胡火梅，曾令華，張 波，鮑智峰，郭華軍，蔣 師

（1．廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳518033；2．深圳市公安局預審監(jiān)管支隊，廣東 深圳518049；3.龍華分局，廣東 深圳518101；4．成都市人民檢察院技術(shù)處，四川 成都610041）

骨囊腫合并骨折傷病關(guān)系分析1例

胡火梅1，曾令華2，張 波3，鮑智峰3，郭華軍3，蔣 師4

（1．廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳518033；2．深圳市公安局預審監(jiān)管支隊，廣東 深圳518049；3.龍華分局，廣東 深圳518101；4．成都市人民檢察院技術(shù)處，四川 成都610041）

法醫(yī)學；骨囊腫；股骨骨折；傷病關(guān)系

1 案 例

1.1 病史摘要

吳某，男，20歲，因“被人踢傷右腿不能站立行走伴疼痛1 h”入院。查體：右大腿上段青紫腫脹，局部見少許皮膚擦傷，可觸及骨擦感。X線片示：右側(cè)股骨上段骨折，股骨上段另可見一橢圓形透亮區(qū)。CT片示：右側(cè)股骨干上段螺旋形骨折，斷端骨髓腔囊狀改變，提示右側(cè)股骨病理性骨折、右側(cè)股骨上段囊腫。臨床診斷為右側(cè)股骨上段囊腫、骨折。處理：當天在局麻下行手法骨折復位外固定架固定牽引術(shù)。

1.2 法醫(yī)臨床學檢查

體格檢查：傷后12 h進行法醫(yī)臨床學檢驗。被鑒定人仰臥病床，右腿外固定架固定牽引。右大腿上段腫脹，右大腿上段前外側(cè)可見一處3 cm×3 cm青紫伴擦傷區(qū)。

閱片所見：X線片示右大腿上段周圍組織腫脹，右側(cè)股骨干上段呈螺旋形新鮮骨折，骨折遠端向內(nèi)上，骨折近端向外下重疊移位，斷端向外側(cè)成角，股骨干上段另外可見一橢圓形透亮區(qū)，邊緣清楚，透亮區(qū)周圍骨皮質(zhì)菲薄，骨折線經(jīng)過透亮區(qū)邊緣（圖1A）。CT圖像重組示右側(cè)股骨上段橢圓形透亮區(qū)內(nèi)未見溶骨反應(yīng)（圖1B），其余征象與X線片一致。

圖1 右側(cè)股骨影像學表現(xiàn)

1.3 鑒定意見

吳某被他人踢傷右腿致右大腿軟組織挫傷、右股骨囊腫部骨折，其損傷程度為輕微傷。

2 討 論

骨囊腫系常見骨病，囊壁為一層纖維包膜，囊內(nèi)為黃色或褐色液體。骨囊腫易發(fā)生于長骨干骺端和骨干髓腔，多數(shù)呈不規(guī)則的橢圓形，骨囊腫的生長使病變部位的骨干骨質(zhì)變薄擴張，在遭受外力時較正常人更易發(fā)生骨折。骨囊腫好發(fā)于20歲以下的青少年，以10～15歲者為最多。臨床一般無明顯癥狀，多數(shù)因病理性骨折而就診[1]。骨囊腫發(fā)生病理性骨折時，X線片和CT檢查可見在連續(xù)骨膜內(nèi)骨折所呈現(xiàn)的“折頁征”和脫離骨膜的骨片掉入病灶內(nèi)形成的“落葉征”[2]。

本例中，根據(jù)病史記載和法醫(yī)臨床學體格檢查所見，吳某“右大腿上段腫脹，右大腿上段前外側(cè)可見一處3 cm×3 cm青紫伴擦傷區(qū)”，說明吳某被他人踢傷處位于右大腿上段前外側(cè)。結(jié)合閱片所見，右側(cè)股骨干上段螺旋形骨折，遠端向內(nèi)上、近端向外下重疊移位，斷端向外側(cè)成角，周圍組織腫脹，可以判斷吳某受傷后骨折發(fā)生機制為右股骨前外側(cè)受力，暴力超出了骨囊腫邊緣骨皮質(zhì)的承受能力，囊腫處骨皮質(zhì)發(fā)生內(nèi)旋型斷裂，斷端在自身重力作用及肌肉收縮力的牽引力作用下，骨折遠端向內(nèi)上、近端向外下重疊移位，斷端向外成角，局部出血進一步加重股骨上段周圍軟組織腫脹。

