郭雨龍，劉爽

臨床研究

房室結折返性心動過速不同消融終點有效性及安全性的Meta分析比較

郭雨龍，劉爽

目的：慢徑消融是房室結折返性心動過速（AVNRT）的根治方法。本研究用Meta分析，比較完全阻斷慢徑傳導和慢徑傳導仍存兩種主要消融終點的有效性及安全性。

方法：計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫，納入比較AVNRT兩種消融終點（A組：完全阻斷慢徑傳導；B組：慢徑傳導仍存）的隊列研究，應用Revman5.3進行Meta分析。

結果：納入24項研究，共4 799例患者。A組心動過速復發(fā)風險顯著降低（OR=0.24，P＜0.0001），兩組房室傳導阻滯發(fā)生風險之間的差異無統(tǒng)計學意義（OR=2.58，P=0.18）。

結論：AVNRT患者以完全阻斷慢徑傳導為消融終點時復發(fā)率顯著降低，且房室傳導阻滯風險不增加。

心動過速，房室結折返性；導管消融；治療結果

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:894.)

房室結折返性心動過速（AVNRT）是常見的室上性心動過速，文獻報道其占陣發(fā)性室上性心動過速的50%～60%。AVNRT的發(fā)病機制尚未完全清楚，過去認為房室結區(qū)存在傳導快徑及傳導慢徑構成環(huán)路，不同徑路傳導不應期不同，構成折返性心動過速的基礎，但解剖學研究一直未發(fā)現(xiàn)明確的“雙徑”，目前主要認為，房室結區(qū)的電生理傳導存在各向異性可能才是AVNRT發(fā)病的原因，然而其具體機制還有待于進一步研究證實。慢徑消融是AVNRT的主要根治手段，即刻成功率高達98%，隨訪1～3年復發(fā)率5%～10%，隨著醫(yī)療技術及器械的進步，復發(fā)率還在逐年下降。然而，房室傳導阻滯是AVNRT消融的主要并發(fā)癥，源于房室前傳通路的損傷，一旦發(fā)生永久性完全房室傳導阻滯需要植入永久起搏器，將給患者帶來很大負擔。AVNRT消融終點主要是不能誘發(fā)心動過速，但是否完全阻斷或保留慢徑傳導仍有爭議。選擇合適的消融終點，兼顧降低復發(fā)率及房室傳導阻滯發(fā)生率，是電生理醫(yī)生在臨床中必須要做的決策。本文將系統(tǒng)分析國內外相關文獻，比較不同消融終點的有效性及安全性，以期指導臨床中AVNRT的消融治療決策。

1 資料與方法

納入研究的標準：（1）研究對象：陣發(fā)性室上性心動過速患者，行心內電生理檢查或經食管電生理檢查明確證實為AVNRT，并行射頻或冷凍消融慢徑者，無論年齡及性別；（2）受試者分組：所有納入者根據(jù)慢徑消融后不同電生理終點分入A組和B組，A組為AVNRT不能誘發(fā)，且房室結慢徑傳導完全阻斷，B組為AVNRT不能誘發(fā)，房室結慢徑傳導仍存，無或有1～3個心房回波；（3）研究終點：AVNRT復發(fā)率，永久性房室傳導阻滯（2度1型及以上）發(fā)生率；（4）研究類型及語言：前瞻性或歷史性隊列研究，以中文或者英文發(fā)表。

排除標準：納入除AVNRT之外的其他類型室上性心動過速患者的研究；動物研究；所需分析數(shù)據(jù)不全或無法準確獲取。

檢索策略：計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括陣發(fā)性室上性心動過速、房室結雙徑路、AVNRT、導管消融、射頻消融、冷凍消融、慢徑消融終點；英文檢索詞包括Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, Catheter ablation, Radiofrequency ablation, Cyro-ablation, slow-pathway ablation, endpoint。檢索年限由建庫至2016-11。

研究數(shù)據(jù)提取及質量評估：由兩位研究者獨立對擬納入研究進行資料數(shù)據(jù)的提取，并交叉核對。研究質量評估以CASP（Critical Appraisal Skills Programme）作為標準。

數(shù)據(jù)分析：應用Cochrane協(xié)作網提供的Revman5.3軟件。首先進行異質性檢驗，I2≤50%采用固定效應模型，I2＞50%采用隨機效應模型；組間分類變量比較的效應量采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），最終以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

