蔡艷

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061

*老齡與康復(fù)醫(yī)學(xué)*

調(diào)神利咽針刺法治療腦卒中后吞咽障礙的療效分析

蔡艷

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061

目的 探討腦卒中后吞咽障礙采取調(diào)神利咽針刺法治療的療效。方法 選取86例于2015年7月—2016年7月期間該院接收的腦卒中后吞咽困難患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（給予藥物治療+常規(guī)康復(fù)治療+常規(guī)針刺治療，n=43）與觀察組（給予藥物治療+常規(guī)康復(fù)治療+調(diào)神利咽針刺法治療，n=43），觀察兩組患者治療療效。 結(jié)果 治療后，觀察組患者臨床有效率較對(duì)照組患者顯著要高（P＜0.05），分別為93.02%、72.09%；同時(shí)治療后，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），分別為（4.58±0.92）分、（4.05±1.15）分；并且治療后，觀察組患者 SSA評(píng)分為（21.71±3.15）分顯著低于對(duì)照組（23.58±3.24）分，其 MNA評(píng)分為（23.28±3.34）分顯著高于對(duì)照組（21.05±3.55）分（P＜0.05）；此外，相比于對(duì)照組，觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著要優(yōu)（P＜0.05）。結(jié)論 調(diào)神利咽針刺法聯(lián)合藥物治療及常規(guī)康復(fù)治療，能顯著改善伴吞咽障礙的腦卒中患者的吞咽功能，有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是一種有效安全的治療方法，具有推廣價(jià)值。

吞咽障礙；腦卒中；調(diào)神利咽針刺法；療效

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為37%～38%，臨床誤吸率高，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為[1]，腦卒中后吞咽障礙核心病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，無(wú)以濡養(yǎng)筋脈，痰蒙清竅發(fā)為本病。有研究指出[2]，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙，采用針刺治療可取得一定的療效，且安全性較好。該研究中，通過(guò)對(duì)2015年7月—2016年7月期間該院接收的86例伴有吞咽困難的腦卒中患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采取調(diào)神利咽針刺法治療的臨床療效，以期為臨床該病的治療提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取86例于2015年7月—2016年7月期間該院接收的腦卒中后吞咽困難患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診，均符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)或以上者，有飲水嗆咳、吞咽障礙等癥狀；③急性起病，發(fā)病時(shí)間6個(gè)月以內(nèi)，起病年齡＞40歲；④發(fā)病之前多有頭痛、頭暈、肢體麻木等先兆癥狀；⑤意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；⑥常有頭痛、眩暈、心悸等病史；⑦該研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腦、腎、肺等重要器官功能衰竭者；②影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管疾病者；③意識(shí)水平下降，一般狀況極差；④精神疾病患者；⑤合并其他咽喉部疾病的患者；⑥合并重度癡呆、嚴(yán)重感覺(jué)性失語(yǔ)、無(wú)法配合針刺治療者；⑦合并嚴(yán)重肺部感染、皮膚感染者。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=43）與觀察組（n=43）。觀察組中，女18例，男25例，年齡56～75歲，平均（62.35±2.17）歲，平均病程（35.12±10.25）d，其中腦出血20例，腦梗死23例，對(duì)照組中，女17例，男26例，年齡 58～76歲，平均（62.38±2.14）歲，平均病程（35.16±10.22）d，其中腦出血19例，腦梗死24例。在年齡、病程、性別等資料上，兩組腦卒中后吞咽困難患者比較基本一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予防治感染、脫水降顱壓、控制水電解質(zhì)紊亂等治療，并予以康復(fù)訓(xùn)練。觀察組采取調(diào)神利咽針刺法：主穴：百會(huì)、印堂、神庭、風(fēng)池、上廉泉、完骨、天柱，輔穴選取列缺、玉液、金津、照海及咽后壁點(diǎn)刺，施以補(bǔ)瀉手法，留針20 min。皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，針刺百會(huì)穴時(shí)，沿皮下平刺1寸左右，針尖與穴位呈15～30°，捻轉(zhuǎn)速度200次/min左右，使局部產(chǎn)生麻脹酸感，每間隔10 min行針1次，行針約2 min/次；印堂捻轉(zhuǎn)瀉法，直刺0.1～0.3寸；神庭向百會(huì)方向透刺1寸；玉液、金津、咽后壁放血或點(diǎn)刺；完骨、風(fēng)池、天柱向喉結(jié)方向針刺。其他穴位行手法得氣，留針20 min，1次/d。對(duì)照組采取常規(guī)針刺法，主穴為完骨、廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、水溝、內(nèi)關(guān)、通里，輔穴為玉液、金津及咽后壁點(diǎn)刺。皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針，玉液、金津、咽后壁放血或點(diǎn)刺，完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)向喉結(jié)方向針刺，其他穴位行手法得氣，留針20 min。兩組針灸1次/d，每周6 d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①洼田氏飲水試驗(yàn)及評(píng)定[3]：囑患者喝下30 mL溫開(kāi)水，若患者在5 s內(nèi)將水一次順利飲完為0分（1級(jí)）；5 s將水一次飲完，有嗆咳，或?qū)⑺? s以上飲完，無(wú)嗆咳計(jì)為2分（2級(jí)）；30 mL水在5 s以上一次性飲完，有嗆咳計(jì)4分（3級(jí)）；30 mL水5 s以上分2次以上飲完，發(fā)生嗆咳計(jì)為6分（4級(jí)）；10 s內(nèi)全量咽下困難計(jì)8分（5級(jí)）；②療效評(píng)價(jià)[4]：痊愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)，吞咽困難消失；顯效：飲水試驗(yàn)評(píng)定較治療前提高2級(jí)，吞咽困難相比于治療前明顯改善；好轉(zhuǎn)：飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，吞咽困難改善；無(wú)效：飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化，吞咽困難改善不顯著。該研究中以好轉(zhuǎn)、顯效、痊愈歸納為臨床有效。③治療前、治療后，采用SSA評(píng)定患者吞咽功能，采用MNA評(píng)估腦卒中的營(yíng)養(yǎng)狀況。SSA包括3個(gè)階段，即常規(guī)檢查、5 mL水試驗(yàn)、60 mL水試驗(yàn)[5]，分?jǐn)?shù)越低則吞咽功能越好。MNA評(píng)定內(nèi)容包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食評(píng)定、主觀評(píng)定，MNA≥24為營(yíng)養(yǎng)狀況良好；17≤MNA≤23.5有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)；MNA＜14有確定的營(yíng)養(yǎng)不良[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較以χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，組間比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效情況

