夏 晴，夏文濤

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063）

·學(xué)術(shù)爭鳴·

《人體損傷致殘程度分級》之手損傷條款的理解與應(yīng)用

夏 晴，夏文濤

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063）

法醫(yī)學(xué)；手損傷；標(biāo)準(zhǔn)

2017年1月1日，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）正式實施。經(jīng)過十余年的研制，《分級》全面總結(jié)了既往鑒定工作的經(jīng)驗，整合了多項標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容，取長補短，反復(fù)論證，形成了覆蓋面廣、合理性強的符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范化要求的標(biāo)準(zhǔn)文本[1]。為了推進(jìn)《分級》的順利實施，司法部司法鑒定管理局、最高人民法院司法行政裝備管理局組織編寫了與《分級》配套的適用指南（以下簡稱適用指南）。

與GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下簡稱《道標(biāo)》）、GB/T 16180—2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（以下簡稱《工標(biāo)》）兩項國家標(biāo)準(zhǔn)相比，《分級》在許多方面做了大幅度的調(diào)整，尤其在手損傷的評定上既考慮到損傷對傷者日常生活的實際影響，豐富了標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定內(nèi)容，又結(jié)合司法鑒定實踐盡可能便于操作和應(yīng)用。正是因為《分級》中手損傷的評定條款在科學(xué)、合理的基礎(chǔ)上變化顯著，在剛開始施行之際可能較易引起法醫(yī)界各方學(xué)者與鑒定人的不解與爭論。有鑒于此，本文旨在通過對《分級》中手損傷標(biāo)準(zhǔn)條款的梳理與分析，遵循《分級》與適用指南的編制原意，詳細(xì)闡述手損傷評定的技術(shù)要點，并對可能存在不易統(tǒng)一理解或者產(chǎn)生爭議的問題做出進(jìn)一步的分析說明，便于鑒定人今后在實際中的操作實施，也有利于法醫(yī)臨床司法鑒定界統(tǒng)一認(rèn)識、減少爭議。

1 手損傷評定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款

《分級》中涉及手損傷的條款大致分為兩大類。一類是特別規(guī)定的條款（表1），另一類是按功能喪失評定的條款（表2）。

表1 手損傷特別規(guī)定的條款

表2 手損傷按功能喪失評定的條款

1.1 手損傷的分類及計分方法

《分級》中手損傷的評定涉及結(jié)構(gòu)缺失和功能障礙兩部分。無論結(jié)構(gòu)缺失還是功能障礙都可以進(jìn)行手功能評分，并且一手同時存在結(jié)構(gòu)缺失和功能障礙時手功能喪失分值可以直接相加。如一手示指完全缺失評分為20分，該手中指功能障礙評分為10分，則該手功能喪失分值為30分。雙手同時存在結(jié)構(gòu)缺失或（和）功能障礙時，首先應(yīng)對雙手分別進(jìn)行手功能評分，再按《分級》中規(guī)定的辦法進(jìn)行加權(quán)累計計算（詳見下文）。

1.2 “特別規(guī)定條款優(yōu)先”原則

《分級》中一般遵循特別規(guī)定的條款優(yōu)先適用的原則。例如，一手除拇指外余四指完全缺失，如按《分級》所規(guī)定的手功能評分原則，應(yīng)為55分，符合八級殘疾，但依照第5.7.6.5條的特別規(guī)定，應(yīng)直接評定為七級殘疾，故此時無需再行手功能評分。

在特別規(guī)定的條款中沒有規(guī)定的，或者實際殘情超出特別規(guī)定的條款內(nèi)容時，均應(yīng)適用評定分值的辦法與相應(yīng)條款。應(yīng)當(dāng)說在鑒定實踐中，我們更多地會根據(jù)手功能評分的辦法實施鑒定，畢竟特別規(guī)定的條款在《分級》中僅有3條（表1）。

