于民浩++葛明建

摘要：肺癌準(zhǔn)確的分期能指導(dǎo)治療方式的合理選擇，分期的重點(diǎn)在于對(duì)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作出正確的評(píng)價(jià)。準(zhǔn)確的縱隔淋巴結(jié)分期對(duì)于正確選擇非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療方式和判斷預(yù)后至關(guān)重要。僅通過(guò)臨床分期是不能夠?qū)v隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，并會(huì)對(duì)各種治療方法的生存評(píng)價(jià)造成很大誤差。術(shù)后分期的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)較術(shù)前分期高。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)（SND）能提高NSCLC分期的準(zhǔn)確性，其在肺癌分期中具有重要的價(jià)值。所有具備手術(shù)機(jī)會(huì)的NSCLC患者均應(yīng)考慮行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，它不僅可以達(dá)到肺癌根治的目的，還能準(zhǔn)確明確肺癌分期并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。

關(guān)鍵詞：非小細(xì)胞肺癌；縱隔淋巴結(jié)；淋巴結(jié)分期

中圖分類號(hào)：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0024-03

在我國(guó)，肺癌已經(jīng)成為死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞（NSCLC）約占80%。NSCLC的治療方式包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，具體選擇需以TNM分期為依據(jù)。2015年版的《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》指出，Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0）、部分Ⅳ期（有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者）的NSCLC是手術(shù)的適應(yīng)癥。從規(guī)范中可以了解到，一方面，術(shù)前準(zhǔn)確的分期對(duì)于選擇合適的治療方式起決定性作用；另一方面，術(shù)后精確的病理分期可用于指導(dǎo)選擇多學(xué)科綜合治療方案和判斷患者的預(yù)后。因此，精確的分期不僅能夠提供病變發(fā)展的準(zhǔn)確信息，還能指導(dǎo)治療方式的選擇和明確患者的診斷[1]，而肺癌分期的重點(diǎn)在于對(duì)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作出正確的評(píng)價(jià)。本文就目前NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期

術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的主要目的是為NSCLC患者選擇正確的治療方法提供依據(jù)，即臨床篩選出適合手術(shù)治療和不適合手術(shù)治療的患者[2]。

1.1胸部CT

胸部CT是NSCLC患者在術(shù)前檢查時(shí)用于分期的傳統(tǒng)方法。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)胸部CT上顯示淋巴結(jié)的短徑>1 cm時(shí)需懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。然而，研究發(fā)現(xiàn)僅有50%直徑在1.5～2.0 cm的淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，而且在臨床分期為cT1N0和cT2N0的患者中，有多達(dá)20%的小淋巴結(jié)最終被證實(shí)存在癌轉(zhuǎn)移[3]。相關(guān)的Meta分析也報(bào)道了胸部CT用于評(píng)估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低敏感性（50%～65%）和低特異性（65%～85%）[3]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱，胸部CT對(duì)于Ⅲa期縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)的敏感性和特異性分別為78.0%和65.9%，Ⅲb期敏感性和特異性分別為13.8%和98%[4]。雖然增強(qiáng)CT在腫瘤的診斷中具有較強(qiáng)的優(yōu)越性，如Swensen等[5]曾將強(qiáng)化值15 HU作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的閾值，≤15 HU為良性結(jié)節(jié)，>15 HU則為惡性結(jié)節(jié)，但研究發(fā)現(xiàn)，在NSCLC中縱隔淋巴結(jié)強(qiáng)化值≤15 HU的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60.3%，>15 HU的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為62.3%，兩者之間沒(méi)有明顯差異[6]。因此，僅以胸部CT來(lái)評(píng)估縱隔淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的有效性是很有限的。

1.2 PET-CT

PET-CT彌補(bǔ)了PET顯像在解剖信息和CT在病灶浸潤(rùn)程度上的缺陷[7]，在縱隔淋巴結(jié)分期中能明顯增加診斷的準(zhǔn)確性。有研究報(bào)道PET-CT判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為72.0%、94.4%、92.7%、49.2%、97.7%[8]。但PET-CT費(fèi)用較高，并且在肺癌分期中存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率，在臨床上難以廣泛應(yīng)用。