本例被鑒定人右大腿前外側(cè)被他人踢傷的外傷史明確，傷后立即出現(xiàn)疼痛、不能站立行走，影像學資料顯示右股骨干上段新鮮骨折，說明外傷與骨折在時間上存在緊密連續(xù)性，在解剖部位上存在高度吻合性。當然，根據(jù)影像學資料顯示，本例被鑒定人右股骨上段骨折的骨折線經(jīng)過骨囊腫邊緣的骨皮質(zhì)菲薄區(qū)，且骨囊腫的囊腔內(nèi)未見“折頁征”和“落葉征”等病理性溶骨反應(yīng)。從被鑒定人的年齡、骨骼發(fā)育成熟程度、囊腫骨皮質(zhì)變薄等分析，骨囊腫目前處于靜止期。但骨囊腫在外力作用下較正常骨骼更易發(fā)生骨折。因此，筆者認為被鑒定人的股骨骨折屬于傷病共存，外傷和自身存在的骨囊腫對最終的股骨干骨折作用力相當，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》總則4.3.2條“損傷與既往傷/病共同作用的，即二者作用相當?shù)?，?yīng)根據(jù)本標準相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級，等級為輕傷一級和輕傷二級的，均鑒定為輕微傷”，本例被鑒定人的右股骨干上段骨折的損傷程度以評定輕微傷為宜。

損傷與疾病的關(guān)系是法醫(yī)臨床學鑒定實踐中經(jīng)常遇到的問題，要準確分析傷病關(guān)系，需掌握損傷、疾病、損傷性疾病、損傷后疾病、潛在性疾病及既往傷病等判斷方法并在實踐中加以準確識別，從而對損傷與疾病的因果關(guān)系進行恰當?shù)胤治觯⒎治鼋Y(jié)果運用到損傷程度的鑒定中。在傷病關(guān)系分析時，應(yīng)當遵循事實因果關(guān)系的認定原則，從時間上的先后關(guān)系、解剖部位上的吻合性以及邏輯上的關(guān)聯(lián)等角度加以論證。損傷程度的鑒定須遵循刑事證據(jù)的證明原則，排除合理懷疑，鑒定人應(yīng)注意采用恰當?shù)姆治龇椒?，盡可能從更高的標準證明傷病關(guān)系是否存在。在具體工作中，應(yīng)認真收集相關(guān)的病歷、影像學資料，必要時補充相應(yīng)的檢驗，結(jié)合臨床檢驗結(jié)果、影像學結(jié)果、案情資料等，分析致傷因素的力度、致傷方式、疾病性質(zhì)等，以有助于判斷其在現(xiàn)存損傷結(jié)果中的作用。損傷為主要作用的，按人體損傷程度鑒定標準相應(yīng)的條款評定損傷程度；損傷與疾病共同作用的（即損傷與疾病并存，二者兼而有之，作用基本相當，獨立存在均不能造成現(xiàn)存結(jié)果），按人體損傷程度鑒定標準相應(yīng)的條款，降低一個等級評定損傷程度[3]。損傷與疾病并存，兩者兼而有之，但獨立存在均能造成現(xiàn)存結(jié)果的，如胸部穿透傷合并肺大泡或胸膜粘連、肺部感染、血氣胸等，應(yīng)認真考量甑別后，忽略疾病以原發(fā)性損傷為依據(jù)，按人體損傷程度鑒定標準相應(yīng)的條款評定損傷程度；疾病為主要作用的，如病理性骨折，外力作用較小，體表局部軟組織損傷不明顯，不宜直接評定損傷程度，只分析因果關(guān)系和損傷參與程度[4]。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：525-533.

[2]胥少汀，徐印，葛寶豐.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1785-1789.

[3]公安部刑事偵查局.人體損傷程度鑒定標準釋義[M].北京：中國人民公安大學出版社，2013：5.

[4]鄭建旭，劉龍清.外傷合并股骨粗隆動脈瘤樣骨囊腫鑒定1例[J].法醫(yī)學雜志，2008，24（4）：320.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.031

1004-5619（2017）04-0440-02

2015-10-16）

（本文編輯：高 東）

胡火梅（1952—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)損傷學、法醫(yī)病理學、法醫(yī)臨床學檢案鑒定工作；E-mail：huhuo mei@zhongyi-sfjd.com

蔣師，男，主檢法醫(yī)師，主要從事法學檢案工作；E-mail：gogo12227@qq.com