汪龍輝，丁國標(biāo)，寧寧

--臨床研究--

學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎急性期影像學(xué)與支氣管鏡下氣道的臨床特點(diǎn)分析

汪龍輝，丁國標(biāo)，寧寧

（江西省九江市婦幼保健院兒內(nèi)科，江西 九江 332000）

目的 探討學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎急性期影像學(xué)與支氣管鏡下氣道的臨床特點(diǎn)，提高學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎的診治水平。方法 收集2015年6月～2016年12月期間在本院兒內(nèi)科住院的112例肺炎支原體肺炎的影像學(xué)、纖維支氣管鏡檢查的資料，并對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 112例肺炎支原體肺炎中雙側(cè)病變?yōu)?3例（38.4%），單側(cè)病變?yōu)?9例（61.6%）；散在斑片狀密度增高影伴肺紋理增多33例（29.5%），節(jié)段性或大葉性改變?yōu)?9例（70.5%）；以右中葉節(jié)段性改變最為常見22例（19.6%），胸腔積液15例（13.4%），均為中少量的肺炎旁積液，肺不張31例（27.7%），肺氣腫3例（2.7%），縱膈淋巴結(jié)腫大16例（14.3%）。112例肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下均可見患側(cè)氣管黏膜充血水腫及分泌物，其中76例（67.8%）可見粘稠分泌物，36例（32.2%）可見稀薄分泌物。開口粘黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄29例（25.9%），先天氣道狹窄3例（2.7%）。氣道可見明顯痰栓23例（20.5%），39例（34.8%）可見條索狀分泌物，22例（19.6%）黏膜濾泡樣增生；5例（4.5%）可見充血糜爛。結(jié)論 學(xué)齡期兒童肺炎支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)以節(jié)段性或大葉改變?yōu)橹鳎乙缀喜⒎尾粡?，支氣管鏡下黏膜表現(xiàn)多樣，均存在不同程度水腫，因此治療因注重個(gè)體化。

肺炎支原體，肺炎，氣道黏膜，影像學(xué)，兒童

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）是兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎的主要病原，可引起肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniapneumonia，MPP）[1]，其發(fā)病多集中在 5歲以上兒童[2]。MPP是兒科常見兒童呼吸系統(tǒng)疾病，其病情輕重不一，影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，炎癥重的常合并肺不張、大片浸潤或胸腔積液，傳統(tǒng)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類治療2～3周難以治愈。不同年齡段MPP影像學(xué)表現(xiàn)也不相同，嬰幼兒MPP多見斑片影、片狀密度增高影或間質(zhì)改變，學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)為肺段或肺葉的實(shí)變影，且以單側(cè)受累為主，這可能與年長兒的全身炎癥免疫反應(yīng)強(qiáng)烈有關(guān)[3]。本研究探討學(xué)齡期兒童MPP的影像學(xué)及支氣管鏡下氣道黏膜的特點(diǎn)，針對(duì)不同的特點(diǎn)采取個(gè)體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2016年12月期間在本院兒內(nèi)科病房住院，年齡＞6歲且≤14歲、資料完整的MPP患兒112例，其中男67例，女45例；平均年齡（8.5±1.7）歲。MPP病例診斷符合2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[4]，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)肺炎支原體抗體IgM≥1∶160（試劑盒為德國賽潤維潤），同時(shí)排除混合其他病毒、細(xì)菌感染，所有入選病例均排除先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良以及其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法 患兒入院24小時(shí)內(nèi)完善血常規(guī)、CRP、肝腎功能和血液培養(yǎng)、MP-IgM等檢測(cè)，對(duì)于MP-IgM陰性的7～10天后復(fù)查MP-IgM。同時(shí)送檢痰培養(yǎng)、呼吸道七項(xiàng)病毒（呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及腺病毒）抗原檢測(cè)。所有患兒均完善X線胸片、心電圖及肺功能，X線提示節(jié)段性以上改變的完善胸部CT和纖維支氣管鏡檢查。

1.3 治療 入院時(shí)未明確病原體是選用青霉素+酶抑制劑或二代頭孢菌素，明確為肺炎支原體感染后加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)給予常規(guī)對(duì)癥治療和完善支氣管鏡檢查，對(duì)于一些難治性或重癥加用糖皮質(zhì)激素或靜脈丙球和支氣管鏡灌洗治療，103例痊愈出院，7例好轉(zhuǎn)，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 112例患兒入院后均完善X線胸片和（或）胸部CT檢查。雙側(cè)病變?yōu)?3例（38.4%），單側(cè)病變?yōu)?9例（61.6%）；散在斑片狀密度增高影伴肺紋理增多33例（29.5%），節(jié)段性或大葉性改變?yōu)?9例（70.5%）；以右中葉節(jié)段性改變最為常見22例（19.6%），胸腔積液15例（13.4%），均為中少量的肺炎旁積液，肺不張31例（27.7%），肺氣腫3例（2.7%），縱膈淋巴結(jié)腫大16例（14.3%）。

2.2 纖維支氣管鏡鏡檢結(jié)果 112例肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下均可見患側(cè)氣管黏膜充血水腫、分泌物粘稠，其中76例（67.8%）可見粘稠分泌物（見圖1A），36例（32.2%）可見稀薄分泌物（見圖1B）。開口黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄29例（25.9%）（見圖1C），先天氣道狹窄3例（2.7%）（見圖1D）。氣道可見明顯痰栓23例（20.5%）（見圖1E），39例（34.8%）可見條索狀分泌物（見圖1F），22例（19.6%）黏膜濾泡樣增生（見圖1G）；5例（4.5%）可見充血糜爛（見圖1H）。