1.3縱隔鏡

縱隔鏡技術(shù)被認(rèn)為是對(duì)潛在的有手術(shù)機(jī)會(huì)的肺癌患者進(jìn)行上縱隔淋巴結(jié)術(shù)前分期的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)（SCM）能對(duì)第1、2R、2L、3a、4R、4L、7組淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估[9]，并能夠完成雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)的分期，這在區(qū)分N2期患者和治療方案的選擇中是很重要的。SCM的敏感性波動(dòng)在72%～89%，平均為81%，它的陰性預(yù)測(cè)值為91%[3]，這也許與一些區(qū)域淋巴結(jié)部位（比如第5、6、7組、8、9組）通過(guò)SCM并不能很好的到達(dá)有關(guān)。常用的縱隔鏡檢查術(shù)還包括經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查術(shù)（PM），其主要用于腫大的第5、6組淋巴結(jié)的活檢、肺門腫瘤可切除性的評(píng)估、穿刺失敗的前縱隔腫物的活檢和上腔靜脈梗阻綜合征的診斷[10]。近年來(lái)，電視縱隔腔鏡技術(shù)（VMS）的廣泛應(yīng)用大大的提高了術(shù)野范圍和清晰度。文獻(xiàn)報(bào)道[11]VMS對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性為98.28%，敏感性98.03%，特異性100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值87.88%。在手術(shù)并發(fā)癥方面，理論上VMS較傳統(tǒng)縱隔鏡手術(shù)更為安全[12]，但因?yàn)樾杞咏恍┐笱埽ㄉ锨混o脈、右肺動(dòng)脈、無(wú)名靜脈、頭臂干）和左喉返神經(jīng)等，電視縱隔腔鏡需由有經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)完成。

1.4經(jīng)纖維支氣管針吸活檢（TBNA）、經(jīng)氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢（EBUS-TBNA）、食管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢（EUS-FNA）

內(nèi)窺鏡技術(shù)是在結(jié)節(jié)性腫瘤中獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)信息傷害最小的侵入性檢查。TBNA在縱隔淋巴結(jié)腫大的患者中被認(rèn)為是安全和有效的，然而它是一項(xiàng)“盲穿”的檢查，在臨床分期為cN2病變中，TBNA的敏感性僅為78%，而假陰性率卻達(dá)29%[3]。EBUS-TBNA和EUS-FNA的出現(xiàn)使內(nèi)窺鏡檢查的準(zhǔn)確性有了明顯的提高。一項(xiàng)前瞻性的研究證實(shí)了EBUS-TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期中較TBNA的診斷準(zhǔn)確性有了明顯提高，特別是第2、4組淋巴結(jié)。EBUS-TBNA可以探測(cè)的縱隔淋巴結(jié)范圍與縱隔鏡檢查相同，可以探測(cè)第1、2、3、4、7組淋巴結(jié)，并可到達(dá)主支氣管甚至葉支氣管內(nèi)，因此第10、11組以及部分12組淋巴結(jié)也能被檢測(cè)到；研究表明，EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.8%、100%、97.3%[13]，這與縱隔鏡比較是相當(dāng)?shù)模徊⑶褽BUS-TBNA在局麻下進(jìn)行，并發(fā)癥更少，也更加安全、方便、經(jīng)濟(jì)[14]。近年來(lái)，不少學(xué)者甚至認(rèn)為EBUS-TBNA能夠替代縱隔鏡[15]。不過(guò)EBUS-TBNA取材較少，仍存在一定的假陰性率，目前大多學(xué)者認(rèn)為，可先采用EBUS-TBNA以評(píng)估是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于診斷陰性者建議進(jìn)一步行縱隔鏡檢查[16]。EUS-FNA主要適用于評(píng)估第5、7組和下縱隔的第8、9組淋巴結(jié)。一項(xiàng)Meta分析表明，在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中聯(lián)合應(yīng)用EBUS-TBNA和EUS-FNA具有非常高的敏感性和特異性，總的敏感性和特異性分別為90%和99%，且并發(fā)癥罕見(jiàn)[17]。但由于存在較高的假陰性率，對(duì)于淋巴結(jié)穿刺陰性的患者，仍建議進(jìn)一步行縱隔鏡檢測(cè)以明確診斷[1]。endprint

