喬 正，嚴 慧

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海200063）

孕產婦及新生兒溴敵隆中毒2例

喬 正，嚴 慧

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海200063）

法醫(yī)毒理學；中毒；溴敵??；孕婦；產婦；嬰兒，新生

1 案 例

1.1 案例1

朱某，女，24歲，妊娠6個月時外地養(yǎng)胎2月，回家2 d后出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血。妊娠8個月產檢時發(fā)現(xiàn)凝血功能差，無既往血液系統(tǒng)疾病史，故未做任何處理。回家后牙齦、鼻腔仍不時出血，10 d后出血量增多，并出現(xiàn)血尿，立即送院，診斷為凝血功能障礙。當晚轉院，輸注血漿治療，于次日行剖宮產術，產一男嬰（孕36周）。新生兒出生4 d后，臍帶部位傷口仍出血，靜滴針眼處不凝血。產婦與新生兒再次轉院進行治療。產婦凝血功能檢驗結果如下：活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）69.3 s（參考值28～40 s），血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）82.9 s（參考值11～14.5 s），凝血酶原時間-國際標準化比值（PT-international normalized ratio，PT-INR）10.40，血漿凝血時間（thrombin time，TT）20.9 s（參考值14～21 s），血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）3.60 g/L（參考值2～5 g/L），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）104%（參考值70%～130%），血漿凝血因子Ⅱ34%（參考值50%～150%），血漿凝血因子Ⅶ2%（參考值60%～150%），血漿凝血因子Ⅸ2%（參考值50%～150%），血漿凝血因子Ⅹ5%（參考值50%～150%）。

隨即采集產婦血液、乳汁及新生兒血液進行抗凝血類殺鼠劑檢驗。血液及乳汁用乙酸乙酯進行提取，且經過兩次液-液提取步驟以提高提取效率。有機相經氮氣吹干濃縮后用甲醇定容，運用液相色譜-串聯(lián)質譜（liquid chromatography-mass spectrometry/mass spectrometry，LC-MS/MS）法分析[1]。產婦血液、乳汁及新生兒血液中均檢出溴敵隆成分，質量濃度分別為310、17、266 ng/mL。該病例臨床確診為溴敵隆中毒，以維生素K1及血漿輸注治療，產婦與新生兒出血等臨床癥狀均逐漸消失。

為了解產婦攝毒時間，于產后1周貼根剪取產婦頭發(fā)進行抗凝血類殺鼠劑檢驗。產婦頭發(fā)全長約29 cm，自發(fā)根部起，以每段1 cm為單位，共取6段進行分析。以頭發(fā)平均生長速度1 cm/月計，可了解近6個月內用藥史[2]。頭發(fā)分段后，依次經去離子水、丙酮各清洗3次，剪碎后進行冷凍研磨。稱取研磨后頭發(fā)粉末20 mg，加入pH=6.8緩沖溶液1 mL，超聲30 min，再經乙酸乙酯液-液提取2遍，合并有機相經氮氣吹干后用甲醇定容，運用LC-MS/MS法分析[3]。產婦頭發(fā)分段分析結果如下：0～1 cm段、1～2 cm段、2～3 cm段頭發(fā)中均檢出溴敵隆成分；3～4 cm段、4～5 cm段、5～6 cm段頭發(fā)中均未檢出溴敵隆成分。其中1～2 cm段頭發(fā)中溴敵隆含量較高，質量分數(shù)為0.04 ng/mg；0～1 cm及2～3 cm段質量分數(shù)均低于定量下限0.025 ng/mg，高于最低檢出限0.010ng/mg[3]。2個月后再次采集產婦及新生兒血液進行抗凝血類殺鼠劑檢驗，仍檢出溴敵隆成分，質量濃度分別為8.5 ng/mL和3.7 ng/mL。產婦血液、乳汁及頭發(fā)中溴敵隆的LC-MS/MS圖譜見圖1～3。

圖1 產婦血液中溴敵隆的MRM色譜圖

圖2 產婦乳汁中溴敵隆的MRM色譜圖

圖3 產婦頭發(fā)中溴敵隆的MRM色譜圖

1.2 案例2

管某，女，28歲，妊娠5月余，出現(xiàn)血尿、血便癥狀，持續(xù)1周，并伴隨腰痛、鼻腔內少量出血及皮膚瘀點、瘀斑。凝血功能檢驗結果如下：PT 35.7 s，APTT 60.1 s，PT-INR 3.14，余正常。后予輸血漿、凝血因子Ⅶ治療，血尿癥狀有所減輕。復查凝血功能：PT 14.2 s，APTT 42.3 s，血漿凝血因子Ⅱ47%，血漿凝血因子Ⅴ109%，血漿凝血因子Ⅶ144%，血漿凝血因子Ⅸ44%，血漿凝血因子Ⅹ48%（各參考值數(shù)值范圍同案例1）。排除既往病史及其他凝血異常性疾病，結合臨床表現(xiàn)、血液輔助檢驗及生活環(huán)境接觸史后，診斷為獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥。采集血液及頭發(fā)進行抗凝血類殺鼠劑檢驗。實驗室檢驗方法同案例1。檢驗結果：血液中檢出溴敵隆成分，質量濃度為30 ng/mL。本病例臨床確診為溴敵隆中毒。管某頭發(fā)全長約30 cm，自發(fā)根部起，以每段1 cm為單位，共取6段進行分析，6段頭發(fā)中均未檢出溴敵隆成分。孕婦妊娠6月決定引產，終止妊娠。持續(xù)治療1個月后復查，血液中仍檢出溴敵隆成分，質量濃度下降至1 ng/mL；2個月后再次復查，血液中未檢出溴敵隆。其血尿、血便等癥狀亦消失。