2 結(jié)構(gòu)缺失的評定

如前文所述，手部結(jié)構(gòu)缺失的評定除了依照3條特別規(guī)定的條款外，其他均須采用圖示方法（圖1）進(jìn)行手功能評分。

圖1 結(jié)構(gòu)缺失評分示意圖

2.1 水平線及其確切含義

根據(jù)圖1顯示，拇指有3條水平線，其余4指各有2條水平線。為了便于讀者理解，本文在闡述評分方法時根據(jù)圖示的位置將拇指的3條水平線自上而下直觀地解讀為上方水平線、中間水平線、下方水平線，將其余四指各2條水平線直觀地解讀為上方水平線、下方水平線，將各條水平線分隔的區(qū)域直觀地解讀為上方區(qū)域、中間區(qū)域、下方區(qū)域。

拇指的上方水平線所在位置是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端1/3水平，中間水平線所在位置是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨近端1/3水平，下方水平線所在位置是拇指近節(jié)指骨1/2水平。其余4指的上方水平線所在位置是中節(jié)指骨1/2水平，下方水平線所在位置是近節(jié)指骨1/2水平。

2.2 評分方法

圖1中各水平線分隔的每個區(qū)域均對應(yīng)圖示的分值，在進(jìn)行結(jié)構(gòu)缺失評分時缺失平面在哪個區(qū)域，則對應(yīng)分值即為手功能喪失分值，切不可將近端分值與遠(yuǎn)端分值相加計算。

以示指為例，示指的2條水平線將示指（包括掌骨）分隔成3個區(qū)域，每個區(qū)域?qū)?yīng)分值自上而下為5、15、20。若示指部分缺失，其缺失平面無論在上方區(qū)域任何水平，評分均為5分；若示指的缺失平面在中間區(qū)域，評分均為15分；若示指的缺失平面在下方區(qū)域，評分則為20分。

2.3 缺失平面的判定

《分級》中手結(jié)構(gòu)缺失須以骨質(zhì)缺損為準(zhǔn)，單純指端或手指其他部位軟組織缺損的，不宜作為評分依據(jù)[2]。對于存在手結(jié)構(gòu)缺失的傷者，大多經(jīng)過臨床外科的手術(shù)治療（如截指、殘端修整等）。根據(jù)臨床上手術(shù)治療的特點，經(jīng)過截指、殘端修整等手術(shù)后手指的缺失平面一般在關(guān)節(jié)水平或鄰近關(guān)節(jié)水平。因此，判定缺失平面在圖1中哪個區(qū)域一般都應(yīng)是比較明確的。

但是，在司法實踐中也會遇到一些比較特殊的情況。當(dāng)缺失平面確實出現(xiàn)在圖1中某條水平線的附近，不易判斷屬于哪個區(qū)域，此時我們不僅需要測量傷側(cè)缺失平面所在指節(jié)的殘端長度，還需要測量健側(cè)相應(yīng)手指指節(jié)的長度作為對照，對比判斷缺失平面所在的區(qū)域。例如，傷側(cè)示指近節(jié)殘端長度為21 mm，健側(cè)示指近節(jié)指骨長度為46 mm，則可判定缺失平面應(yīng)當(dāng)在下方區(qū)域，評分為20分。這里，本文推薦使用《人體測量手冊》所介紹的方法進(jìn)行體表測量。若通過體表測量較難反映真實缺失平面時，建議通過影像學(xué)檢查（如X線檢查）來進(jìn)行準(zhǔn)確測量，因為許多手指殘端軟組織增生膨出十分明顯，體表測量有時可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

當(dāng)遇到更為特殊的情況時，比如在上述情況下，作為對照的手指指節(jié)也存在缺失而無法測量其指節(jié)長度時，我們就無法通過自身健側(cè)的對照來判斷缺失平面所在區(qū)域。這時我們只能以一般人群中相應(yīng)手指指節(jié)的長度作為參照?；魟佘姷萚3]對254例年齡在18～24歲的大學(xué)生手指進(jìn)行測量，獲取了男性與女性各手指指節(jié)長度的平均值。該結(jié)果在必要時可以為我們判斷缺失平面所在區(qū)域提供數(shù)據(jù)支撐。

另外，當(dāng)出現(xiàn)特別巧合的情況，即缺失平面剛好在某條水平線上時，遵循“就高不就低”（有利于傷者）的原則，按該水平線下方區(qū)域?qū)?yīng)的（較高的）分值計分。例如，缺失平面恰好位于示指的上方水平線上，應(yīng)按中間區(qū)域?qū)?yīng)的分值評分為15分。