治療后，觀察組患者臨床有效率較對(duì)照組患者顯著要高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者治療療效比較

2.2 患者洼田飲水試驗(yàn)

治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者洼田飲水試驗(yàn)[(±s)，分 ]

表2 患者洼田飲水試驗(yàn)[(±s)，分 ]

組類治療前 療程結(jié)束后觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）tP 3.15±0.89 3.18±1.03 -0.145＞0.05 4.58±0.92 4.05±1.15 2.360＜0.05

2.3 患者SSA、MNA評(píng)分比較

治療前，兩組患者SSA及MNA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者SSA評(píng)分相比于對(duì)照組顯著要低 （P＜0.05），MNA評(píng)分相比于對(duì)照組顯著要高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者SSA及MNA評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 患者SSA及MNA評(píng)分比較[(±s)，分]

組類觀察組對(duì)照組SSA評(píng)分治療前 療程結(jié)束后MNA評(píng)分治療前 療程結(jié)束后tP 27.18±4.56 27.19±3.66 -0.011＞0.05 21.71±3.15 23.58±3.24 -2.714＜0.05 20.43±3.45 20.47±3.68 -0.052＞0.05 23.28±3.34 21.05±3.55 3.000＜0.05

2.4 患者治療后MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)定情況

相比于對(duì)照組，觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著要優(yōu)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者治療后MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)定情況[n（%）]

