楊秋容　吳敏　鐘奎英

[摘要]目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液治療在極低出生體重兒中的臨床效果。方法 本院將2013年12月～2016年12月收治的132例極低體重兒作為本次的研究對(duì)象，根據(jù)治療方法將其分為對(duì)照組與觀察組，各66例，對(duì)照組采取外周淺靜脈留置針，觀察組采用PICC置管輸液治療。比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及平均體重增長(zhǎng)。結(jié)果 觀察組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間[（20.02±2.32）d]長(zhǎng)于對(duì)照組[（7.56±0.95）d]，并發(fā)癥發(fā)生率（12.12%）低于對(duì)照組（77.27%），住院時(shí)間[（37.5±2.34）d]短于對(duì)照組[（43.12±3.10）d]，平均體重增長(zhǎng)[（20.36±4.12）g/d]快于對(duì)照組[（15.31±4.17）g/d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 在極低出生體重兒實(shí)施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管輸液治療過(guò)程中，實(shí)施并發(fā)癥臨床預(yù)警處理干預(yù)，能控制并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良刺激，縮短住院天數(shù)，患兒體重獲得滿意增長(zhǎng)，比應(yīng)用留置針輸液效果顯著，值得進(jìn)行探討和臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]極低出生體重兒；外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；外周淺靜脈留置針

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（a）-0157-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of peripherally inserted central catheter （PICC） infusion in very low birth weight infants.Methods 132 very low birth weight infants in our hospital from December 2013 to December 2016 were selected and divided into the observation group and the control group according to the treatment method，with 66 cases in each group.The control group was given peripheral superficial venous indwelling needle，while the observation group was given PICC.The ductal indwelling time，the incidence of complication，hospital stays and average speed of weight increasing were compared between two groups.Results The ductal indwelling time in the observation group [（20.02±2.32）d] was longer than that in the control group [（7.56±0.95）d]，the incidence of complication （12.12%） was lower than that in the control group （77.27%），the hospital stays [（37.5±2.34）d] was shorter than that in the control group [（43.12±3.10）d]，the average speed of weight [（20.36±4.12）g/d] was faster than that in the control group [（15.31±4.17）g/d]，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Implemented in very low birth weight via peripheral vein in central venous catheter infusion treatment process，the implementation of clinical complications early warning treatment intervention，can control the occurrence of complications， reduce undesirable stimulation，shorten the hospitalization days， satisfactory growth in children with weight，than the iv infusion effect is significant，worthy of discussion and clinical application.

[Key words]Very low birth weight infants；Peripherally inserted central catheter；Peripheral superficial venous indwelling needle

隨著二孩政策的開(kāi)放，高危妊娠增加，極低出生體重兒在新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房也不斷增加，主要指出生時(shí)體重<1500 g的嬰兒[1]。一般情況下，極低出生體重兒的機(jī)體各系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，有著較低的免疫力和抵抗力，極易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，需進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)及藥物輸注[2]，以滿足機(jī)體對(duì)熱卡的需求及生長(zhǎng)發(fā)育的需要[3]。但是，治療過(guò)程中需嚴(yán)格控制輸注時(shí)間，輸液速度，避免出現(xiàn)高滲透壓對(duì)血管造成損害[4]。同時(shí)，穿刺次數(shù)越多損傷越重，因此確保一次穿刺成功非常重要，而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是臨床上常用的靜脈輸液治療方法，具有安全可靠、耐高滲等特點(diǎn)[5]，受到臨床醫(yī)生和護(hù)士的高度認(rèn)同[6]。此外，考慮到極低出生體重兒皮膚薄嫩、血管細(xì)、皮下脂肪少，置管過(guò)程中極易出現(xiàn)感染、靜脈炎等并發(fā)癥，需輔以良好臨床干預(yù)。本研究回顧性分析了132例極低出生體重兒的一般資料，分析PICC置管與留置針在臨床中并發(fā)癥及應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為廣東省惠東縣婦幼保健院收治的極低出生體重兒，共132例，病例來(lái)源于 2013年12月～2016年12月。兩組患兒在診斷、原發(fā)病治療、體重、胎齡上無(wú)差異，根據(jù)治療方法將其分為觀察組與對(duì)照組，其中66例患兒實(shí)施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管為觀察組，66例采取外周淺靜脈留置針的極低出生體重兒為對(duì)照組?；純杭覍倬鶎?duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。觀察組66例患兒中，男36例，女30例；胎齡28～30周28例，31～34周38例；出生體重1050～1200 g 30例，1300～1500 g 36例；原發(fā)疾病為肺透明膜病33例，吸入性肺炎18例，新生兒窒息15例。對(duì)照組中，男32例，女34例；胎齡28～30周31例，31～34周35例；出生體重1050～1200 g 26例，1300～1500 g 40例；原發(fā)疾病為肺透明膜病35例，吸入性肺炎15例，新生兒窒息16例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2方法

