坪鹾碗枭钌窠?jīng)損傷有關(guān)(挫傷、術(shù)中牽拉傷)，后期通過(guò)合適的矯形手術(shù)也可獲得滿意的臨床效果。

脛腓骨下段骨折；術(shù)后；足趾畸形；原因分析

脛腓骨下段骨折是骨科臨床常見(jiàn)病，術(shù)后出現(xiàn)拇趾屈曲畸形臨床報(bào)道較少[1]，并發(fā)重型爪形趾畸形目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討了脛腓骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足趾畸形的原因以及后期矯形治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2013年8月—2016年4月收治的脛、腓骨下段骨折患者3 例，均為車(chē)禍致傷，年齡33～48 歲；脛腓骨下段骨折1 例，內(nèi)、外踝骨折合并下脛腓韌帶斷裂1 例，脛骨Pilon骨折并腓骨下段骨折1 例；受傷至手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)2 例，6 d 1 例；全部病例采用切開(kāi)復(fù)位鋼板、螺釘固定，下脛腓韌帶斷裂用單枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。本組術(shù)前足部、足趾感覺(jué)活動(dòng)正常。內(nèi)固定術(shù)后第1天出現(xiàn)右單一拇趾屈曲畸形1 例，左拇趾?jiǎn)我磺? 例(后期發(fā)展為第1至第4趾重度爪形趾畸形，見(jiàn)圖1、圖2)；內(nèi)固定術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)右單一拇趾屈曲畸形1 例。術(shù)后第5天切口感染1 例(男)，術(shù)后2個(gè)月切口感染1 例(女)。

圖1 左足第1至第4爪形趾畸形矯形術(shù)前站立位X片

圖2 左足第1至第4爪形趾畸形矯形 術(shù)前自然放松側(cè)位X片

1.2 治療方法

重型爪形趾畸形患者于術(shù)后14 個(gè)月行矯形術(shù)。靜脈麻醉下行脛腓骨內(nèi)固定裝置取出，竇道切除，術(shù)中見(jiàn)脛骨外側(cè)板遠(yuǎn)端兩枚螺釘孔下骨質(zhì)吸收、孔變大，周邊見(jiàn)暗褐色果凍樣物質(zhì)，取出鋼板螺釘后用刮勺刮除孔道和局部非正常組織，沖洗切口，放置膠片引流。趾蹼間行趾神經(jīng)阻滯麻醉，于第1、2趾蹼間作3.5～4.0 cm縱向切口，鈍性分離皮下組織，近跖骨頭背外側(cè)找出拇趾長(zhǎng)、短伸肌腱和第2趾長(zhǎng)、短伸肌腱，注意保護(hù)足背腓深神經(jīng)的分支；近跖骨頭處切斷拇趾和第2趾短伸肌腱并切除約5 mm，在足背側(cè)伸肌腱中、遠(yuǎn)1/3處作冠狀位Z字切斷，以備延長(zhǎng)縫合。拇趾趾間關(guān)節(jié)成形：于趾間關(guān)節(jié)近側(cè)5.0 mm處作橫向橢圓形切除增厚之皮膚直達(dá)伸肌腱一并切斷，小刀切斷側(cè)副韌帶，將遠(yuǎn)節(jié)趾骨向跖側(cè)脫位，骨刀截除近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端5～6 mm(包括關(guān)節(jié)軟骨)，用1～2 枚克氏針逆行穿入遠(yuǎn)節(jié)趾骨，伸直趾間關(guān)節(jié)后再順行將克氏針穿入近節(jié)趾骨固定趾間關(guān)節(jié)，用細(xì)非吸收縫合線將趾間關(guān)節(jié)皮膚切口連同伸肌腱斷端行外翻褥式縫合，切口邊緣加縫1～2 針即可。助手拿一備好的小木板，將患足置于木板上，足底、足趾伸直位緊貼木板，同時(shí)保持足背伸90°，術(shù)者將Z字形切斷之伸肌腱在保持適度張力下重疊，暫時(shí)固定，去除木板，囑患足自由放松，觀察跖趾關(guān)節(jié)能保持背伸10°左右，重疊縫合固定伸肌腱，分層縫合切口。同方法行余趾矯形。

2 結(jié) 果

本組 3 例患者脛腓骨下段骨折術(shù)后，1 例并發(fā)左足第1至第4重型爪形趾畸形，于內(nèi)固定術(shù)后14 個(gè)月行爪形趾矯形(見(jiàn)圖3)，療效滿意，隨訪1 年畸形無(wú)復(fù)發(fā)，按Maryland足功能評(píng)分96 分，評(píng)定為優(yōu)。另2 例并發(fā)單一拇趾屈曲畸形患者分別于骨折內(nèi)固定術(shù)后第30天和第90天失訪，未能行畸形矯正術(shù)。