文獻檢索結果及納入研究情況（圖1、表1）：初步檢出中文和英文文獻共計160篇，通過閱讀標題及摘要，必要時閱讀全文，按上述排除標準篩選，并除外未能獲取全文或準確數(shù)據(jù)的研究，最終納入24項研究，共4 799例患者，其中A組3 200例，B組1 599例。納入研究分組描述清晰、失訪及退出記錄充分，隨訪時間8.9～68個月，所有研究均統(tǒng)計了復發(fā)率，其中12項研究統(tǒng)計了永久性房室傳導阻滯（2度1型及以上）發(fā)生率。

AVNRT復發(fā)率比較（圖2）：24項研究共計4 799例患者，隨訪期間共復發(fā)160例，總復發(fā)率3.3%。其中A組3 200例，復發(fā)65例，復發(fā)率2.0%；B組1 599例，復發(fā)95例，復發(fā)率5.9%。對納入的24項研究進行異質性檢驗，I2=70%，P＜0.00001，采用隨機效應模型比較A組及B組復發(fā)率，其中兩組復發(fā)例數(shù)均為0的研究不計入權重分析，得到OR=0.24，95%CI為0.11～0.49，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計學意義，A組的復發(fā)率明顯低于B組。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入的24項研究的基本情況

圖2 A組和B組的復發(fā)率比較

永久性房室傳導阻滯發(fā)生率比較（圖3）：共涉及12項研究，1 913例患者，隨訪期間內11例患者發(fā)生永久性房室傳導阻滯（2度1型及以上），發(fā)生率0.6%。周康等[11]的研究中發(fā)生1例永久完全性房室傳導阻滯，但未描述發(fā)生在哪一組，故未納入進一步比較分析。最終分析共納入11個研究，共1 835例患者，A組1 210例中發(fā)生房室傳導阻滯9例，發(fā)生率0.7%，B組625例中發(fā)生房室傳導阻滯1例，發(fā)生率0.2%。進行異質性檢驗，I2=0%、P=0.67；采用固定效應模型，其中兩組房室傳導阻滯發(fā)生例數(shù)均為0的研究不計入權重分析，得到OR=2.58，95%CI為0.65～10.30，兩組間房室傳導阻滯發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.18）。

圖3 A組和B組永久房室傳導阻滯發(fā)生率比較

3 討論

AVNRT是陣發(fā)性室上性心動過速最常見的類型，多見于女性，一般在青、中年發(fā)病，少數(shù)病例于老年發(fā)病。傳統(tǒng)觀點認為，AVNRT源于房室結區(qū)“雙徑路”的折返，“房室結雙徑”模型可以很好地解釋AVNRT，目前仍以其來定義，心房期前收縮時，刺激在快徑前傳阻滯，經慢徑前傳且傳導足夠緩慢，才可能誘發(fā)房室結折返。根據(jù)上述原理，阻斷其中一條徑路的傳導，破壞折返環(huán)基礎，理論上就可以根治AVNRT，消融作為阻斷傳導的方法在其中起到了很大的作用，快徑消融由于伴有很高的房室傳導阻滯發(fā)生率，已基本被棄用，相對應地，慢徑消融能有效根治這種心動過速，成功率高達90%以上，且房室傳導阻滯發(fā)生率很低，因此是目前的主流治療方法。然而，AVNRT的慢徑消融終點一直沒有定論。有學者認為，完全阻斷慢徑電生理傳導應該是最優(yōu)終點，如此才能完全破壞AVNRT發(fā)病基礎的折返環(huán)；但也有人認為，即使慢徑傳導留存，只要不能誘發(fā)心動過速，也是可行的消融終點，即“慢徑改良”，即使未能完全阻斷慢徑前傳，只要通過消融改變了房室結區(qū)的電生理特性，也能夠終止折返。至于兩種消融終點哪個更優(yōu)，一直存在爭議，這也是我們設計此研究的主要目的。

