何瑩華，蔣旭萍，干克娜，楊建花，曾國(guó)勇，賴朝暉

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

康復(fù)(鍛煉)措施對(duì)提高腦卒中后吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量的臨床研究〔1〕

何瑩華，蔣旭萍，干克娜，楊建花，曾國(guó)勇，賴朝暉

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：探討早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的臨床效果。方法：選取2016年1月—2017年2月急性腦卒中后吞咽障礙患者132 例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組66 例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組行康復(fù)訓(xùn)練。觀察兩組患者的吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)定、藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)結(jié)果、洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果及發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日及費(fèi)用、對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度等。結(jié)果：SWAL-QOL評(píng)定結(jié)果、 藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)及洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，康復(fù)組的療效、吞咽狀況和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組；康復(fù)組患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥5 例，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的22 例；康復(fù)組住院日及費(fèi)用也低于對(duì)照組；康復(fù)組患者及家屬的滿意度99.8%，高于對(duì)照組的95.7%(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)急性腦卒中后吞咽障礙的患者行早期康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善吞咽功能，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

早期康復(fù)鍛煉；腦卒中；后吞咽功能障礙；生活質(zhì)量；臨床研究

腦卒中是神經(jīng)科常見疾病，是人類三大死亡疾病之一，是最主要的致殘因素。WHO關(guān)于健康新概念的認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，針對(duì)疾病及臨床療效的評(píng)價(jià)已逐漸轉(zhuǎn)向從生理、心理及社會(huì)功能等方面進(jìn)行全方位評(píng)定，其中生活質(zhì)量評(píng)估已成為預(yù)測(cè)腦卒中患者功能結(jié)局的重要參考指標(biāo)之一[1]。研究表明，急性期有29.0%～60.4%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[2]，卒中6 個(gè)月后仍有超過(guò)8.0%的患者存在吞咽困難。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，使病死率增加，住院和康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此盡早改善其吞咽功能，可補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分，增加抵抗力，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。2016年1月—2017年2月對(duì)我科診治的132 例急性腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年2月我科診治的急性腦卒中后吞咽障礙患者132 例，男89 例，女43 例，年齡(63.28±12.36) 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合Merritt神經(jīng)病學(xué)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；洼田飲水實(shí)驗(yàn)吞咽功能≥2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；消化道出血患者；因口腔疾病不能經(jīng)口進(jìn)食患者；除腦卒中外其他疾病引起的吞咽障礙患者，如重癥肌無(wú)力，顱內(nèi)腫瘤等；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者。按照隨機(jī)分組原則將132 例患者分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組66 例。對(duì)照組男43 例，女23 例，年齡(61.12±12.48) 歲；康復(fù)組男46 例，女20 例，年齡(60.94±12.76) 歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行常規(guī)護(hù)理治療，嚴(yán)重吞咽障礙者給予鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2.2 康復(fù)組

1.2.2.1 心理護(hù)理

腦卒中后吞咽障礙的患者常合并言語(yǔ)障礙、肢體障礙，易產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等情緒，加上家屬有時(shí)不能完全理解并配合，容易失去康復(fù)的信心，患者自暴自棄甚至悲觀失望，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程以及降低生活質(zhì)量。我們應(yīng)給患者創(chuàng)造舒適、安全、安靜、溫暖的康復(fù)環(huán)境，善于發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)微心理變化，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，講解康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，確立康復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃，積極配合治療，提高康復(fù)質(zhì)量。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

第一，舌部運(yùn)動(dòng)：患者主動(dòng)做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，舌尖做上下左右運(yùn)動(dòng)，對(duì)舌體運(yùn)動(dòng)不靈活患者，用壓舌板按摩舌部，將紗布輕輕包裹住舌尖或用舌鉗往外拉，向左、右口角及上下牙齦等不同方向做牽拉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第二，頸部肌肉運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者做點(diǎn)頭，仰頜，向左、右及轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，做提肩及沉肩的動(dòng)作以放松頸部肌肉。第三，頰部肌肉運(yùn)動(dòng)：囑患者微笑或反復(fù)做鼓腮、咀嚼及做上下牙齒咬合動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練10～20 次，每次30 min，每日2 次。第四，門德爾松吞咽反射訓(xùn)練[3]：對(duì)于喉部可上抬的患者，囑其以舌頂住硬腭，屏住呼吸做空吞咽動(dòng)作，同時(shí)讓其食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上感受喉部上抬，對(duì)于喉部上抬無(wú)力的患者，治療者可用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部前后運(yùn)動(dòng)，繼而引起吞咽。第五，空吞咽訓(xùn)練：用手指沿患者甲狀軟骨到下頜上下接觸皮膚，囑患者做空吞咽口水的動(dòng)作誘發(fā)吞咽反射。第六，聲門上訓(xùn)練：囑患者深吸氣，屏住氣再呼氣，反復(fù)進(jìn)行幾次，最后用力咳嗽，可訓(xùn)練聲帶開放閉合功能，有效防止誤吸。