3 討論

腦血管意外發(fā)生后，常會(huì)累及大腦皮質(zhì)、腦干、皮質(zhì)下行纖維、腦神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的部位，而使患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，表現(xiàn)為進(jìn)食不順利、飲水嗆咳、吞咽困難或伴有流涎等癥狀。對(duì)于該病患者，西醫(yī)方面常見(jiàn)的治療藥物有尼麥角林、ACEI藥物等，其雖能使吞咽障礙有所改善，但其療效、機(jī)制仍需進(jìn)一步明確。而西醫(yī)康復(fù)手段，雖能取得較好的效果，但部分康復(fù)器材費(fèi)用昂貴，而難以在臨床上廣泛推廣。也有采用如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)、鼻胃管等方式來(lái)減輕吞咽困難癥狀，但上述方法易造成吞咽的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及肌肉費(fèi)用，對(duì)整體功能的恢復(fù)不利[7]。在中醫(yī)上，腦卒中多是在內(nèi)傷機(jī)損傷基礎(chǔ)上復(fù)因飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、外邪侵襲、情志失調(diào)等誘發(fā)，引起氣血上逆、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)暴張、風(fēng)火痰瘀蒙蔽神竅所致，而吞咽障礙的病機(jī)在于元神失用，咽竅不利。腦為元神之府，統(tǒng)全身，通過(guò)“調(diào)神”來(lái)調(diào)整失用的元神，“神”恢復(fù)正常才能統(tǒng)領(lǐng)包括咽喉的全身各個(gè)器官，從而使吞咽功能得到調(diào)理，同時(shí)結(jié)合局部的“利咽”，才能更好地恢復(fù)吞咽功能。近年來(lái)針灸治療以安全有效的特點(diǎn)越來(lái)越廣泛地用于腦卒中后吞咽障礙患者的治療中?！罢{(diào)神利咽針刺法是在總結(jié)腦卒中后吞咽障礙的病機(jī)基礎(chǔ)上，設(shè)立的一組針刺療法。該法從整體出發(fā)，選取督脈循行上的神庭、印堂、百會(huì)，八脈交會(huì)穴列缺、照海，并配以上廉泉、完骨、風(fēng)池、天柱，以及舌下玉液、金津和咽后壁的點(diǎn)刺。督脈為奇經(jīng)八脈之一，與諸陽(yáng)經(jīng)交會(huì)于大椎，入屬腦，統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)氣。百會(huì)為督脈經(jīng)之穴，位于巔頂，為治療腦髓疾病的重要腧穴。神庭是督脈上的穴位，是督脈天部氣血匯聚之地。印堂是經(jīng)外奇穴，也稱為命宮，位于督脈的循行線上。列缺、照海主肺系、胸膈、咽喉疾患，屬八脈交會(huì)穴。上廉泉為經(jīng)外奇穴，又名舌本，與舌的運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)。風(fēng)池穴為陽(yáng)維脈與足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴，又與足厥陰經(jīng)相表里，與吞咽功能密切相關(guān)。完骨為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，與喉痹頰腫密切相關(guān)。天柱穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，針刺可醒腦開(kāi)竅、通咽利喉。在玉液、金津及咽后壁點(diǎn)刺放血有利于咽反射的建立，也可使舌咽部氣血得以疏通。以上諸穴配合共達(dá)調(diào)神利咽之效，有效改善中風(fēng)后患者的吞咽功能[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[9]，針刺能促進(jìn)缺血病灶及其鄰近區(qū)域突觸可塑性的形成，從而有利于重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時(shí)針刺治療可顯著改善患者的血液流變性，對(duì)病灶區(qū)周圍側(cè)支循環(huán)的建立有促進(jìn)作用，增加缺血區(qū)腦組織的血氧供應(yīng)，調(diào)節(jié)腦內(nèi)NOS活性及NO含量等作用，抑制缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。該研究中，觀察組患者的臨床有效率為93.02%，與文獻(xiàn)報(bào)道的腦卒中后吞咽障礙患者采取調(diào)神利咽針刺法治療的臨床有效率95.0%基本一致[10]，明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），同時(shí)觀察組治療后洼田氏飲水試驗(yàn)及SSA評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），為可見(jiàn)調(diào)神利咽針刺法能有效改善吞咽障礙患者的吞咽功能，療效顯著。吞咽障礙容易影響患者對(duì)食物的攝入，常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，對(duì)患者的預(yù)后有嚴(yán)重影響。研究指出[11]，腦卒中后吞咽障礙患者相比于未合并吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯要差，患者出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化一般發(fā)生于腦卒中后2周左右。腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)尤為重要，因此改善患者吞咽功能，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況尤為必要[12]。該研究中，治療后觀察組患者的MNA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況良好率為48.84%，相比于對(duì)照組明顯要優(yōu)（P＜0.05），可見(jiàn)調(diào)神利咽針刺法治療能明顯提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，對(duì)患者的日常生活恢復(fù)有積極意義。

綜上所述，調(diào)神利咽針刺法聯(lián)合藥物治療及常規(guī)康復(fù)治療，能顯著改善伴吞咽障礙的腦卒中患者的吞咽功能，有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是一種有效安全的治療方法，具有推廣價(jià)值。

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Analysis of Curative Effect of Tiaoshen Liyan Needle Punching in Treatment of Swallowing Disorder after Stroke

CAI Yan
First Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University,Xi'an,Shanxi Province,710061 China

Objective To study the curative effect of tiaoshen liyan needle punching in treatment of swallowing disorder after stroke. Methods 86 cases of patients with swallowing disorder after stroke admitted and treated in our hospital from July 2015 to July 2016 were selected and randomly divided into two groups with 43 cases in each,the control group were treated with drug,routine rehabilitation and routine needle,and the observation group were treated with drug,routine rehabilitation and tiaoshen liyan needle punching, and the curative effect of the two groups was observed.Results After treatment,the clinical effective rate in the observation group was obviously higher than that in the control group（P＜0.05）,respectively 93.02%and 72.09%,and the water swallowing test score in the observation group was obviously higher than that in the control group,respectively（4.58±0.92）points and（4.05±1.15）points（P＜0.05）, and the SSA score in the observation group was obviously lower than that in the control group[（21.71±3.15）points vs （23.58±3.24）points],and the MNA score was obviously higher than that in the control group[（23.28±3.34）points vs（21.05±3.55）points]（P＜0.05）, besides,the nutrition state was obviously better than that in the observation group （P＜0.05）.Conclusion The tiaoshen liyan needle punching,drug and routine rehabilitation treatment can obviously improve the swallowing function of stroke patients and effectively improve the nutrition state of patients,which is an effective and safe treatment method,and it is of promotion value.

Swallowing disorder;Stroke;Tiaoshen liyan needle punching;Curative effect

R4

A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.02.06

2017-03-20；

2017-04-05

蔡艷（1987-），女，陜西渭南人，本科，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合。