黃鳳梅，謝小街

無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的臨床護理體會

黃鳳梅，謝小街

（江西省鷹潭市中國人民解放軍第一八四醫(yī)院，江西 鷹潭 335000）

目的 研究無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高位出血傾向活動性出血患者或凝血功障礙的患者的臨床療效，并探討有效安全的臨床護理措施。方法 將本院于2014年10月～2016年10月期間收治的存在高位出血傾向活動性出血患者或凝血功障礙的患者作為研究對象，共選擇25例，所有患者均采用無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，同時對患者實施有效的護理干預(yù)措施，確?；颊哐芡费髁砍渥悖ＷC回輸血液溫度等。結(jié)果 25例無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療中23例順利完成治療，且均未出現(xiàn)凝血、堵管及感染等不良反應(yīng)。另外2例患者因血流動力學不穩(wěn)定，停止治療，等待血流動力學穩(wěn)定后繼續(xù)治療。結(jié)論 對高位出血傾向活動性出血患者或凝血功能障礙患者采用無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過能夠明顯降低出血風險，并進一步保證透析質(zhì)量，提高治療效果，具有重要的臨床價值。

肝素；靜脈-靜脈血液濾過；出血傾向；凝血功能障礙

在重癥患者監(jiān)護中，對連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過應(yīng)用比較普遍，其主要是利用血泵輔助建立血液循環(huán)通路[1]。在實際應(yīng)用中，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過技術(shù)使用了肝素，會導致穿刺部位出血或全身出血等風險升高，尤其是對于存在高危出血傾向的活動性出血患者或凝血功能障礙患者，會直接影響治療效果，因此需要探索更加安全的治療方法[2]。本次研究對無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過應(yīng)用于高位出血傾向活動性出血患者或凝血功障礙的患者臨床療效進行了探討，且分析了護理干預(yù)措施及體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究所有研究對象均為本院于2015年1月～2016年10月期間收治的存在高位出血傾向活動性出血患者或凝血功能障礙患者作為研究對象，隨機選擇25例進行研究。25例患者中包含男18例，女7例，年齡48～75歲，平均年齡（60.15±2.69）歲，包含上消化道出血患者1例，彌散性血管內(nèi)凝血患者14例，肉眼血尿患者3例和氣道出血患者7例。所有患者均進行血常規(guī)檢查、凝血酶原時間觀察、凝血酶時間觀察、活化部分凝血活酶時間觀察、肝腎功能檢查即電解質(zhì)檢查。

1.2 治療方法 醫(yī)生需采用單針雙腔導管對治療患者開放靜脈血管通路，利用金寶血液凈化機及配套設(shè)備進行治療，治療時間一般為10 h～24 h，部分患者需24 h及48 h以上，控制血流量為180 mL/min～220 mL/min，脫水量為100 mL/h～200 mL/h。在進行無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過時，首先需要對透析管路和透析器進行預(yù)先沖洗，一般配置肝素6 250單位進500 mL生理鹽水內(nèi)，配置3袋預(yù)沖液進行配套預(yù)沖；預(yù)沖自檢后上機，調(diào)節(jié)血液流速為100 mL/h，運行穩(wěn)定后，且患者血流動力學穩(wěn)定，再根據(jù)患者情況將血液流速度上調(diào)至180 mL/min～220 mL/min，之后為了防止配套凝血，定時利用生理鹽水進行沖洗，每隔0.5 h利用100～150 mL生理鹽水對管路和濾器進行沖洗，若濾器凝血為1級及以下，則可以每隔0.5 h利用250 mL生理鹽水對管路和濾器進行沖洗。

1.3 效果判斷標準 對血液凈化配套凝血程度進行分級，共分為0級，1級，2級和3級，其中0級為數(shù)條纖維凝血、無凝血；1級為成束纖維凝血；2級為半數(shù)以上纖維凝血；3級為透析器靜脈壓明顯增高。