對(duì)照組采用外周淺靜脈留置針，實(shí)施留置針常規(guī)護(hù)理，包括沖封管護(hù)理、穿刺部位及周圍皮膚觀察。

觀察組采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液治療，選用美德康公司生產(chǎn)的1.9F中心靜脈導(dǎo)管[7]，由具有專業(yè)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作資格的護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行置管操作，助手協(xié)助。在輻射臺(tái)上將患兒按診療規(guī)程放置合理，保持皮膚溫度36℃；認(rèn)真評(píng)估患者，選擇靜脈，測(cè)量手臂圍及置管長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)下2 cm，做好記錄；實(shí)施穿刺時(shí)，堅(jiān)持嚴(yán)格無(wú)菌操作。先以75%乙醇做3遍脫脂處理，隨后整個(gè)肢體及腋下以0.5%安多福進(jìn)行消毒，鋪無(wú)菌治療巾[8]。裁剪好PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)度，20 ml注射器吸生理鹽水與外周靜脈導(dǎo)管進(jìn)行連接，導(dǎo)管以生理鹽水進(jìn)行沖洗排空氣，再次兩人確認(rèn)導(dǎo)管長(zhǎng)度。穿刺過(guò)程中，手臂外展90°，以15°～30°穿刺進(jìn)入，回血后進(jìn)入少許將針芯撤出。將導(dǎo)管用鑷子輕輕置入靜脈內(nèi)，送至所需長(zhǎng)度后，以棉簽壓住導(dǎo)管鞘前端，將鞘退出，并做撕裂處理。穿刺點(diǎn)以棉簽進(jìn)行按壓，并覆蓋以2 cm×2 cm紗布，將圓盤固定，以3M透明敷貼連同圓盤進(jìn)行固定，標(biāo)明穿刺時(shí)間，穿刺部位以彈力繃帶進(jìn)行固定。術(shù)后進(jìn)行X線攝片定位[9]。對(duì)照組選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的24G密閉式直型留置針，由具有操作資質(zhì)培訓(xùn)合格的護(hù)士按操作常規(guī)進(jìn)行留置，嚴(yán)格無(wú)菌操作。并予以相應(yīng)的護(hù)理措施，具體如下。①置管當(dāng)日護(hù)理要點(diǎn)：置管當(dāng)日，密切觀察患兒生命體征變化情況，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)大出血現(xiàn)象；置管后最易出血的時(shí)間是1～3 d，針對(duì)出血較多的患兒，及時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行更換；對(duì)肢體末端顏色進(jìn)行觀察，將置管肢體抬高，并適當(dāng)制動(dòng)。②換藥處理：換藥時(shí)間為置管后24 h，隨后每周對(duì)3M透明敷料及肝素帽進(jìn)行更換；針對(duì)貼膜下出血或敷料污染的患兒，及時(shí)更換；換藥時(shí)，堅(jiān)持無(wú)菌操作，佩戴無(wú)菌手套；經(jīng)由導(dǎo)管方向，將貼膜向上撕開(kāi)，沿穿刺點(diǎn)以0.5%安多福向外10 cm進(jìn)行消毒；完成敷料更換后，準(zhǔn)確標(biāo)注更換日期時(shí)間及導(dǎo)管外露[10]。③導(dǎo)管維護(hù)：針對(duì)24 h輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)的患兒，每隔6 h導(dǎo)管以2 ml生理鹽水沖洗一次。封管時(shí)，先以2 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，隨后采用2 ml/2 U肝素鈉液封管。每次進(jìn)行沖封管時(shí)，必須使用10 ml注射器，一旦出現(xiàn)回血，及時(shí)進(jìn)行沖管，新生兒PICC導(dǎo)管細(xì)小，禁止輸血制品及血液，避免導(dǎo)管堵塞。④并發(fā)癥處理：密切觀察穿刺點(diǎn)上方血管是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫等癥狀，避免出現(xiàn)靜脈炎；做好可疑感染的早期觀察和預(yù)防，接觸患兒前，嚴(yán)格實(shí)施洗手制度；對(duì)穿刺部位及導(dǎo)管走向處皮膚進(jìn)行觀察，如穿刺早期有硬結(jié)，可外敷喜療妥預(yù)防機(jī)械性靜脈炎；觀察患兒體溫、脈搏等，定期換藥，避免出現(xiàn)感染；治療結(jié)束及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并常規(guī)做管端培養(yǎng)[11]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥（液體外滲、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、皮膚損傷、脫管）、平均住院時(shí)間、平均體重增長(zhǎng)情況。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒靜脈穿刺部位出現(xiàn)紅腫，并有條索狀為靜脈炎；導(dǎo)管沒(méi)有紅腫脫出，但推生理鹽水時(shí)不順暢，有血液在導(dǎo)管內(nèi)，為導(dǎo)管阻塞；輸液部位腫脹為輸液外滲；拔除導(dǎo)管后皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，破損為皮膚損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間的比較