3 功能障礙的評定

手損傷中功能障礙的評定缺乏相應(yīng)的特別規(guī)定的條款，均須采用查表方法（表3）進(jìn)行手功能評分。

表3 功能障礙評分表

3.1 受累部位的理解

表3中受累部位大致分為5個手指加1個腕關(guān)節(jié)，其中每個手指又分列3行描述具體功能障礙的情形?！斑h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受累”是指僅遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)存在功能障礙，近側(cè)指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)功能均正常；同樣，“掌指或近側(cè)指間關(guān)節(jié)受累”的理解類似。需要注意的是，“掌指、指間關(guān)節(jié)均受累”是指只要有掌指關(guān)節(jié)伴有遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)中任一關(guān)節(jié)受累即可[2]。那么為什么不要求掌指關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)3關(guān)節(jié)均受累呢？主要原因是表3應(yīng)盡可能涵蓋所有手指功能障礙的殘情。如果“掌指、指間關(guān)節(jié)均受累”是要求3關(guān)節(jié)均受累，那么掌指關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受累的情形，或掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)受累的情形就無法通過查表進(jìn)行評分了。從另一個角度分析，手指各關(guān)節(jié)功能的重要性排序是掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)[4]，顯然一手指各關(guān)節(jié)中掌指關(guān)節(jié)功能最為重要，因此一手指中掌指關(guān)節(jié)與任一指間關(guān)節(jié)均受累時對于該手指功能的影響已經(jīng)十分明顯，完全不必再強求3關(guān)節(jié)均受累。

《分級》中手損傷的結(jié)構(gòu)缺失評分示意圖與功能障礙評分表均借鑒自《工標(biāo)》，為了盡可能維系表格設(shè)計的完整性，《分級》并未對借鑒的表格做實質(zhì)性修改，仍然保留了拇指“第一掌腕”，保留了腕關(guān)節(jié)“手功能大部分喪失時腕關(guān)節(jié)受累”。根據(jù)既往司法實踐中手功能評定的經(jīng)驗以及《分級》適用指南中的規(guī)定，掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的功能體現(xiàn)在屈伸活動度，而腕掌關(guān)節(jié)的功能既往司法實踐中鮮有涉及，本次《分級》適用指南中對此也未做明確規(guī)定。事實上，在實踐中用到拇指“第一腕掌關(guān)節(jié)、拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均受累”的機會也不會太多，尤其第一腕掌關(guān)節(jié)是由第一掌骨基底部與大多角骨組成，在拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)發(fā)生損傷的同時伴有第一掌骨基底部骨折或大多角骨骨折等實屬少見。如果實踐中確有遇到，我們還需尋找解決辦法。根據(jù)最早美國手外科專家SWANSON的觀點[5]以及此后美國醫(yī)學(xué)會的理念，包括80年代末到90年代初我國中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會手外科學(xué)組改進(jìn)的方法，第一腕掌關(guān)節(jié)的功能大致包括拇指對掌、內(nèi)收與橈側(cè)內(nèi)收、外展[5-9]。其中拇指對掌、內(nèi)收功能需要通過測量距離來體現(xiàn)（本文不作詳述），橈側(cè)內(nèi)收、外展功能則通過測量角度（五指處于同一平面時拇指與示指構(gòu)成的最大與最小角度）來體現(xiàn)。為了使評價體系統(tǒng)一、簡潔并適應(yīng)表3的評價規(guī)定，筆者認(rèn)為在依照《分級》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行司法鑒定時，若需要評價第一腕掌關(guān)節(jié)功能，則僅通過拇指橈側(cè)內(nèi)收、外展的功能來體現(xiàn)即可，不需考慮拇指對掌、內(nèi)收功能（在表3中也無法考慮）。而在適用指南中也已給出了第一腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)內(nèi)收、外展的功能位“外展15°～40°”，可以滿足表3的評價要求。