3 討論

圖1 MPP支氣管鏡下圖

MPP是常見的兒童社區(qū)獲得性肺炎之一，占我國兒童社區(qū)獲得性肺炎的18.9%[5]。MPP可累及各個(gè)年齡段，雖然在嬰幼兒病例有增加[6]，甚至新生兒也有報(bào)道，但仍于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童發(fā)病最高。MP感染不僅引起肺部損害，而是能夠引起多臟器損害，它的發(fā)病機(jī)制可能與MP感染后誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成器官損傷，或是感染后機(jī)體高凝狀態(tài)引血管炎致血管閉塞和感染后產(chǎn)生組織的自身抗體而引起的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)[7-8]。MP最早從氣道的纖毛呼吸上皮侵犯開始，引起支氣管壁水腫、潰瘍形成，炎性浸潤向支氣管血管周圍發(fā)展，表現(xiàn)氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管；然后再引起小葉、肺泡間隔的間質(zhì)浸潤，進(jìn)一步累計(jì)肺泡時(shí)導(dǎo)致肺泡內(nèi)滲出，從而影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、甚至大葉性肺炎。典型的病理改變是支氣管壁及周圍的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，支氣管-細(xì)支氣管黏膜及周圍間質(zhì)充血、水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出。這種炎性的發(fā)展，最后到達(dá)肺泡引起實(shí)變，引起氣道黏膜腫脹，合并分泌物阻塞氣道導(dǎo)致肺不張，還可以引起支氣管壁和肺泡壁增厚。炎癥反應(yīng)程度及部位不同所反應(yīng)出來的影像學(xué)改變及支氣管鏡下氣道黏膜表現(xiàn)是不同的，在學(xué)齡前兒童的表現(xiàn)是具有一定臨床特點(diǎn)的。

MP是兒童肺炎常見的病原，尤其是學(xué)齡期兒童。其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，嬰幼兒和年長兒的MPP都有各自的特點(diǎn)。本研究雙側(cè)病變?yōu)?3例（38.4%），單側(cè)病變?yōu)?9例（61.6%）；散在斑片狀密度增高影伴肺紋理增多33例（29.5%），節(jié)段性或大葉性改變?yōu)?9例（70.5%）；以右中葉節(jié)段性改變最為常見22例（19.6%），胸腔積液15例（13.4%），均為中少量的肺炎旁積液，肺不張31例（27.7%），肺氣腫3例（2.7%），縱膈淋巴結(jié)腫大16例（14.3%）。從該結(jié)果可以得出學(xué)齡前兒童MPP影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺段或肺葉的實(shí)變影，且單側(cè)受累表現(xiàn)為主，這與陳秋芳等[9]的小兒支原體肺炎的臨床、影像學(xué)及內(nèi)鏡特點(diǎn)研究結(jié)果相一致。因此說明學(xué)齡期兒童MPP的影像學(xué)具有一定特點(diǎn)。

112例肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下均可見患側(cè)氣管黏膜充血水腫、分泌物粘，其中76例（67.8%）可見粘稠分泌物，36例（32.2%）可見稀薄分泌物。開口黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄29例（25.9%），先天氣道狹窄3例（2.7%）。氣道可見明顯痰栓23例（20.5%），39例（34.8%）可見條索狀分泌物，22例（19.6%）黏膜濾泡樣增生；5例（4.5%）可見充血糜爛。這與國內(nèi)學(xué)者羅征秀等[10]研究的兒童MPP支氣管鏡下黏膜特點(diǎn)相似。本研究發(fā)現(xiàn)MPP患側(cè)支氣管開口黏膜充血水腫造成繼發(fā)性狹窄病例較多，以右側(cè)中葉病開口繼發(fā)性狹窄最多，這可能與該部位淋巴結(jié)豐富及生理結(jié)構(gòu)有關(guān)系。黏膜充血水腫繼發(fā)性氣道狹窄容易造成氣道粘稠分泌物及痰栓的阻塞而引流不暢，致使在氣道阻塞，從而導(dǎo)致肺部節(jié)段性炎癥及肺不張，嚴(yán)重可以引起胸腔積液或肺壞死，這就是造成MPP影像學(xué)改變的病理學(xué)基礎(chǔ)。有研究顯示[11-12]，不同氣道黏膜損害其預(yù)后及病程是不相同的，支氣管開狹窄、氣道粘液栓塞及氣道黏膜糜爛等損害易導(dǎo)致遷延MPP。因此，MPP支氣管鏡檢查可以明確支氣管炎癥輕重情況，對(duì)于存在發(fā)展成為遷延性MPP的氣道損害因素盡早采用干預(yù)治療措施。

因此，從本研究可以得出不同年齡段MPP的影像學(xué)表現(xiàn)是有不同特點(diǎn)，學(xué)齡前兒童MPP影像學(xué)表現(xiàn)以節(jié)段性或大葉改變?yōu)橹?，且易合并肺不張；支氣管鏡下黏膜表現(xiàn)多樣，均存在不同程度水腫，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的氣道黏膜損害的就明顯，了解這些影像學(xué)特點(diǎn)和氣道黏膜特點(diǎn)，我們?cè)谥委煏r(shí)應(yīng)采取一些更有針對(duì)性的治療措施，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患兒更快恢復(fù)。

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2016年江西省九江市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（201601015）