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[摘要]目的 探討經皮脊柱內窺鏡不同入路下L4/5椎間盤突出癥的療效。方法 選取2016年4～10月我院收治的60例L4/5椎間盤突出癥患者作為研究對象，依照數(shù)字單雙號的形式將其分為椎間孔組和椎板間組，每組30例。椎間孔組實施椎間孔入路PELD手術治療，椎板間組實施椎板間入路PELD手術治療，比較兩組的臨床治療效果。結果 兩組術后和術后3個月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。椎板間組的優(yōu)良率為90.00%，顯著高于椎間孔組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組腿痛或者腰背痛和睡眠、行走和社會活動等的功能障礙指數(shù)OsweStry評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 經皮脊柱內窺鏡下對L4/5椎間盤突出癥患者實施椎間孔入路治療與椎板間入路治療的效果顯著，均能使患者的疼痛情況得到改善，值得在臨床中廣泛應用。

[關鍵詞]椎間盤突出癥；椎板間入路；經皮脊柱內窺鏡；椎間孔入路

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0066-03

[Abstract]Objective To explore the efficacy of L4/5 protrusion of intervertebral disc under different approaches of percutaneous spinal endoscope.Methods From April to October in 2016，60 patients with L4/5 protrusion of intervertebral disc treated in our hospital were slected as the objects.According to odd or even number，all patients were evenly divided into the intervertebral foramen group（n=30） and the intervertebral plate group（n=30）.In the intervertebral foramen group，percutaneous endoscopic laser-assisted discectomy （PELD） via the approach of foramen intervertebrale was used，while in the intervertebral plate group，PELD via the approach of intervertebral plate was adopted.The clinical therapeutic effect in the two groups was compared.Results The VAS score in the foramen intervertebrale group and intervertebral plate group was not displayed statistical difference just after surgery or three months after surgery （P>0.05）.The excellent and good rate in the foramen intervertebral group was 66.67%，which was much lower than that in the intervertebral plate group accounting for 90.00%，with significant difference （P<0.05）.The scoring of OsweStry disability index including leg pain or lumbar and back pain，sleeping，walking，and social activities was not displayed statistical significance in the two groups （P>0.05）.Conclusion Under percutaneous spinal endoscope，performance of intervertebral foramen approach or intervertebral plate approach in patients with L4/5 protrusion of intervertebral disc can obtain a remarkable effect by improving patient′s suffering，which is worthy of extensive application in clinic.

[Key words]Protrusion of intervertebral disc；Intervertebral plate approach；Percutaneous spinal endoscope；Intervertebral foramen approach

椎間盤突出癥在骨科疾病中屬于臨床常見病癥，其發(fā)病部位多以腰椎間盤、胸椎間盤和頸椎間盤為主，導致此病癥形成的因素有很多，其中包括腰部外傷、突然負重和腰姿不當?shù)?，易引發(fā)患者出現(xiàn)麻木和腰腿、肩痛等病癥表現(xiàn)[1-2]。針對此類患者，醫(yī)護人員多采用手術方法治療。相比傳統(tǒng)開放手術，經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術具有恢復快、療效確切及創(chuàng)傷小等特點，有助于患者病癥情況的改善。為進一步探討經皮脊柱內窺鏡下對L4/5椎間盤突出癥患者采取不同入路下治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4～10月我院接收診治的60例L4/5椎間盤突出癥患者作為研究對象，本研究已經過醫(yī)學倫理委員會審核批準，并且所有患者均已簽署同意書。依照數(shù)字單雙號的形式將其分為椎間孔組和椎板間組，各30例。椎間孔組中，男17例，女13例；年齡為23～51歲，平均（39.6±2.3）歲；病程時間為3個月～4年，平均（29.6±3.3）個月。椎板間組中，男18例，女12例；年齡為24～51歲，平均（40.2±2.5）歲；病程時間為3個月～4年，平均（28.7±3.4）個月。兩組的病程時間、年齡及性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 首次行手術治療的L4/5椎間盤突出患者；無嚴重精神病癥患者；所有患者均已簽署知情同意書[3]。

1.2.2排除標準 意識不清，不能配合治療和檢查患者；中央型椎間盤突出，并且出現(xiàn)嚴重鈣化現(xiàn)象患者；伴有多節(jié)段腰椎間盤突出癥狀患者。

1.3方法

椎間孔組采用經椎間孔入路治療，患者患側向上，C形臂X線機引導定位，利多卡因浸潤麻醉，進針點距離后正中線旁開12～14 cm，18G穿刺針在C形臂X線機引導下經后外側向椎間盤后1/3穿刺。穿刺針內通道導入細長導絲至纖維環(huán)約1 cm后拔出穿刺針。分別逐級置入擴張管，最后置入環(huán)鉆保護套管及環(huán)踞至指定位置，而后取出環(huán)踞和導絲，插入內鏡觀察解剖結構。神經根周圍及椎管內突出髓核組織使用YESS內鏡下脊柱手術系統(tǒng)進行選擇性摘除，使用雙極射頻電極對纖維環(huán)開窗處進行熱凝皺縮成形，充分減壓，并于椎間盤內注入30 μg/ml臭氧10 ml。術畢，局部切口縫合。