表3中最后一行關(guān)于腕關(guān)節(jié)受累的內(nèi)容也是從《工標(biāo)》中保留而來的，筆者估計《分級》在今后的實施中少有機會用到，因為腕關(guān)節(jié)存在功能障礙時有對應(yīng)的四肢大關(guān)節(jié)功能喪失的條款。只有當(dāng)一手功能大部分喪失（一手功能喪失超過50%，即一手功能喪失分值超過50分）伴腕關(guān)節(jié)受累時，并且在加上腕關(guān)節(jié)受累對應(yīng)的分值后，手功能喪失最終分值能使致殘程度有進(jìn)一步提高時，方可加用該行的規(guī)定進(jìn)行評分，同樣此時的評分也才有實際意義。例如，根據(jù)一手各指功能障礙的程度進(jìn)行評分為55分（八級殘疾），伴有腕關(guān)節(jié)活動度≤1/2參考值（八級殘疾），此時符合該手功能大部分喪失時腕關(guān)節(jié)受累的情況（對應(yīng)的喪失分值為5分），且55分+5分=60分，可以使致殘程度從兩個八級殘疾提高至一個七級殘疾，這種情況下可以援引表3中的最后一行的規(guī)定進(jìn)行評分。當(dāng)然，腕關(guān)節(jié)功能障礙此時即不得再援引肢體關(guān)節(jié)功能的條款另行定殘。

3.2 功能障礙程度的劃分

表3中右邊三列描述的是不同的功能障礙程度，除了前文所述第一腕掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以外，表3中各指的功能障礙通過關(guān)節(jié)屈伸活動度來體現(xiàn)?！胺枪δ芪粡娭薄笔侵戈P(guān)節(jié)活動不能達(dá)到功能位范圍的情形[2]；“功能位強直或關(guān)節(jié)活動度≤1/2參考值”與“關(guān)節(jié)活動度＞1/2，但≤3/4參考值”列不易引起歧義，但需注意關(guān)節(jié)活動度盡可能與對側(cè)（健側(cè)）對照，若對側(cè)也存在功能障礙則可對照正常范圍參考值。適用指南已經(jīng)明確給出了各手指關(guān)節(jié)功能位以及正常范圍的參考值。另外應(yīng)注意，“關(guān)節(jié)活動度＞1/2，但≤3/4參考值”是手功能障礙評分的起始線，如實踐中遇有手指關(guān)節(jié)活動度＞3/4，但≤1的情形時，應(yīng)如何評分、定殘？筆者認(rèn)為，根據(jù)表3規(guī)定的精神，此種情形對功能影響不大，可視為正?；蛘呓咏＃灰嗽u分，在定殘時也不應(yīng)加以考慮。

在用表3進(jìn)行手功能評分時，先確定哪一行再確定哪一列，就找到對應(yīng)的喪失分值了。一手指損傷的，僅有一個評分分值（取最高分值），不能產(chǎn)生兩個或兩個以上的分值，而一手多個手指存在功能障礙的，將各手指的喪失分值直接相加即可。這里需要注意的是多關(guān)節(jié)均受累的情況，如拇指第二行“掌指、指間關(guān)節(jié)均受累”，當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屬于“非功能位強直”，指間關(guān)節(jié)屬于“功能位強直”時，應(yīng)以分值高者為準(zhǔn)（即評分為“非功能強直”一列中的30分）。

3.3 遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)同時受累的評分

如上所述，除一手指遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)同時受累的情形以外，一手指單關(guān)節(jié)受累及多關(guān)節(jié)受累的各種情形在表3中均可直接對應(yīng)相應(yīng)行的規(guī)定。若遇有一手指僅兩個指間關(guān)節(jié)同時受累的情形時應(yīng)如何操作？此處以示指為例，從示指的3行描述中找不到遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)同時受累的規(guī)定。當(dāng)遇到這種情況時可根據(jù)遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)的功能障礙程度，先分別確定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受累對應(yīng)的喪失分值以及近側(cè)指間關(guān)節(jié)受累對應(yīng)的喪失分值，然后以喪失分值高者為準(zhǔn)。例如，示指遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)均強直于非功能位，則喪失分值分別為5分、15分，取分值高者評為15分。