2 討 論

溴敵隆為常用的第二代抗凝血類殺鼠劑，屬羥基香豆素類，中毒潛伏期和體內半衰期長。原藥對雄性大鼠急性經口LD50為1.75 mg/kg，雌性為1.125 mg/kg，屬于高毒殺鼠劑[4]，其毒性作用機制在于競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶而切斷維生素K的循環(huán)利用，使依賴維生素K的凝血酶原谷氨酸殘基無法進行羧基化，從而使肝合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺少由谷氨酸殘基組成的Gla區(qū)，而影響其凝血活性[5]。當溴敵隆進入人體后，影響凝血因子的合成，直接損害毛細血管壁，引起皮下、內臟廣泛性出血。臨床常見不同出血部位包括皮膚、黏膜、胃腸道及泌尿道，具體表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點、瘀斑、口腔黏膜及牙齦出血、尿血，部分可見陰道出血、深部肌肉出血、失血性休克或嚴重心肌出血而危及生命[6]。案例1中，產婦及新生兒的癥狀均符合溴敵隆中毒的臨床表現(xiàn)。由于孕期母體用藥幾乎都能通過不同方式進入胎兒體內，如經胎膜運轉至羊水，被胎兒吞飲吸收或經由胎盤轉入，絕大多數(shù)的毒藥物在血藥濃度升高時可通過胎盤進入胎兒體內[7]。溴敵隆進入孕婦體內后，通過胎盤，轉入新生兒體內，并在產后通過母體血液循環(huán)分泌于乳汁中。新生兒血液中溴敵隆濃度高于產婦乳汁，表明溴敵隆主要由胎盤循環(huán)進入其體內。新生兒于出生當日又喂食過乳汁一次（約30 mL），溴敵隆或因此再次被新生兒攝取，雙重作用致其溴敵隆中毒，而使凝血功能表現(xiàn)異常。本案例首次采集的產婦和新生兒血液中溴敵隆質量濃度分別為310 ng/mL和266 ng/mL，與文獻報道[1，8，9]人體血液中溴敵隆的中毒質量濃度范圍1.2～440 ng/mL相吻合。產婦0～1 cm、1～2 cm及2～3 cm段頭發(fā)均呈現(xiàn)溴敵隆陽性檢驗結果，且1～2 cm段頭發(fā)中溴敵隆含量較高。由于夏季汗液、油脂分泌旺盛，且藥物經過體液擴散，如汗腺、皮脂腺等分泌滲透入頭發(fā)，為頭發(fā)中藥物結合的三大主要因素之一[10，11]，故認為0～1 cm及2～3 cm段頭發(fā)溴敵隆陽性結果可能為中間1～2 cm段頭發(fā)的被動擴散所致。按照頭發(fā)平均生長速度1 cm/月，結合其自述案情及個體差異等因素，推斷產婦攝毒時間為妊娠7個月左右。新生兒則因胎毛量太少無法進行分析。案例2中，孕婦有經常在外就餐的習慣，可能食用其未經正常渠道生產銷售的不潔肉串而導致溴敵隆中毒，引起凝血功能異常。由于攝毒量較少，頭發(fā)中未能檢出溴敵隆成分。血液中毒物濃度的高低與病患攝毒量的大小、血液采集時間以及病患個體代謝速率相關。由于溴敵隆中毒早期臨床表現(xiàn)無特異性且中毒史隱匿，臨床癥狀明顯時可能體內毒物已經開始代謝，導致血液中可測濃度較低；但血液中毒物濃度較高時，病患很有可能未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，且出現(xiàn)的癥狀極易與其他出血性疾病混淆導致誤診誤治，從而貽誤病情。多數(shù)病例以血尿為首發(fā)，故極易誤診為泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿結石、泌尿生殖系統(tǒng)感染等[12，13]。

綜上所述，當患者出現(xiàn)不明原因廣泛性出血癥狀，且凝血功能異常情況時，應及時進行毒物檢驗，排查抗凝血類殺鼠劑中毒的可能性，以便及時進行有效治療，并盡早隔離毒物來源。若母體中毒，新生兒可經由胎盤或母乳喂養(yǎng)而間接中毒。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.036

1004-5619（2017）04-0452-03

2016-02-19）

（本文編輯：劉 偉）

“十三五”國家重點研發(fā)計劃資助項目（2016YFC0800 704）；國家自然科學基金資助項目（81302614）；上海自然科學基金資助項目（13ZR1443000）；中央級科研院所基本科研業(yè)務費資助項目（GY2013G-7）；上海市法醫(yī)學重點實驗室資助項目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）

喬正（1988—），女，碩士，主要從事法醫(yī)毒物化學研究；E-mail：qiaoz@ssfjd.cn

嚴慧，女，副研究員，主要從事法醫(yī)毒物化學研究；E-mail：yanh@ssfjd.cn