2 結(jié)果

不同時間段配套凝血程度發(fā)生率分析分析表1可知，25例無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療中23例順利完成治療，且均未出現(xiàn)凝血、堵管及感染等不良反應(yīng)。另外2例患者因血流動力學不穩(wěn)定，停止治療，等待血流動力學穩(wěn)定，更換配套后繼續(xù)治療。見表1。

表1 不同時間段配套凝血程度發(fā)生率分析[n（%）]

3 討論

通過對本次研究結(jié)果分析可知，25例無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療中23例順利完成治療，且均未出現(xiàn)凝血、堵管及感染等不良反應(yīng)，另外2例患者因血流動力學不穩(wěn)定，停止治療，等待穩(wěn)定后繼續(xù)治療，表明采用無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過具有較高的效果，且安全性較高，但為了進一步保證治療效果和安全性，應(yīng)當給予患者實施有效的護理干預(yù)。

醫(yī)護人員對無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者實施護理時，首先要確保血管通路血流量充足，避免出現(xiàn)機器報警和血泵停止情況，即一般將配套內(nèi)血流量控制在180 mL/min～200 mL/min；部分患者會存在中心靜脈插管血流量不足情況，一般是由于導管內(nèi)緊貼血管壁，繼而出現(xiàn)血液不暢，此時醫(yī)護人員需要進行導管方向的調(diào)整[3]。對于處于昏迷狀態(tài)或躁動狀態(tài)的患者，醫(yī)護人員需要對其進行鎮(zhèn)靜治療，或利用約束帶，確?；颊咧w固定，保證血流通暢。對于具有高位出血傾向的活動性出血或凝血功能障礙患者，應(yīng)當重視其病情嚴重和發(fā)展快等特征，密切觀察患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等，并依據(jù)患者情況變化，科學調(diào)整置換液補液量和濾出液速度，同時密切觀察血流量變化、靜脈壓變化及靜脈壺血凝塊形成與否等[4]。由于患者自身血壓低，也會導致血流量不足，因此醫(yī)護人員需要聯(lián)合醫(yī)生對該種情況進行處理，如降低脫水量，及時補液，并控制收縮壓在100 mmHg以上[5]。根據(jù)相關(guān)研究可知，造成凝血的主要原因包含血液循環(huán)中的氣泡，因此醫(yī)護人員需要將管路及濾器中空氣排出，尤其是在預(yù)充管路時，同時避免人為因素出現(xiàn)氣泡[6]。此外醫(yī)護人員還應(yīng)當定時利用手電筒觀察血液是否存在分布不勻情況，如濾器內(nèi)、靜脈壺內(nèi)等，對于觀察到顏色呈深暗色情況，則表明透析器內(nèi)可能發(fā)生凝血，醫(yī)護人員需要通過阻斷引血入口后，再利用250 mL生理鹽水進行沖洗，并再次觀察靜脈壺是否凝血表現(xiàn)[7]。若患者動脈壓高、靜脈壓高，則表明循環(huán)血路凝血；若患者跨膜壓高，則濾器凝血可能性較高。對于透析器凝血情況，醫(yī)護人員需要及時終止治療，采用沖洗或更換管路及濾器的方式重新上機[8]。

此外醫(yī)護人員還應(yīng)當控制病室溫度，避免因為透析液溫度過低引起凝血，病室溫度應(yīng)當維持在22℃～26℃，室溫維持在50%～70%，同時密切觀察患者的體溫變化，對于畏寒患者，需要及時給予患者棉被，并酌情進行透析液溫度的調(diào)整，一般維持在36.5℃～37℃，切不可超過38℃[9]。有淤血泵停轉(zhuǎn)會導致出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，此時醫(yī)護人員需要快速了解報警的原因，并及時進行處理，確保血泵恢復運行，避免體外循環(huán)凝血情況的發(fā)生[10]。

綜上所述，對高位出血傾向活動性出血患者或凝血功障礙的患者采用無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過具有較高的應(yīng)用價值，且醫(yī)護人員實施安全有效的護理干預(yù)，對各類凝血情況進行觀察和預(yù)防，能夠進一步保證治療效果。

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[10]何文，鐘小鋒.無肝素連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的護理體會[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2016，29（6）：923-925.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.086