廣東省東莞市第五人民醫(yī)院（523900）胡文軍 鄭楠 曹彭鋼 王有枝

目前膽管結(jié)石的術(shù)后殘石率仍然居高不下，主要原因是結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布廣泛的樹狀結(jié)構(gòu)龐大，手術(shù)難度大。而選擇合理的影像引導(dǎo)方法對(duì)PTCS行術(shù)前PTCD十分重要。因此，我院隨機(jī)選取60例患者作為研究對(duì)象對(duì)其進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)收集我院肝膽外科2013年10月～2016年8月期間的60例患者作為研究對(duì)象，分為3組每組各20例?；颊咧心?8例，女22例；年齡在27～65歲左右，平均年齡為（35.3±10.6）歲。將其分為單純DSA組（對(duì)照1組），單純超聲引導(dǎo)組（對(duì)照2組），DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)組（實(shí)驗(yàn)組），每組各20例。三組患者在其他一般臨床資料方面均無差別（P＞0.05）,具有可比性。兩組均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在術(shù)前均采用B超、CT或MR檢查從而了解結(jié)石的位置、大小及數(shù)量等狀況[1]。

1.2.1 對(duì)照1組選用的方法為單純的DSA引導(dǎo)PTCD法，主要包括：借助X光線的引導(dǎo)透視作用進(jìn)行穿刺。在X線透視下進(jìn)針，針尖對(duì)應(yīng)膽管的椎體水平面。當(dāng)感覺有落空感時(shí)即拔出針芯，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽汁外流的現(xiàn)象說明穿中膽管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽汁時(shí)即停止操作，在膽管造影后引入超滑導(dǎo)絲以置入膽道引流管。

1.2.2 對(duì)照2組選用的方法為單純的超聲引導(dǎo)PTCD方法：在彩色多普勒超聲定位下選取擴(kuò)張明顯的膽管作為穿刺點(diǎn)，彩色多普勒超聲探頭套于引導(dǎo)架上，在固定架側(cè)方的槽內(nèi)置放PTC針，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，經(jīng)檢查確定穿刺到位后拔出針芯，注射器在負(fù)壓下抽出膽汁，將引流管經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張后的目標(biāo)膽管，通過再次回抽來表明引流順暢。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組 患者選用DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)PTCD方法：使用彩色多普勒超聲診斷儀和平板數(shù)字減影X光機(jī)（DSA）。在術(shù)前進(jìn)行超聲復(fù)查擴(kuò)張膽管來定位和標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并鋪消毒鋪巾，超聲檢測(cè)下適宜擴(kuò)張的膽管來穿刺。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后臨床取凈率狀況比較 在治療周期結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查，實(shí)驗(yàn)組20例，結(jié)石取凈率17（85%），殘留3（15%）；對(duì)照1組20例，結(jié)石取凈率15（75%），殘留5（25%）；對(duì)照2組20例，結(jié)石取凈率16（80%），殘留4（20%）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然實(shí)驗(yàn)組的結(jié)石取凈率稍高于兩個(gè)對(duì)照組，但是沒有顯著差異（P＞0.05）。

2.2 三組患者住院時(shí)間以及出血量的比較實(shí)驗(yàn)組患者在住院時(shí)間、出血量?jī)蓚€(gè)方面顯著優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組（P＜0.05），詳細(xì)情況見附表。對(duì)照1組與對(duì)照2組的所有指標(biāo)均沒有顯著差異，而實(shí)驗(yàn)組在住院時(shí)間、出血量方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

附表 三組患者住院時(shí)間以及出血量的比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科中常見的一種疾病，病癥主要存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)、左右肝管匯合部，目前臨床上治療肝膽管結(jié)石的方法是外科手術(shù)，外科手術(shù)主要方法為PTCS治療肝膽管結(jié)石。本研究對(duì)超聲引導(dǎo)的PTCD、DSA引導(dǎo)PTCD和DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)PTCD等多種的不同方法進(jìn)行了研究對(duì)比，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①彩色超聲能較好的辨別血管系統(tǒng)，并探查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況、狹窄部位，準(zhǔn)確性極高。②X線透視和超聲相比受肺葉氣體和胃腸氣和肋骨等多種因素的影響較少，對(duì)導(dǎo)絲導(dǎo)管走行的判斷更加準(zhǔn)確。③DSA聯(lián)合超聲二者相互配合，可以使PTCS術(shù)更加安全、合理、快速的引流和穿刺。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)為DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道中的臨床應(yīng)用價(jià)值提供了可靠的數(shù)據(jù)，同時(shí)也提高了手術(shù)成功的幾率、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率、減少了醫(yī)生及患者接受射線的劑量，在臨床中具有重要的意義。