為比較兩種消融終點的有效性及安全性，理論上應該進行隨機對照試驗（RCT），其證據(jù)級別更高，但鑒于心律失常消融治療的特殊性，難以開展RCT，因此本研究中納入的研究也均為隊列研究。從總共24項研究、4 799例患者的Meta分析結果得出以下結論：AVNRT的慢徑消融，完全阻斷組與留存組相比，前者的遠期復發(fā)率顯著降低，與后者相比復發(fā)率降低達76%，房室傳導阻滯發(fā)生率無顯著差別。就此結果來說，完全阻斷慢徑應該是最優(yōu)的消融終點。然而在實際臨床工作中，完全阻斷慢徑需要增加消融時間及范圍，而且并非所有患者經過充分消融后都能達到該終點，因此留存慢徑作為次選終點依然具有潛在的臨床應用價值。本研究得出，后者的遠期復發(fā)率僅5.9%，也在可接受范圍之內。

AVNRT的確切病理生理基礎尚未完全清楚，為何消融后慢徑傳導仍存的患者可以不再發(fā)作心動過速？已有研究指出，AVNRT慢徑消融后，如果完全阻斷慢徑，快徑前傳不應期可有顯著改善，即使慢徑傳導持續(xù)，但其一系列電生理參數(shù)有明顯變化，慢徑有效不應期顯著增加，其與快徑有效不應期之間的差距明顯減小，而功能不應期變化不大[25]。這些變化破壞了房室結不同徑路之間的匹配關系，只要其中一條路徑的傳導時間未能超過另一條路徑的有效不應期，就無法構成折返，或者即使存在單個心房回波，但因為消融導致的電生理特性的變化，使其無法維持1：1的房室傳導，也就無法發(fā)作心動過速。由此可見，慢徑改良作為AVNRT的消融終點有其理論基礎。

由于一直未能發(fā)現(xiàn)“雙徑”的解剖學基礎，因此近年來傾向于認為，AVNRT可能源自房室結區(qū)縱向電生理傳導存在的各向異性，只要其中兩條徑路之間構成折返的條件，就可以誘發(fā)心動過速。對其進行消融治療，雖然完全阻斷其中緩慢傳導徑路時復發(fā)率更低，但理論上來說，只要改變了不同徑路之間的不應期匹配關系，使折返無法持續(xù)，就可以達到根治AVNRT的目的。

綜上所述，在AVNRT的消融治療中，以完全阻斷慢徑作為終點具有更低的復發(fā)率，且不增加房室傳導阻滯風險，同時慢徑改良也是可接受的消融終點，電生理醫(yī)師在臨床工作中應該綜合考慮患者情況，選擇合適的消融終點，以期達到最大程度獲益。

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Meta Analysis for the Efficacy and Safety Between Different Ablation Endpoints in Patients With Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia

GUO Yu-long, LIU Shuang.
Department of Cardiology, Yunnan Provincial Fu Wai Cardiovascular Disease Hospital, Kunming (650000), Yunnan, China

Objective: Slow-pathway ablation is a radical cure method for treating atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). We conducted a meta-analysis to compare the ef fi cacy and safety for the ablation endpoints between complete slow-pathway block and with residual slow-pathway conduction in AVNRT patients.

Methods: We searched Pubmed, Cochrane Library and Wanfang, VIP data bases to enroll and compared the above 2 ablation endpoints. Our research was divided into 2 groups: Complete slow-pathway block group and Residual slow-pathway conduction group. Meta-analysis was performed by Revman5.3 software.

Results: A total of 24 subjects and 4799 patients were enrolled. Compared with Residual slow-pathway conduction group, Complete slow-pathway block group had decreased risk for AVNRT recurrence (OR=0.24, P＜0.0001); the risk for atrioventricular block occurrence was similar between 2 groups (OR=2.58, P=0.18).

Conclusion: Complete slow-pathway block has the lower AVNRT recurrent rate and it doesn’t increase risk of atrioventricular block .

Tachycardia, Atrioventricular nodal reentrant; Catheter ablation; Treatment outcome

GUO Yu-long, Email: kktury8859@163.com

2016-11-22）

（編輯：朱柳媛）

650000 昆明市，云南省阜外心血管病醫(yī)院 心內科（郭雨龍）；昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 風濕免疫科（劉爽）

郭雨龍 主治醫(yī)師 博士 主要從事心律失常診療工作 Email：kktury8859@163.com 通訊作者：郭雨龍

R54

A

1000-3614（2017）09-0894-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.015