1.2.2.3 直接攝水訓(xùn)練

每日檢查患者伸舌情況，當(dāng)其能將舌頭伸出達(dá)到口唇時(shí)可行直接攝水訓(xùn)練，協(xié)助患者取半臥位或坐位，采用洼田飲水試驗(yàn)方式，分別以冷水、溫水刺激咽部，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，觀察患者有無(wú)嗆咳及嗆咳次數(shù)，結(jié)果達(dá)3級(jí)以上可行下一步訓(xùn)練。

1.2.2.4 直接攝食訓(xùn)練

直接攝水訓(xùn)練由小量開始多次增加到30 mL，連續(xù)3 d無(wú)嗆咳可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩下置一小枕，利于食團(tuán)向舌根推送，減少向鼻腔逆流及誤咽。食物依據(jù)患者的吞咽障礙程度和部位及先易后難的原則進(jìn)行取舍[4]。喂食開始應(yīng)小口進(jìn)食，先4～5 mL，不會(huì)嗆咳后慢慢增加一口量，注意進(jìn)食速度，不要過(guò)快，進(jìn)食后可做幾次空吞咽動(dòng)作，保持原體位30 min以上，確保食物不會(huì)反流引起誤吸，如患者連續(xù)3 d吞咽無(wú)嗆咳，可拔除胃管。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的藤島一郎吞咽療效，洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥例數(shù)，平均住院日及費(fèi)用，患者及家屬的滿意度。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 藤島一郎吞咽療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

重度(1 分)，完全不能經(jīng)口攝食；中度(2 分)，部分食物能經(jīng)口攝食，但不能完全維持營(yíng)養(yǎng)，少許靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)；輕度(3 分)，輕度吞咽困難，完全經(jīng)口攝食；正常(4分)，具有正常攝食吞咽能力。

1.2.4.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)

1 分：能一次順利咽下30 mL溫水；2 分：分2 次以上，能不嗆咳地咽下；3 分：能1 次咽下，但有嗆咳；4 分：分2 次或以上咽下，但有嗆咳；5 分：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.2.4.3 SWAL-QOL量表

由11 個(gè)維度共44 個(gè)條目組成，11 個(gè)維度包括進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、食欲、心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、語(yǔ)言交流、恐懼、心理健康、社會(huì)交往、疲勞及睡眠。每個(gè)維度分5 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，0 分為正常，100 分為最差，每個(gè)維度總分為100 分，共1 100 分，由患者自己打分，積分越高則吞咽狀況和生活質(zhì)量越差。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)

兩組患者治療后，康復(fù)組的藤島一郎吞咽療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(見表1)。

表1 兩組患者治療后的藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)結(jié)果 例

2.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)及SWAL-QOL量表評(píng)定結(jié)果

康復(fù)組的療效、吞咽狀況和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(見表2和表3)。

表2 兩組患者治療后的洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 例

2.3 其他指標(biāo)

康復(fù)組患者的營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸共5 例，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的22 例；康復(fù)組住院日及費(fèi)用也低于對(duì)照組；康復(fù)組患者及家屬的滿意度99.8%，高于對(duì)照組的95.7%(P<0.05)。

