王顥

【摘要】 目的 觀察采用跗骨竇入路鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 36例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 患者均采用跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療。觀察其治療效果。結(jié)果 隨訪時間12～24個月， 平均時間15.6個月， 患者均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)平均評分為（91.7±1.2）分， 優(yōu)良率為86.1%；Maryland足部評分系統(tǒng)（MFS）平均評分為（95.1±1.0）分， 優(yōu)良率為83.3%。患者術(shù)前B?hler's角平均角度為（7.8±7.4）°， 術(shù)后為（28.2±3.5）°；術(shù)前Gissane's 角平均角度為（96.4±9.4）°， 術(shù)后為（129.5±4.2）°， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定可有效治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 并很好地避免了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨折；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定；跗骨竇入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.016

【Abstract】 Objective To observe the efficacy of plate fixation with tarsal sinus approach in the treatment of intraarticular calcaneal fracture. Methods A total of 36 intraarticular calcaneal fracture patients all received plate fixation with tarsal sinus approach， and their treatment effect was observed. Results The follow-up time was 12～24 months， with an average time of 15.6 months. No complications occurred in patients. After operation， the average American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle foot scoring system score was （91.7±1.2） points， with excellent-good rate as 86.1%. The average Maryland foot score （MFS） was （95.1±1.0） points， with excellent-good rate as 83.3%. Patients had average B?hlers angle as （7.8±7.4）° before operation and （28.2±3.5）° after operation， average Gissanes angle as （96.4±9.4）° before operation and （129.5±4.2）° after operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Internal plate fixation with tarsal sinus approach can be effective in the treatment of intra-articular calcaneal fracture， and it can avoid the occurrence of soft tissue complication. So it is worth popularizing.

【Key words】 Fractures； Intra-articular calcaneal fracture； Internal fixation； Tarsal sinus approach

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療已成為共識， 外側(cè)L型切口可以很好地暴露骨折， 可以直視下對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位， 已成為主流的手術(shù)入路， 然而， 術(shù)后軟組織并發(fā)癥使得臨床處理頗為棘手， 為了避免這種并發(fā)癥， 國內(nèi)外眾多學(xué)者對跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)入路進(jìn)行了大量研究。本院采用經(jīng)跗骨竇入路有限切開治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例， 治療效果滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年4月～2014年6月收治的36例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②Sanders Ⅱ、Ⅲ型新鮮骨折；③無開放性損傷及皮膚軟組織疾患；④受傷同側(cè)肢體無踝關(guān)節(jié)及足部其他部位骨折。其中男27例， 女9例；年齡20～68歲， 平均年齡37.8歲；受傷原因：交通傷11例， 高處墜落傷25例；入院后常規(guī)對軟組織損傷的評估， 常規(guī)拍攝側(cè)位、軸位片及CT三維成像檢查， 所有骨折均按Sanders分型：Ⅱ型21例， Ⅲ型15例。入院后患肢抬高， 消腫對癥處理， 并進(jìn)行全面術(shù)前評估， 受傷至手術(shù)時間3～7 d， 平均時間4.2 d。

1. 2 方法 患者均采用經(jīng)跗骨竇入路有限切開治療。采用連硬外麻醉（2例合并脊柱骨折患者采取全身麻醉）， 所有患者均采取健側(cè)臥位， 體位墊抬高踝關(guān)節(jié)使得跟骨處于與手術(shù)床保持水平平面， 患肢近端肢體綁止血帶， 驅(qū)血后氣壓止血帶充氣。自外踝尖下方0.5 cm處向第四跖骨基底部取切口4～5 cm， 切開皮膚及筋膜層， 游離并保護(hù)腓腸神經(jīng)， 將腓骨長短肌肌腱牽拉至一側(cè)避免切斷， 骨膜下剝離并切除跗骨竇處的脂肪并清除血腫以獲得清楚視野。清楚顯露并觀察距下關(guān)節(jié)面骨折及塌陷情況， 然后通過跟骨結(jié)節(jié)處置入3.5 mm克氏針將后關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位， 直視下恢復(fù)恢復(fù)跟骨B?hlers 角和Gissanes 角， 術(shù)中C型臂透視跟骨側(cè)位及軸位， 并根據(jù)透視結(jié)果結(jié)合跟骨結(jié)節(jié)處克氏針糾正跟骨旋轉(zhuǎn)， 透視確定骨折復(fù)位滿意后選擇解剖鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定， 再次透視滿意后逐層關(guān)閉創(chuàng)面， 傷口處覆以脫脂棉并加壓包扎。見圖1。endprint

