王 敏，劉紹凡，趙 蓉，楊倩玫，董桂芳，印淑均△

(重慶市中醫(yī)院：1.超聲科；2.骨科 400021)

·經(jīng)驗交流·

高頻超聲在膝骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療療效評價中的應(yīng)用價值

王 敏1，劉紹凡2，趙 蓉1，楊倩玫1，董桂芳1，印淑均1△

(重慶市中醫(yī)院：1.超聲科；2.骨科 400021)

目的探討高頻超聲在膝骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療療效評價中的應(yīng)用價值。方法選取經(jīng)臨床確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎擬行藥物治療的患者57例，分別于治療前、治療后第14、35天對患膝關(guān)節(jié)行高頻超聲檢查,觀察膝關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流情況、滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)、膝關(guān)節(jié)腔積液、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成等情況，同時記錄臨床疼痛視覺模擬評分(VAS)。結(jié)果治療后與治療前比較，膝關(guān)節(jié)腔積液量減少，滑膜厚度減低，VAS降低，滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)增高(P<0.05)，且呈時間依賴性。治療后滑膜內(nèi)血流信號分級低于治療前(χ2=17.146，P<0.01)。結(jié)論高頻超聲可為膝骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療的療效評估提供客觀影像學(xué)量化指標(biāo)。

骨關(guān)節(jié)炎；超聲學(xué)；高頻超聲；膝骨性關(guān)節(jié)炎；療效評價

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨性關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率最高的疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)增生，是中老年人的常見病及多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活、工作質(zhì)量，因而受到廣泛的重視。目前，KOA的療效評定多為治療前、后體征，疼痛視覺模擬評分法(VAS)，沒有全面的影像學(xué)量化指標(biāo)。本研究采用高頻超聲技術(shù)對KOA患者藥物治療前后進(jìn)行全面評估，包括膝關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流情況、滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)、膝關(guān)節(jié)腔積液、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成等8項指標(biāo)，為KOA的藥物治療療效評估探尋超聲客觀量化指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2016年6月在本院經(jīng)臨床確診的KOA患者57例，其中男30例，女27例；年齡42～88歲，平均(61.8±10.4)歲。KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及藥物治療方案：參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)[1]：(1)近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)<2 000 /mL；(4)中老年患者(≥40歲)；(5)晨僵小于或等于30 min；(6)活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X射線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷KOA。

1.2方法

1.2.1臨床藥物治療方案 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉(阿爾治)注射，每周1次，5周為1個療程。雙氯芬酸鈉貼片局部外用，每天1次，連續(xù)使用2周?？诜麃砦舨?，每次2.00 g，每天1次，服用1周；口服鹽酸氨基葡糖(奧泰靈)，每次0.75 g，每天2次，連續(xù)服用4周；口服軟骨保護劑雙醋瑞因(安必丁)，每次50 mg，每天2次，連續(xù)服用4周。對入選的57例患者分別于治療前、治療后第14、35天給予患膝關(guān)節(jié)高頻超聲檢查及VAS評價，觀察并記錄上述各檢查結(jié)果，對各超聲檢查指標(biāo)的變化情況、超聲指標(biāo)與VAS的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.2超聲儀器與檢查方法 采用PHILIPS iU-Elite、日立小二郎神(HI VISION Avius)彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率為5～13 Hz，內(nèi)置肌肉骨骼條件。超聲檢查方法參照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[2]，所有患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°～30°，分別按前、上、下、左、右區(qū)域行系列縱、橫向切面掃查膝關(guān)節(jié)，然后俯臥位對腘窩行縱、橫向切面掃查。

1.2.3觀察指標(biāo) 所有檢查均由具有豐富關(guān)節(jié)超聲檢查經(jīng)驗的兩名醫(yī)師完成。高頻超聲觀察指標(biāo)如下。膝關(guān)節(jié)軟骨退變：膝關(guān)節(jié)軟骨退變參照文獻(xiàn)[3-4]報道,分為4期。Ⅰ期:退變軟骨表面毛糙；Ⅱ期:退變軟骨輕度變薄或局部隆起；Ⅲ期:退變軟骨局部明顯變??；Ⅳ期:退變軟骨層完全缺失,軟骨下骨暴露。膝關(guān)節(jié)腔積液：參照Walther等[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度大于或等于2 mm為關(guān)節(jié)腔積液?；ず穸葏⒄誛alther等[5]制訂的標(biāo)準(zhǔn)，滑膜厚度大于或等于2 mm為增厚。滑膜內(nèi)血流信號采用半定量法，分為4級[6]。0級：滑膜內(nèi)沒有血流信號；1級：有1～2處點狀血流信號；2級：有3～4處短線狀血流信號且分布不超過1/2滑膜面；3級：有樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號且分布超過1/2滑膜面。滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)：應(yīng)用頻譜多普勒(PW)，測量滑膜周圍較粗動脈的收縮期峰值流速(Vmax)，舒張末期流速(Vmin)，記錄阻力指數(shù)RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。觀察有無半月板突出，有無腘窩囊腫及骨贅的形成。

2 結(jié) 果

2.1相關(guān)性分析 治療前，膝關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)與VAS進(jìn)行相關(guān)性分析，膝關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度與VAS呈正相關(guān)(r=0.79、0.74，P<0.05)；滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)與VAS無相關(guān)性(r=-0.08，P=0.794)。