3 討 論

表3 兩組患者治療前后的SWAL-QOL 量表評(píng)定結(jié)果比較分

急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙時(shí)臨床上常通過(guò)鼻飼來(lái)維持患者的營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，咽、腭、舌肌的廢性萎縮，不利于吞咽功能的重建[5]。長(zhǎng)期放置胃管導(dǎo)致的鼻咽部及食道黏膜糜爛、出血，誤吸所致的肺炎和反流性食管炎的發(fā)生，增加了患者的痛苦和護(hù)理難度，并且是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者恢復(fù)吞咽功能、縮短留置胃管時(shí)間起積極作用，有利于改善吞咽功能，保證營(yíng)養(yǎng)的正常供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，減輕脫水，改善水電解質(zhì)紊亂，防止誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，也可使患者早日拔除胃管，減少并發(fā)癥及帶管帶來(lái)的諸多弊端。在帶管期間須保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理，每日至少2 次。早日拔除胃管后，可保證安全進(jìn)食，增加進(jìn)食樂趣，促進(jìn)吞咽能力康復(fù)，還可保持患者外表尊嚴(yán)，最大程度改善患者的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)早期康復(fù)鍛煉，康復(fù)組患者的營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸總例數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組；住院日及費(fèi)用也低于對(duì)照組；康復(fù)組患者及家屬的滿意度，高于對(duì)照組。導(dǎo)致吞咽障礙的機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為與雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致的假性延髓性麻痹，以及與腦干相關(guān)核團(tuán)受損導(dǎo)致的真性延髓性麻痹有關(guān)，表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲以及與吞咽有關(guān)的肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性降低。通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練可促進(jìn)肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，加速側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細(xì)胞重組或代償，極大地發(fā)揮腦的“可塑性”，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)枝芽生，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)[6]，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)通路功能的恢復(fù)，從而恢復(fù)吞咽功能。真性延髓性麻痹引起的吞咽障礙一般癥狀重，舌肌肌肉有萎縮或肌束震顫，咽反射消失，代償能力差，比假性延髓性麻痹引起的吞咽障礙康復(fù)效果差。做好吞咽功能訓(xùn)練，其體位很重要，因?yàn)轭i部前屈位更容易引起吞咽反射，偏癱側(cè)肩部下墊小枕使軀干向后方形成一個(gè)傾斜的角度有助于防止誤咽的作用，而且能促進(jìn)吞咽機(jī)能的恢復(fù)，改善吞咽功能障礙。做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證，應(yīng)細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，增進(jìn)交流和溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心講解康復(fù)訓(xùn)練方法，進(jìn)行健康教育，并一起制訂切實(shí)可行的近期目標(biāo)，讓患者不斷看到自己的進(jìn)步，有助于增強(qiáng)自信心，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性，積極主動(dòng)配合治療，吞咽障礙主要有雙唇不完全閉合、面頰肌張力降低、舌活動(dòng)范圍縮小、吞咽反射延遲等表現(xiàn)，可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等危害，使患者病死率增加，住院及康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)護(hù)患關(guān)系緊張。早期對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者行康復(fù)訓(xùn)練可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高病床周轉(zhuǎn)率，減輕患者的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，縮短病程，使患者找到歸屬感和自尊，早日回歸家庭及社會(huì)，從而提高患者生活質(zhì)量及對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及整個(gè)醫(yī)院的滿意度，融洽醫(yī)護(hù)患關(guān)系。在康復(fù)治療方面，吞咽障礙與肢體運(yùn)動(dòng)障礙相同，如不積極行功能訓(xùn)練，就會(huì)錯(cuò)過(guò)恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，最終影響恢復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。

[1] 宋新杰，王伊龍.腦卒中患者生活質(zhì)量的評(píng)定及研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005(6)：447-450.

[2] 姜貴云.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：121.

[3] 郝冬琳，王利惠，嚴(yán)玲，等.早期吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(23)：2153-2154.

[4] 杜娟.腦卒中后遺吞咽障礙患者的飲食護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(23)：326-327.

[5] 宋振華，赤者明，馬素萍，等.綜合康復(fù)治療腦卒中合并假性延髓麻痹患者吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(4)：255.

[6] DEBARAH J C，DAVID G，KALRA L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke，2003，34(5)：1252-1257.

祝小娥(1981— )，女，江西省鷹潭市人，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理工作。

1671-8631(2017)10-0779-03

R743.3

B

2017-04-18

(本文編輯：張紅)

作者簡(jiǎn)介：何瑩華(1976— )，女，江西省贛州市人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

〔1〕本課題為2016年江西省贛州市科技局立項(xiàng)課題(課題編號(hào)：GZ2016ZSF169)