1. 3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3、6、12周、6個月及12個月分別進(jìn)行門診復(fù)查， 觀察軟組織情況并常規(guī)拍攝跟骨軸側(cè)位（分別記錄術(shù)前、術(shù)后的B?hlers 角和Gissanes 角）， 并根據(jù)AOFAS及MFS進(jìn)行踝-后足功能評估：優(yōu)秀：90～100分；良好：80～89分；一般：70～79分；較差：<70分。優(yōu)良率=

（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 36例患者均獲得術(shù)后隨訪， 隨訪時間12～24個月， 平均時間15.6個月， 均無并發(fā)癥發(fā)生， 骨折愈合周期8～14周， 平均愈合周期10.2周， 患者術(shù)后AOFAS平均評分為（91.7±1.2）分，優(yōu)良率為86.1%；MFS平均評分為（95.1±1.0）分， 優(yōu)良率為83.3%。見表1。

2. 2 術(shù)前B?hlers角平均角度為（7.8±7.4）°， 術(shù)后為（28.2±3.5）°， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前 Gissanes 角平均角度為（96.4±9.4）°， 術(shù)后為（129.5±4.2）°， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

跟骨骨折是足部常見的一種骨折， 多由墜落傷和車禍傷導(dǎo)致， 骨折發(fā)生后多累及距下關(guān)節(jié)面， 治療不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥， 致殘率高。涉及跟骨關(guān)節(jié)面的骨折， 關(guān)節(jié)面超過1 mm

的不平整都會影響后足遠(yuǎn)期的功能， 需手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位。因此關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位成為跟骨骨折手術(shù)治療的重點(diǎn)， 其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高， 治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)后足的正常生物力學(xué)特點(diǎn)和功能， 避免造成各種不良后果[1]。而跟骨骨折手術(shù)治療目的則在于恢復(fù)B?hlers 角、Gissanes 角以及跟骨生物力線及關(guān)節(jié)面的平整， 手術(shù)能否解剖復(fù)位直接影響跟骨的預(yù)后及功能[2-5]。

應(yīng)用外側(cè)擴(kuò)大L形切口[3]治療大部分伴或不伴關(guān)節(jié)面骨折的跟骨骨折獲得成功， 因L形切口具備可以直視下恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)并可以對距下關(guān)節(jié)的復(fù)位進(jìn)行可視性操作的優(yōu)點(diǎn)， 并能在跟骨外側(cè)壁提供足夠的空間放置內(nèi)植入物， 很好地解決了關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位， 逐漸被臨床工作者接受并作為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用的手術(shù)入路[6-8]。然而， 其主要缺點(diǎn)是傷口并發(fā)癥的高發(fā)生率， 解剖學(xué)研究表明跟骨外側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致跟骨外側(cè)皮膚缺血壞死的主要原因[9， 10]。

本研究所有患者均采取側(cè)臥位， 體位墊保證跟骨平行于手術(shù)床， 確保側(cè)位和軸位透視的準(zhǔn)確性。術(shù)中依靠人工牽引先恢復(fù)跟骨的寬度和高度， 直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面， 最后采用鎖定鋼板固定。經(jīng)跗骨竇入路在腫脹消退初期即可進(jìn)行手術(shù)， 明顯縮短傳統(tǒng)外側(cè)延長入路的手術(shù)等待時間， 但是由于跗骨竇入路切口較小， 暴露范圍有限， 如受傷至手術(shù)過程時間太長容易形成血腫機(jī)化及局部纖維骨痂形成， 對手術(shù)的暴露和復(fù)位造成困難， 作者建議以傷后3～7 d進(jìn)行手術(shù)最佳。

綜上所述， 經(jīng)跗骨竇切口可以有效治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折， 具備損傷小、手術(shù)時間短、軟組織并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 較好的避免了傳統(tǒng)延長入路帶來的并發(fā)癥， 但作者認(rèn)為面對Sanders Ⅳ型骨折時應(yīng)慎重選擇該切口。由于考慮到病例數(shù)量有限、隨訪時間不足等因素， 其遠(yuǎn)期療效需在今后的隨訪中進(jìn)一步評價。

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[收稿日期：2017-06-27]endprint