2.2治療前后各指標(biāo)比較 治療后與治療前比較，膝關(guān)節(jié)腔積液量減少、滑膜厚度減低、VAS降低、滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)增高(P<0.05)，且呈時間依賴性(表1)。采用重復(fù)測定方差分析統(tǒng)計方法顯示,膝關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、VAS 3個指標(biāo)，個體與測量時間的交互效應(yīng)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=16.63，P<0.05)。

表1 治療前后各指標(biāo)比較

2.3治療前后滑膜內(nèi)血流信號的比較 治療后滑膜內(nèi)血流信號分級低于治療前，比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.146，P<0.01)，見表2、圖1。

表2 治療前后滑膜內(nèi)血流信號的比較(n)

A；治療前；B：治療5周后

圖1治療前后滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號圖

2.4腘窩囊腫、骨贅形成及半月板突出的比較 膝關(guān)節(jié)軟骨退變、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成無明顯變化趨勢，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 腘窩囊腫、骨贅形成及半月板突出的比較(n)

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱為退行性關(guān)節(jié)病，主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退行性變、骨贅形成、半月板損傷，關(guān)節(jié)滑膜受到刺激而導(dǎo)致滑膜增生、滲出、關(guān)節(jié)腫脹等[1]。目前對KOA的診斷方法日益增多，但各有利弊。眾多研究表明，高頻超聲明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的X射線及臨床檢查，與磁共振成像(MRI)對膝關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)腔積液、腘窩囊腫等非骨性改變的診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)[7-11]。

國內(nèi)外研究報道，高頻超聲測量軟骨厚度重復(fù)性高，并可觀察KOA軟骨表面變化和內(nèi)部特征,可作為診斷該病的重要篩查手段[12]，與本研究觀察到的57例KOA患者均有不同程度關(guān)節(jié)軟骨破壞的結(jié)果相一致。而目前的觀點除了軟骨以外，滑膜、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)囊均出現(xiàn)相應(yīng)的病變，因而KOA是一種全關(guān)節(jié)疾病[13]。膝關(guān)節(jié)滑囊炎時，滑膜血管擴張，血漿和細(xì)胞外滲，產(chǎn)生大量滲出液，從而形成關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)腔積液是滑囊炎的敏感指標(biāo)，病情輕者可無積液或少量積液，病情嚴(yán)重者，可有中等量或大量積液。高頻超聲是顯示關(guān)節(jié)腔積液最敏感的方法[5]。本研究57例KOA患者中，治療前52例均出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)腔積液，且較明顯地觀察到積液量隨治療時間的延長而逐漸減少?；ぱ资菍?dǎo)致KOA關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的主要原因，超聲表現(xiàn)為滑膜明顯增厚、厚薄不均勻、部分微血管流。張國榮等[14]研究證實滑膜增厚越嚴(yán)重，彩色血流信號越豐富，提示滑膜炎越嚴(yán)重，隨著炎癥的消退，血流信號逐漸減少，與本研究發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長，滑膜厚度變薄、滑膜內(nèi)血流信號逐漸減少的結(jié)果相一致。部分KOA可伴發(fā)腘窩囊腫，本研究57例患者中12例伴發(fā)腘窩囊腫，并用高頻超聲準(zhǔn)確地判斷囊腫的位置、范圍及囊腫內(nèi)滑膜有無增生，為臨床KOA患者進(jìn)行抗炎治療提供有力依據(jù)[15]。本研究中高頻超聲能觀察到半月板突出的程度及骨贅的形成，與朱瑾等[16]的研究結(jié)果一致。

本研究采用高頻超聲對KOA藥物治療療效進(jìn)行評價，研究結(jié)果顯示超聲評價方法與臨床疼痛視覺評分法對KOA治療療效的評價具有較高的相關(guān)性。高頻超聲可以清晰地觀察治療前后KOA患者關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、滑膜周圍動脈網(wǎng)阻力指數(shù)、滑膜內(nèi)血流信號分級等改變，在相關(guān)高頻超聲檢查指標(biāo)中敏感性最高的是關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度，其次為滑膜內(nèi)血流信號分級。本研究發(fā)現(xiàn)KOA治療后膝關(guān)節(jié)軟骨退變、腘窩囊腫、半月板改變、骨贅的形成變化不明顯，該結(jié)果可能與骨性關(guān)節(jié)炎的治療周期較長，短期用藥骨性改變不會發(fā)生可逆性變化有關(guān)。在后續(xù)的研究過程中，對于上述變化不明顯的超聲指標(biāo)需對患者進(jìn)行更長期的隨訪研究，以便進(jìn)一步明確上述指標(biāo)是否發(fā)生改變。另外，該研究目前入選的病例數(shù)量有限，還需不斷增加樣本量，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，筆者認(rèn)為高頻超聲能為KOA患者藥物治療的療效評估提供客觀影像學(xué)指標(biāo)，為進(jìn)一步的治療提供科學(xué)的依據(jù)，該檢查方便、快捷、無放射性損害,費用較低，對臨床循證醫(yī)學(xué)具有重要作用。

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R445.1

B

1671-8348(2017)26-3709-03

2017-02-20

2017-06-08)

王敏(1978-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事淺表、肌骨超聲方面研究?！?/p>

，E-mail:879122725@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.040