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        異地結(jié)算帶來監(jiān)管挑戰(zhàn)

        2017-09-27 03:22:32毛正中
        中國衛(wèi)生 2017年4期
        關(guān)鍵詞:流出地跨省異地

        文/毛正中

        實現(xiàn)跨?。ɑ虍惖兀┳≡横t(yī)療費用直接結(jié)算的確會給流動人群帶來方便,提高流動人群的醫(yī)療服務(wù)可及性,但同時也需要社會付出代價(成本)。

        大量人口流動已成為現(xiàn)代生活的一種常態(tài),而針對流動人口的基本醫(yī)療保障制度若不能主動調(diào)整和適應(yīng)現(xiàn)狀,就會影響流動人群的醫(yī)療服務(wù)可及性。應(yīng)對這種現(xiàn)實狀況,就應(yīng)該給予流動人群更多的就醫(yī)選擇,使流動人群在異地也能夠得到基本醫(yī)療保障制度及時的直接補償。所以,突破區(qū)域限制,實現(xiàn)治療費用異地直接結(jié)算,特別是跨省直接結(jié)算就成了不可或缺的保證措施。

        直接結(jié)算勢必拉高成本

        實現(xiàn)跨省(或異地)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的確會給流動人群帶來方便,提高流動人群的醫(yī)療服務(wù)可及性,但同時也需要社會付出代價(成本)。

        首先,基本醫(yī)療保險基金超支的風(fēng)險可能會增加。所謂“人往高處走”,人口的流動,一般是從社會經(jīng)濟發(fā)展水平相對低的地方向相對高的地方流動。而社會經(jīng)濟發(fā)展水平愈是高的地方,醫(yī)療服務(wù)的消費水平就會越高,于是人口流出地的醫(yī)?;鹁筒坏貌恢С龈嗟难a償費用,這必然會增加醫(yī)?;鸪У娘L(fēng)險。否則,就只能降低流動人群的保障水平來保證基金的平穩(wěn),但這在目前醫(yī)療保障水平還比較低的背景下,可能會影響到流動人口醫(yī)療服務(wù)的可及性,顯然與基本醫(yī)療保險及推動實施跨省直接結(jié)算的初衷相悖;另一方面,由于人口流動呈現(xiàn)的無序性,使醫(yī)保的監(jiān)管變得更為復(fù)雜和困難。許多實證都表明,保險中的道德危害、各種違規(guī)違法現(xiàn)象是難以避免的。例如,審計署今年的第一號審計公告指出:對基本醫(yī)療保險的審計發(fā)現(xiàn)由于3類監(jiān)管不到位造成的15.78億元違規(guī)違法資金,其中一類就“表現(xiàn)在部分定點醫(yī)療機構(gòu)或個人騙取套取醫(yī)?;?;部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費”。

        其次,是管理成本的增加。從管理平臺的構(gòu)建和運轉(zhuǎn)到組建專門機構(gòu)或團隊處理每一件個案,都需要支出成本。尤其是異地監(jiān)管事務(wù)的復(fù)雜性可能帶來的資源消耗,甚至?xí)^本地監(jiān)管所需的資源消耗數(shù)量。這需要引起特別重視。

        監(jiān)管得力才能實現(xiàn)“有效購買”

        基本醫(yī)療保險真正實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效購買,是醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的核心議題之一。所謂“有效購買”不僅涉及購買什么(內(nèi)容和單元)、如何定價、質(zhì)量保證等,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的監(jiān)管也是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。監(jiān)管力度弱小或缺位,就可能無法切實保證有效購買的其他環(huán)節(jié)能落在實處。目前,無論是監(jiān)管機制、手段、力度,還是監(jiān)管效果,仍存在許多不盡如人意之處,這也是深化醫(yī)改需要直面和解決的問題。

        跨省直接結(jié)算給監(jiān)管工作帶來了新的挑戰(zhàn)。流動人口在非常廣大的范圍內(nèi)移動,勢必會增加流出人口省份的基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理難度。同時,一個省內(nèi)可能會有多個省的人口流入,每個?。ㄉ踔粮鱾€縣市)都有各自不同的服務(wù)包和補償比等規(guī)定,這也會增加結(jié)算工作量,為監(jiān)管帶來新的難度。

        跨省直接結(jié)算實際上是異地購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的一個環(huán)節(jié),最關(guān)鍵的參與者是醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)購買者(人口流出地的醫(yī)療保險機構(gòu))。實際上,要實現(xiàn)跨省直接結(jié)算住院費,單靠這兩個參與者是不夠的,還需要“中介”參與。以“跨省就醫(yī)結(jié)報范圍擴至31?。▍^(qū)、市)”為例,國家衛(wèi)生計生委異地結(jié)算中心顯然沒有足夠的資源來執(zhí)行這項工作,在目前這種管理模式下,可以委托中國人壽保險公司來履行監(jiān)管責(zé)任;若人口流出地和流入地的醫(yī)療保障部門能夠“打破門戶之見”,以協(xié)議或合同的形式協(xié)同監(jiān)管,可能是比較有效的方式。流入地的醫(yī)保部門在監(jiān)管本地的醫(yī)保運行時,同時把流入人群的醫(yī)療保險也監(jiān)管起來。這可能是涉及的環(huán)節(jié)最少、最節(jié)約管理資源的方式??缡≈苯咏Y(jié)算住院費涉及全國所有?。▍^(qū)、市),需要有國家(不僅限于部門)層面的基本規(guī)范,其中若有強制性規(guī)定,要求每個地方的醫(yī)保機構(gòu)(通過協(xié)議)有責(zé)任把參加醫(yī)保的整個人群(無論是當(dāng)?shù)氐倪€是外地流入的)在當(dāng)?shù)氐淖≡翰糠秩抗芾砥饋?,則對于醫(yī)療保障管理組織的最終統(tǒng)一也許是一種促進(jìn)。

        醫(yī)療服務(wù)的特征造成對服務(wù)過程監(jiān)管的困難,常常需要耗費較高的成本。但是,將按項目付費改為“打包”付費的形式,就可以把對服務(wù)過程的監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ψ?wù)結(jié)果的監(jiān)管,使監(jiān)管工作相對簡化,把精力集中在結(jié)果質(zhì)量的監(jiān)管上。目前,全國都在推行支付方式改革,這對于實施跨省直接結(jié)算住院費的監(jiān)管工作也是極為有利的。

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