金漢，牛紅霞，華偉

病例報告

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療肝素抵抗致急性支架內(nèi)血栓形成一例

金漢，牛紅霞，華偉

1 臨床資料

患者男性，51歲，因“勞力性胸痛一個月，加重9 h”入院。急診冠狀動脈（冠脈）造影術(shù)提示三支病變，左前降支（LAD）近端60%狹窄，中段100%狹窄，回旋支（LCX）中段60%狹窄，右冠脈（RCA）中段100%狹窄，可見血栓形成。于RCA置入支架一枚，罪犯血管處理后因血流動力學改善不佳，再于LAD置入支架一枚?；颊咝g(shù)中給予1 mg/kg肝素靜脈應用，持續(xù)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（欣維寧）8 ml/h靜脈泵入，血壓心率穩(wěn)固，轉(zhuǎn)入阜外醫(yī)院冠心病監(jiān)護病房(CCU)進一步治療。術(shù)后10 min患者再次發(fā)作胸痛、大汗。心電圖示：II、III、AVF、V1-6ST段抬高0.1～0.2 mV。即刻再次行冠脈造影提示：LAD支架近端100%狹窄伴急性血栓形成（圖1A），RCA支架近端100%狹窄伴急性血栓形成（圖1B），以抽吸導管分別至LAD、RCA病變處行血栓抽吸，并分別以球囊于支架內(nèi)擴張，血流恢復TIMI血流三級（圖1C、1D），術(shù)中測量活化凝血時間（ACT）值為243 s，術(shù)中再次給予肝素每1 mg/kg靜脈應用。術(shù)后繼續(xù)予以欣維寧8 ml/h持續(xù)靜脈泵入，主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)，轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，術(shù)后2 h測活化部分凝血活酶時間（APTT）為40 s。

圖2 患者冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)

患者于CCU治療期間病情平穩(wěn)，心電圖多次復查呈自然演變過程，術(shù)后30 d及90 d隨訪時未發(fā)生缺血及出血事件。

2 討論

一直以來，急性支架內(nèi)血栓形成作為冠心病介入治療中的嚴重并發(fā)癥，其病死率高達20%～25%。根據(jù)血栓形成的時間，將支架內(nèi)血栓分為早期支架內(nèi)血栓（30天以內(nèi)形成的血栓，其中支架置入術(shù)后24 h為急性支架內(nèi)血栓，余為亞急性支架內(nèi)血栓）、晚期支架內(nèi)血栓（支架置入術(shù)后30天至1年）和極晚期支架內(nèi)血栓（支架置入術(shù)后1年以上）。急性支架內(nèi)血栓形成與多種因素有關(guān)：（1）患者本身因素：糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、吸煙等；（2）冠脈病變因素：彌漫性病變、再狹窄病變、橋血管病變、嚴重鈣化病變、閉塞病變、左心功能不全導致的冠脈血流不暢；（3）手術(shù)技術(shù)及器材因素：支架直徑不合適、支架未完全擴張及貼壁不良、支架重疊、CRUSH技術(shù)、支架結(jié)構(gòu)變形、血栓及壁內(nèi)血腫、介入術(shù)中致機械性血管損傷；（4）藥物因素：阿司匹林或氯吡格雷抵抗、過早停用抗血小板藥物、術(shù)中抗凝藥物未給足量等。本例患者出現(xiàn)支架內(nèi)急性血栓形成，筆者認為可能的原因：既往高血壓、糖尿病病史、吸煙史多年；術(shù)中提示三支病變、前降支病變較長；急診上臺，術(shù)者及助手在操作中準備可能不足，處理病變血管（RCA）的同時處理了LAD病變，可能存在術(shù)中肝素劑量不足、支架貼壁不良等情況。此外患者第一次手術(shù)時出現(xiàn)血壓下降，考慮與迷走神經(jīng)興奮引起的血壓下降、心率減慢有關(guān)。第二次手術(shù)時患者術(shù)中測ACT僅為243 s，亦有可能與肝素抵抗有關(guān)。分析出現(xiàn)肝素抵抗的原因如下：患者既往存在的高血壓、糖尿病及高脂血癥情況都易引起體內(nèi)氧化應激，造成血管內(nèi)皮功能損害及血管平滑肌活化。此外，炎癥因子的激活導致的血小板活化可能釋放出抗肝素因子（PF4），使得肝素不能發(fā)揮其防止血液凝固、血栓形成的作用。

冠脈介入手術(shù)應該時刻謹慎，術(shù)前應保證抗血小板聚集的充分，術(shù)中及術(shù)后保持抗凝治療的足量覆蓋時間。同時，選擇合適的支架、確保充分膨脹及貼壁良好，必要時行血管內(nèi)超聲或光學相干斷層顯像指導手術(shù)操作。介入術(shù)后必須嚴密監(jiān)測患者病情變化，一旦出現(xiàn)較長時間且難以緩解的胸痛癥狀，需立即行心電圖檢查及心肌標志物檢驗。如考慮出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，及時有效的處理，尤其是盡早血運重建恢復冠脈內(nèi)血流，對改善預后起著至關(guān)重要的作用。

2016-09-25）

（編輯:曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常診治中心

金漢 主治醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科起搏電生理研究 Email：jinhan_0115@126.com 通訊作者：華偉 Email：drhua@vip.sina.com

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1000-3614（2017）09-0930-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.024