2 術(shù)后縱隔淋巴結(jié)分期

雖然肺癌臨床分期的措施越來(lái)越多樣化，但臨床分期的效果仍未達(dá)到盡善盡美的地步。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者研究了在嚴(yán)格淋巴結(jié)清掃的條件下，肺癌患者臨床TNM分期與術(shù)后TNM分期的一致性僅有45%[18]。可見(jiàn)，僅通過(guò)臨床分期是不能夠?qū)v隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確分期的。近年來(lái)，隨著電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）的發(fā)展，胸外科手術(shù)不僅對(duì)患者的打擊越來(lái)越小，而且能在保障手術(shù)安全的前提下對(duì)肺門及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，使更多患者愿意接受手術(shù)以達(dá)到精確的診斷。

2.1選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)

選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)包括淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣術(shù)。淋巴結(jié)采樣術(shù)即根據(jù)術(shù)者視覺(jué)或觸覺(jué)切除可疑淋巴結(jié)，系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)即根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)特定區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢[19]。雖然不少學(xué)者認(rèn)為選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小且對(duì)患者打擊小等優(yōu)點(diǎn)，但它存在一系列問(wèn)題：首先，若僅行選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，剛好摘到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性較小，因?yàn)槭中g(shù)者往往僅摘除腫大的淋巴結(jié)，而腫大的淋巴結(jié)多數(shù)是反應(yīng)性增生，而部分存在轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)卻正好被手術(shù)者遺漏[20]；其次，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有跳躍性，通常肺上葉癌轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)，肺下葉癌轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)、下縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)，但肺上葉癌縱隔淋巴結(jié)受累時(shí)也可發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而轉(zhuǎn)移至下縱隔，下縱隔受累淋巴結(jié)同樣可通過(guò)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至上縱隔，還有部分NSCLC可不經(jīng)過(guò)隆突而發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[21]。

2.2系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)（SND）是被普遍提倡用于評(píng)估肺門和縱隔淋巴結(jié)的手術(shù)方式，它要求至少切除6組淋巴結(jié)，其中3組來(lái)自肺內(nèi)（葉間、葉內(nèi)）和肺門淋巴結(jié)，3組來(lái)自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)，同時(shí)淋巴結(jié)周圍的脂肪組織也應(yīng)被清除。朱應(yīng)昌等[20]研究報(bào)道了行SND術(shù)后有46%的病例分期發(fā)生了改變，并認(rèn)為SND提高了NSCLC分期的準(zhǔn)確性，其在肺癌分期中具有重要的價(jià)值，且其除手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)外，其他并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加[22]。吳一龍等[23]也研究指出，行縱隔淋巴結(jié)清掃與未行縱隔淋巴結(jié)清掃的患者比較，術(shù)后生存率明顯提高。所以越來(lái)越多的學(xué)者提出，對(duì)于NSCLC，無(wú)論臨床考慮是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)行SND，從而準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)后分期，為制定多學(xué)科綜合治療方案提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

3總結(jié)

準(zhǔn)確的縱隔淋巴結(jié)分期對(duì)于正確選擇NSCLC患者的治療方式和判斷預(yù)后有著重要的價(jià)值。術(shù)后分期的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)較術(shù)前分期高，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)分期的準(zhǔn)確性又較選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)高。對(duì)于所有有手術(shù)機(jī)會(huì)的NSCLC患者均應(yīng)考慮行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，它不僅可以達(dá)到肺癌根治的目的，從而以期提高術(shù)后生存率，還能進(jìn)行準(zhǔn)確分期并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。

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編輯/王海靜endprint