有觀點認(rèn)為，為何不能將兩關(guān)節(jié)對應(yīng)的喪失分值相加進(jìn)行評分？主要原因有以下幾點：（1）與《分級》中手損傷功能障礙評分表的設(shè)計有關(guān)，該評分表借鑒于《工標(biāo)》，也遵循《工標(biāo)》的評分表設(shè)計模式。評分表對于各手指各行的設(shè)計決定了《分級》希望每個手指的評分遵循“一行一列”的特點，即喪失分值對應(yīng)于該手指的某一行與某一列，而不推薦一手指的各行分別評分再相加的模式；（2）如果允許遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受累對應(yīng)的喪失分值與近側(cè)指間關(guān)節(jié)受累對應(yīng)的喪失分值相加，那么遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)是否也能相加？近側(cè)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)是否也能相加？顯然這是違背《分級》乃至《工標(biāo)》規(guī)定原意的，也會造成與“掌指、指間關(guān)節(jié)均受累”一行發(fā)生沖突，甚至使手功能評分體系造成混亂；（3）更重要的是，如果允許相加會破壞《分級》中手損傷評定的平衡。還是以前述情形為例，示指遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)均強直于非功能位，則喪失分值分別為5分、15分，若允許相加，評分為20分。我們再回到結(jié)構(gòu)缺失的評定中，按圖1顯示，如果示指中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)均缺失，即缺失平面在中間區(qū)域，則評分為15分。不難發(fā)現(xiàn)，示指中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)都存在的情況下評分分值居然高于中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)均缺失的情況，實在不具有合理性。

4 復(fù)合型損傷的評定

4.1 結(jié)構(gòu)缺失與功能障礙并存

前文在介紹手損傷的分類時提到一手同時存在結(jié)構(gòu)缺失和功能障礙時手功能喪失分值可以直接相加，這是指發(fā)生在一手中不同手指的情況，比如說，一手示指存在結(jié)構(gòu)缺失，中指存在功能障礙。而在同一手指中結(jié)構(gòu)缺失與功能障礙并存時不適合直接相加。

為了便于進(jìn)一步分析與討論，我們將一手指中結(jié)構(gòu)缺失與功能障礙并存的情況大致分為兩大類。一類是結(jié)構(gòu)缺失與功能障礙的損傷基礎(chǔ)相同，即功能障礙的發(fā)生系受到結(jié)構(gòu)缺失影響，比如，示指近節(jié)指骨近端以遠(yuǎn)缺失（殘留小部分近節(jié)指骨）伴有掌指關(guān)節(jié)功能障礙，且并沒有發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)功能障礙的其他損傷基礎(chǔ)（如掌骨頭骨折、近節(jié)指骨基底部骨折等），此時示指掌指關(guān)節(jié)功能障礙是因為示指大部分缺失導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)（包括周圍肌腱、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)）不完整，使得掌指關(guān)節(jié)不能正?；顒?。根據(jù)適用指南中定義的“手功能障礙，系指手解剖結(jié)構(gòu)雖然完整存在，但因損傷后遺指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動功能障礙，致不能全部或者部分實現(xiàn)手或手指的生理功能，且功能障礙難以進(jìn)一步康復(fù)改善”，要評價掌指關(guān)節(jié)功能障礙須建立在掌指關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)完整存在（包括周圍肌腱、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)）的基礎(chǔ)上。因此，對于這類情況，只需針對結(jié)構(gòu)缺失進(jìn)行評分，而無需對功能障礙另行評分。這一觀點在《分級》中手損傷的特別條款中也有所體現(xiàn)，八級傷殘中規(guī)定“一手拇指缺失達(dá)近節(jié)指骨1/2以上并相應(yīng)掌指關(guān)節(jié)強直固定”，事實上一手拇指缺失達(dá)近節(jié)指骨1/2以上評分為45分已經(jīng)對應(yīng)八級傷殘，附加的“并相應(yīng)掌指關(guān)節(jié)強直固定”何嘗不是為了限制掌指關(guān)節(jié)功能障礙的作用，如果考慮掌指關(guān)節(jié)功能障礙的話要加20分或15分，評分就超過60分達(dá)到七級傷殘的范圍了。只不過《分級》中僅對于拇指做了這樣的特別規(guī)定，而對于其他手指未再特別說明。從另一個角度分析，示指近節(jié)指骨近端以遠(yuǎn)缺失評分為20分，示指完全缺失甚至掌骨缺損也是評分20分，因此若再加上掌指關(guān)節(jié)功能障礙的評分就過高了，顯得不合理。

