劉建波，程 慶，趙澤宇

(四川省八一康復(fù)中心麻醉科，成都 611135)

·經(jīng)驗交流·

拉爾森手法用于預(yù)防腦癱患兒氣管拔管后喉痙攣的臨床效果研究*

劉建波，程 慶，趙澤宇△

(四川省八一康復(fù)中心麻醉科，成都 611135)

目的評價拉爾森手法用于預(yù)防腦癱患兒氣管拔管后喉痙攣的臨床效果。方法選擇本院2015年2-10月?lián)衿谛心X癱手術(shù)患兒80例，年齡2～12歲，體質(zhì)量10～32 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，性別不限。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，拉爾森手法組(L組)和對照組(C組)，每組40例。觀察并記錄兩組患兒拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)，并記錄拔管后兩組患兒發(fā)生喉痙攣的例數(shù)。結(jié)果與C組比較，L組拔管后蘇醒時間明顯縮短(P<0.01)；與L組比較，C組在T2、T3時SpO2下降，PETCO2明顯上升(P<0.05)，L組喉痙攣的發(fā)生率為7.5%(3/40),對照組為27.5%(11/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 5.541，P<0.05)。結(jié)論采用拉爾森手法可縮短腦癱患兒蘇醒時間，較好地預(yù)防和治療腦癱患兒氣管拔管后喉痙攣發(fā)生和發(fā)展。

喉痙攣；插管法，氣管內(nèi)；拉爾森手法；腦性癱瘓；兒童

小兒全身麻醉氣管導(dǎo)管拔除后，常因麻醉減淺、拔管等強烈刺激而導(dǎo)致喉痙攣的發(fā)生，還可能誘發(fā)支氣管痙攣、誤吸、通氣不足，甚至心臟驟停等不良反應(yīng)[1-2]。國外有研究報道，拉爾森手法可有效地預(yù)防患兒拔管后喉痙攣的發(fā)生，本研究旨在觀察拉爾森手法對腦癱患兒氣管導(dǎo)管拔除后喉痙攣的預(yù)防和治療作用[3]。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)情況各指標的比較

表2 兩組患兒拔管后各時間點HR、RR 、SpO2、 PETCO2的變化

a:P<0.05,與L組比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年2-10月?lián)衿谛心X癱手術(shù)的患兒80例，其中功能性選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)20例，頸動脈外膜交感神經(jīng)剝脫術(shù)30例，肌力肌張力調(diào)整術(shù)30例?；純耗挲g2～12歲，體質(zhì)量10～32 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，性別不限。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組，拉爾森手法組(L組)和對照組(C組)，每組各40例。本研究已獲得本院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h，由家屬陪伴在麻醉等候區(qū)靜脈注射鹽酸戊已奎醚0.01 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。順序推注舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫胺0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。氣管插管后采用PCV模式行機械通氣，PINSP=11 cm H2O，F(xiàn)rep=16次/分鐘，吸∶呼(TI∶TE)=1.0∶2.0。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。同時吸入七氟烷2%～3%維持麻醉。所有患兒手術(shù)結(jié)束前5～8 min停用瑞芬太尼，縫合皮膚時停用七氟醚。手術(shù)結(jié)束后待患兒自主呼吸恢復(fù)后，立即拔出氣管導(dǎo)管。L組在面罩給氧的同時，以中指按壓患兒的喉痙攣切跡，每隔5 s放松1次，反復(fù)按壓1～2 min。若患兒出現(xiàn)喉痙攣，且SpO2<90%，則托起下頜，并迅速按壓患兒喉痙攣切跡。若1 min內(nèi)SpO2仍低于90%，喉痙攣無好轉(zhuǎn)，則采用靜脈少量丙泊酚或琥珀膽堿后加壓通氣或重新插管的流程處理。對照組則常規(guī)托下頜，面罩吸氧，若出現(xiàn)喉痙攣，并SpO2仍低于90%者，按上述方法處理。

1.2.2觀察指標 觀察并記錄兩組患兒拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)的HR、RR、SpO2、PETCO2，并記錄拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時間)、拔管后蘇醒時間(拔除氣管導(dǎo)管后至患兒蘇醒的時間)及拔管后兩組患兒發(fā)生喉痙攣的例數(shù)。

2 結(jié) 果

兩組患兒的年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與C組比較，L組拔管后蘇醒時間明顯縮短(P<0.01)，見表1。與L組比較，C組在T2、T3時SpO2下降，PETCO2上升，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。L組喉痙攣的發(fā)生率為7.5%(3/40),對照組為27.5%(11/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 5.541，P<0.05)。發(fā)生喉痙攣者采用拉爾森手法切按喉痙攣切跡后，1 min內(nèi)SpO2上升超過90%，喉痙攣很快緩解，無1例需要重新插管。