觀察組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間為（20.02±2.32）d，對(duì)照組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間為（7.56±0.95）d，觀察組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.3兩組患兒平均住院時(shí)間及平均體重增長(zhǎng)的比較

觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，平均體重增長(zhǎng)快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

極低出生體重兒往往需要進(jìn)行長(zhǎng)期腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，而一旦置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)提升滲透壓，損傷血管，引發(fā)多種并發(fā)癥[12]。此外，多數(shù)患兒血管細(xì)小，影響一次穿刺成功率，反復(fù)穿刺加上體液外滲，極易導(dǎo)致其出現(xiàn)靜脈炎，皮膚破損，加重病情。這就需要選擇恰當(dāng)置管方法，并做好相關(guān)護(hù)理干預(yù)[13]。血液的滲透壓為285 mosm/L，研究顯示>450 mosm/L會(huì)引起中度靜脈炎，>600 mosm/L則必定引起靜脈炎。PTN滲透壓大多在800～1000 mosm/L，傳統(tǒng)的留置針只能耐受滲透壓在250～300 mosm/L的液體。因此，使用強(qiáng)酸性（pH值<5.0）或強(qiáng)堿性（pH值>9.0）的藥物，高滲性藥物（滲透壓>600 mosm/L），必須使用中心靜脈輸注[14]。PICC置管能經(jīng)由外周靜脈插管，在上腔靜脈內(nèi)注入所需藥物，從而避免藥物對(duì)血管造成損傷，減少靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。外周靜脈置管治療過(guò)程中，還需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早期觀察和預(yù)防[15]。endprint

本研究對(duì)實(shí)施PICC置管的極低出生體重兒實(shí)施并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)，取得了較好的臨床效果。觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.01）。提示PICC在極低出生體重兒中的應(yīng)用，可有效解決外周血管固定難、留置時(shí)間短的問(wèn)題。此外，觀察組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異顯著（P<0.01）。觀察組患兒在平均住院天數(shù)及平均體重增長(zhǎng)上優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），本組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，在極低出生體重兒實(shí)施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管治療過(guò)程中，實(shí)施并發(fā)癥預(yù)警護(hù)理干預(yù)，發(fā)揮導(dǎo)管的最大作用，能改善治療效果，防止出現(xiàn)靜脈炎、交叉感染等并發(fā)癥，而且能縮短住院天數(shù)，減少對(duì)患兒的不良刺激，患兒體重獲得滿意增長(zhǎng)。值得在NICU中進(jìn)行深入研究和推廣。

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（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：馬 越）endprint