另一類是結(jié)構(gòu)缺失與功能障礙的損傷基礎(chǔ)不相同，即功能障礙的發(fā)生不受結(jié)構(gòu)缺失影響，比如，示指中節(jié)與遠(yuǎn)節(jié)缺失（缺失平面在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平）伴有掌骨頭骨折后遺掌指關(guān)節(jié)功能障礙。這種情況下掌指關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)是完整的，應(yīng)當(dāng)針對功能障礙進(jìn)行評分，可以將結(jié)構(gòu)缺失包含的指間關(guān)節(jié)（本例中即是遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)）與掌指關(guān)節(jié)視為均受累的情況，按表3進(jìn)行功能障礙評分，已缺失的指間關(guān)節(jié)功能障礙程度可對照“非功能位強直”一列。切記，不宜將該手指中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)結(jié)構(gòu)缺失的評分與掌指關(guān)節(jié)功能障礙的評分直接相加。也就是說，這種情況下不再針對結(jié)構(gòu)缺失按圖1進(jìn)行評分。這樣的處理方式更為合理，既能體現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)的重要性，也不會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)存在時評分還高于結(jié)構(gòu)缺失時評分的情形。需要提醒的是，有一類特殊情況即手指結(jié)構(gòu)缺失并未影響到任何關(guān)節(jié)，同時由于其他損傷導(dǎo)致該手指某關(guān)節(jié)功能障礙，這類結(jié)構(gòu)缺失與功能障礙并存時仍然不建議評分直接相加，以兩者評分高者為準(zhǔn)。如示指遠(yuǎn)節(jié)指骨部分結(jié)構(gòu)缺失，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能均正常，由于掌骨頭骨折伴有掌指關(guān)節(jié)功能障礙，此時對示指結(jié)構(gòu)缺失與掌指關(guān)節(jié)功能障礙分別評分并取評分高者。事實上，像這一類情況在司法實踐中往往很少遇到，因為一般嚴(yán)重的毀損傷在手術(shù)處理時確定截指平面是非常慎重的，如果近端還伴有嚴(yán)重的骨折會明顯影響關(guān)節(jié)功能，則在手術(shù)處理時多數(shù)會提高截指平面。

4.2 雙手損傷并存

雙手同時存在結(jié)構(gòu)缺失或（和）功能障礙時首先對雙手分別進(jìn)行手功能評分，再按公式進(jìn)行加權(quán)累計計算。若一手功能評分為A，另一手功能評分為B，則計算公式為A+B（200-A）/200。該公式借鑒了國際上流行的多部位損傷復(fù)合運算的方法——AB復(fù)合法[7]，并進(jìn)行了一定的修改。將該公式變換形式后可表示為A+B-AB/200，由此形式可以看出A和B所處的地位平等，無需強調(diào)A與B中哪個取評分高者。而在國外應(yīng)用AB復(fù)合法時確實是有這樣的要求的[7]，因為他們往往應(yīng)用該公式對多部位（三處以上）損傷進(jìn)行復(fù)合運算，需遵循分值由高到低的原則。

5 總結(jié)與展望

《分級》在手損傷的評定方面反復(fù)修改、精心打磨，匯集了國內(nèi)著名專家們的智慧與經(jīng)驗，有效彌補了《道標(biāo)》中手損傷評定的缺陷，成功借鑒了《工標(biāo)》中手損傷評定的內(nèi)容?！斗旨墶啡∑涑晒Φ木A，去除了可能產(chǎn)生爭議或規(guī)定不夠詳盡的缺陷，能夠盡可能全面、客觀地評價手功能，也充分考慮操作、實踐的簡便實用，更適應(yīng)全國范圍的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人。當(dāng)然，任何新標(biāo)準(zhǔn)在實踐中難免會衍生一些新的問題，《分級》在今后實施中恐怕也難以避免，這也是推動我們在今后的工作中不斷完善、不斷改進(jìn)的動力。

[1]夏文濤.《人體損傷致殘程度分級》總體原則的把握與理解[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：211-214，216.

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.017

1004-5619（2017）04-0406-05

2017-04-05）

（本文編輯：高 東）

“十三五”國家重點研發(fā)計劃資助項目（2016YFC0800 701）；中央級科研院所基本科研業(yè)務(wù)費資助項目（GY2016G-2）；上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室資助項目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺資助項目（16DZ2290900）

夏晴（1984—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研與鑒定工作；E-mail：xiaqing0128@126.com