圖3 左足第1至第4爪形趾畸形 矯形術(shù)后正位X片

3 討 論

脛腓骨下段骨折術(shù)后出現(xiàn)拇趾屈曲畸形比較少見(jiàn)，近年來(lái)時(shí)有個(gè)案報(bào)道，并發(fā)多趾重型爪形趾畸形者更為罕見(jiàn)。術(shù)前未能充分告知患者和家屬很可能出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，應(yīng)引起骨科臨床醫(yī)生的高度重視。脛腓骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)拇趾屈曲畸形的原因是多方面的，有學(xué)者認(rèn)為系拇趾長(zhǎng)屈肌腱粘連所致。1995年Leitschuh等[2]報(bào)道了1 例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后足拇趾長(zhǎng)屈肌腱粘連導(dǎo)致的拇趾屈曲畸形，術(shù)后探查粘連部位系肌肉-肌腱移行部位和腓骨骨折端及骨間膜粘連。嚴(yán)雪忠等[3]報(bào)道4 例腓骨骨折術(shù)后并發(fā)拇趾屈曲畸形分別發(fā)生于術(shù)后第4、5、7、8 個(gè)月，后期手術(shù)松解發(fā)現(xiàn)足屈拇長(zhǎng)肌腱及屈趾長(zhǎng)肌腱在腓骨骨折周?chē)鷱V泛粘連，松解術(shù)后效果滿意，末次隨訪無(wú)再發(fā)畸形。林立波等[4]報(bào)道專(zhuān)家型脛骨髓內(nèi)釘(ETN)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生1 例足趾屈曲畸形，以拇趾為最嚴(yán)重，表現(xiàn)為“爪形趾”。張國(guó)柱等[5]認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)拇趾屈曲畸形的主要原因與醫(yī)源性損傷有關(guān)。胥少汀等[6]認(rèn)為“爪形趾”畸形多與神經(jīng)、肌肉疾病有關(guān)。本組3 例并發(fā)趾畸形中，2 例單發(fā)拇趾屈曲畸形(其中1 例發(fā)生于術(shù)后第1天，1 例發(fā)生于術(shù)后1 個(gè)月)，另1 例爪形趾患者也發(fā)生于術(shù)后第1天，很難都用粘連來(lái)解釋?zhuān)覀兺鈴垏?guó)柱等[5]的看法，主要原因系醫(yī)源性損傷，因?yàn)榈侥壳盀橹惯€沒(méi)有脛腓骨下段骨折非手術(shù)治療出現(xiàn)拇趾屈曲畸形的病例報(bào)道，粘連只是損傷(包括骨折本身、手術(shù)操作)后期局部表現(xiàn)。就本組爪形趾畸形而言，原因可能為手術(shù)操作中損傷了腓深神經(jīng)(壓迫、牽拉等)，以及局部感染刺激導(dǎo)致受損神經(jīng)炎性水腫，進(jìn)一步加重這一損傷過(guò)程，進(jìn)而引起足內(nèi)肌失衡，最終出現(xiàn)重型爪形趾畸形。因而重型爪形趾畸形不能一味地單純以松解“粘連”來(lái)解決問(wèn)題，而應(yīng)明確畸形發(fā)生機(jī)制，采用合適的趾間關(guān)節(jié)成形、肌腱切斷及肌腱延長(zhǎng)等綜合手術(shù)給予矯治。

[1] 劉津浩，徐向陽(yáng).腓骨骨折術(shù)后并發(fā)拇趾屈曲畸形的治療[J].中華骨科雜志，2006，26(9)：594-597.

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[6] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：2283.

Analysisofcausesoftoesdeformityoccuredpostoperativelyinfracturesofdistaltibiaandfibula-3casesreport

TANG Shibin，LUO Zhiquan，HU Yaohua，LIU Xiaoming

(Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China)

Objective：To investigate the causes of toe deformity occured postoperatively in fractures of distal tibia and fibula，and to share experiences on its managment.Methods：Three patients with fractures of distal tibia and fibula were treated by internal fixation with plates and screws from August 2013 to April 2016.1 case with fractures of distal tibia and fibula were fixed by a lateral locking plate for lower tibial and an anatomical locking plate for lower fibula，1 case with fractures of ‘Pilon’ of distal tibia and lower fibula were fixed by a medial plate(LISS) for lower tibia，a locking plate for lower fibula and a single cancellous lag screw (anteroposterior position)，respectivtly.And another one case with fractures of internal and external malleolus accompanied by rupture of inferior tibiofibular ligament were fixed by two cortical screws for internal malleolus，a locking plate for lower fibula and a single cortical screw，respectively.Results：All cases were followed-up for 10 months on average(range：1～26 months).Hallux flexion deformity occuered after internal fixation in 2 cases(occured in 1 day and 1month after surgery respectively，out of contact in 1month and 3 months after surgery respectively)，and claw toes deformity in 1case(occured in 1 day after surgery)，infections of incition in 2 cases.Corrective surgery was

for one case of claw toes deformity 14 months after the first surgery，and followed-up for 1 year.At the last follow up，according to Maryland criteria，the foot function score was 96，and functional assesment was excellent.Conclusion：Causes of hallux flexion and claw toes deformity occuered after internal fixation were associated with injury sites，features of the local anatomy and procedures of surgery，and have nothing to do with internal fixation mode.The causes of severe toes deformity cannot be interpreted only by adehsion of tendons，it may be associated with the deep peroneal nerve injuries(bruises or traction injury)，good results could be achieved by corrective surgery.

fractures of tibia and fibula；postoperation；toes deformity；analysis of causes

常東鋒 (1971— )，男，山西省原平市人，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)工作。

1671-8631(2017)10-0788-04

R 681.8

B

2017-04-18

(本文編輯：張紅)

作者簡(jiǎn)介：湯世斌(1965— )，男，江西省泰和縣人，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)。