3 討 論

在已報道的小兒麻醉相關(guān)并發(fā)癥中，拔管意外仍是高危因素[4]。行小兒氣道解剖的患兒常在全身麻醉恢復(fù)期對缺氧的耐受性差，如果拔管時機選擇不當，或氣道器具準備不充分，容易在拔管時出現(xiàn)呼吸困難、咽喉水腫或喉與支氣管痙攣[5-6]。在實際操作過程中，由于深麻醉下拔管可降低發(fā)生喉痙攣的風(fēng)險，因此，對小兒麻醉恢復(fù)期的復(fù)蘇，常按“低風(fēng)險”拔管的深麻醉拔管策略進行[7]。該方法除了要求在適當麻醉深度下進行外，還需要拔管后能在面罩正壓通氣下給氧。在此階段，尋求適當?shù)拇碳し椒ㄊ够純貉杆偬K醒是非常必要的。

拉爾森在1998年提出的拉爾森手法其實是一個簡易方便的操作手法[3]，但是在我國臨床上并沒有得到廣泛的應(yīng)用。其主要步驟是用手指力壓位于雙側(cè)耳垂后部、顳骨乳突和下頜骨升支之間的喉痙攣切跡，使用中指向頭側(cè)方向緊壓改切跡，使患兒在強刺激下迅速蘇醒。

由于腦癱患兒較正常兒童更容易流涎，且該類患兒的扁桃體都有不同程度的增大，增加了其在氣管插管拔管后發(fā)生喉痙攣的概率[8]。筆者在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，一般患兒術(shù)畢會比較平穩(wěn)地渡過麻醉蘇醒期，但是還是有相當數(shù)量的患兒會出現(xiàn)深大呼吸、吸氣性喉鳴、吸氣困難等不良反應(yīng)，表現(xiàn)為吸氣用力，胸腹運動矛盾，甚至肋間肌和鎖骨上凹凹陷。當出現(xiàn)喉痙攣時，傳統(tǒng)的方法是通過靜脈推注藥物或增加吸入麻醉藥濃度來加以改善，對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg靜脈注射后行氣管插管[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，L組深麻醉拔管后，給予拉爾森手法處理，用適當?shù)牧α客祈斚骂M，并與傳統(tǒng)方法結(jié)合使用，15～60 s后患兒情況很快得以改善；C組患兒在喉痙攣發(fā)生后，同樣使用了拉爾森手法，阻止了喉痙攣的進一步發(fā)展，增加了患兒氧合，降低了二氧化碳蓄積，縮短了麻醉后蘇醒時間，改善了麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量。

綜上所述，采用拉爾森手法可縮短患兒蘇醒時間，較好地預(yù)防和治療腦癱患兒氣管拔管后喉痙攣發(fā)生和發(fā)展。

[1]Finsnes KD.Laryngeal spasm after general anaesthesia due to Ascaris lumbricoides[J].Acta Anaesthesiol Scand,2013,57(7):944-945.

[2]高萍,嚴敏.兒童七氟烷麻醉下喉罩通氣的并發(fā)癥分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(33):2677-2679．

[3]Ortega R,Connor C,Rodriguez G.Endotracheal extubation[J].N Engl J Med,2014,370(13):1267-1268.

[4]裘燕,李軍,封凱旋,等．小兒全麻恢復(fù)早期并發(fā)癥的危險因素[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(9):862-863．

[5]董傳珍,馬華山,楊龍俊.右美托咪定用于抑制全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管期不良反應(yīng)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(3):290-291．

[6]康芳，李娟，汪樹東，等．復(fù)方利多卡因乳膏對小兒先天性心臟病快通道麻醉拔管反應(yīng)的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(10):1004-1005．

[7]劉進,鄧小明.中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:181-186.

[8]趙澤宇,劉建波,張蓉,等．右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響[J]．中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(6):676-679．

[9]田航,胥琨琳．小兒困難氣道處理[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(11):987-988．

[10]顧志清,金泉英．麻醉恢復(fù)室患兒的監(jiān)護治療及并發(fā)癥的處理[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(11):937-938．

R614.2

B

1671-8348(2017)26-3700-03

2017-02-22

2017-06-15)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.001

四川省衛(wèi)生計生委基金資助項目(130250)。

劉建波(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事小兒腦癱手術(shù)的麻醉方面研究?！?/p>

，E-mail:gyzhaozy@163.com。