椎板間組采用經椎板間入路治療，患者取俯臥位，C形臂X線機引導定位，進針點距離后正中線旁開1～3 cm，穿刺針在C形臂X線機引導下經背側向椎間盤穿刺，其余步驟基本同椎間孔入路。切開黃韌帶顯露神經根硬膜囊起始部，沿側隱窩局部分離神經根周圍粘連組織。將外工作套管推入椎管到達神經根外側，旋轉并推開神經根顯露椎間盤，逐步摘除側方或旁中央突出的髓核，雙頻電極局部熱凝皺縮成形。

1.4評價標準

MacNab評價標準：正?；顒蛹肮ぷ骶軈⒓?，不存在活動受限和疼痛現(xiàn)象為優(yōu)；患者能夠加入一些調整好的工作中，雖然臨床病癥得到改善，但偶爾還會出現(xiàn)非神經性病痛為良；雖然患者的功能情況得到好轉，但仍處于失業(yè)或者殘廢狀態(tài)為可；術后病癥發(fā)作反復，經檢測，發(fā)現(xiàn)伴有持續(xù)的神經根損傷現(xiàn)象，需要立即采取手術治療為差[4]。

功能障礙指數(shù)OsweStry評分標準：無痛用0分表示，中度疼痛用5分表示，極痛難忍用10分表示。分數(shù)越低說明患者的功能情況越好。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術后VAS評分的比較

兩組術后和術后3個月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術后6個月MacNab評分情況的比較

椎板間組的優(yōu)良率為90.00%，顯著高于椎間孔組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組功能障礙指數(shù)OsweStry評分的比較

兩組腿痛或者腰背痛和睡眠、行走和社會活動等的功能障礙指數(shù)OsweStry評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

椎間盤突出癥屬于臨床常見且多發(fā)病癥，具有病程時間長和易反復發(fā)作等特點，雖然對大多數(shù)患者主張實施保守方法治療，但若患者病癥嚴重則需采取手術方法治療[5-6]。半椎板、全椎板等入路行椎間盤摘除術為臨床常見手術方法，雖然能起到神經減壓的效果，但也存在一定的局限性，易發(fā)生術后恢復時間長、易加大患者創(chuàng)傷性以及術后腰椎不穩(wěn)等現(xiàn)象，患者很容易因瘢痕黏連和腰椎不穩(wěn)等再次發(fā)生坐骨神經痛或者腰痛等癥狀表現(xiàn)[7-8]。經皮脊柱內窺鏡下椎間盤摘除術是治療L4/5椎間盤突出癥的常見手段，具有恢復快與創(chuàng)傷小、患者痛苦小和療效確切、不破壞脊柱穩(wěn)定性和術后無瘢痕粘連問題以及并發(fā)癥少等特點。將此手術方法應用到臨床治療中，其療效顯著，能使患者的病癥情況得到改善[9-10]。經椎間孔入路治療和經椎板間入路治療是經皮脊柱內窺鏡下椎間盤摘除術中的兩種手術方式。有研究報道顯示，經椎板間入路能夠避免受髂脊高度影響，而且相比經椎間孔入路方法，不僅能減少術中透視次數(shù)，而且還能縮短手術時間[11-12]。但是在手術過程中，由于經椎板間入路易對神經根產生刺激，易降低術中耐受度，所以，在行手術治療過程中，醫(yī)護人員需根據(jù)患者的病癥特點采取合理治療方案[13]。本研究結果顯示，兩組術后的VAS評分及功能障礙指數(shù)OsweStry評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；椎間孔組的MacNab評分情況低于椎板間組（P<0.05），提示雖然經椎間孔入路治療和經椎板間入路治療方法都具有一定的治療效果，使患者的疼痛情況降低，但MacNab評分的優(yōu)良率卻是椎板間入路治療方法更好。此外，隨著醫(yī)療研究的深入及技術水平的提升，經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術已在臨床中得到廣泛應用，越來越多的外科醫(yī)生已認可脊柱微創(chuàng)手術理念。作為當前醫(yī)療臨床中的一種新型技術，其不但能降低手術創(chuàng)傷，而且還具有較高的安全性，同時在行手術操作過程中能降低對神經的干擾，避免術后出現(xiàn)神經核椎管粘連現(xiàn)象發(fā)生[14-15]。

綜上所述，經皮脊柱內窺鏡下對L4/5椎間盤突出癥患者實施椎間孔入路治療與椎板間入路治療，其治療效果顯著，均能使患者的疼痛情況得到改善，但椎板間入路治療方法的優(yōu)良率更高，值得推廣應用。endprint

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（收稿日期：2017-05-11 本文編輯：祁海文）endprint