張寧寧，王光偉，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

·短篇論著·

腹腔鏡下不同方法修復(fù)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的臨床療效分析

Clinical Analysis of Previous Cesarean Scar Defects Repaired by Different Laparoscopic Methods

張寧寧，王光偉，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

選擇我院確診剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室患者，分別行腹腔鏡下切除瘢痕憩室后再行子宮修補和腹腔鏡下保留剖宮產(chǎn)子宮瘢痕完整性基礎(chǔ)上修復(fù)憩室（腹腔鏡下“折疊對接縫合法”）2種方法處理，比較2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后患者排氣時間以及術(shù)后恢復(fù)等指標(biāo)。結(jié)果顯示，2組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)、腹腔引流量、住院費用、治愈率上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。腹腔鏡下“折疊對接縫合法”修復(fù)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)；腹腔鏡；瘢痕憩室；手術(shù)治療

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處形成1個與子宮腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻礙了經(jīng)血的引流，從而出現(xiàn)一系列臨床相關(guān)癥狀［1］，主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)恢復(fù)月經(jīng)后經(jīng)期延長及淋漓不盡、慢性盆腔痛、不孕等。近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，PCSD作為剖宮產(chǎn)一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥近年來逐漸受到關(guān)注，國外有報道［2］發(fā)現(xiàn) PCSD 實際患病率要比臨床診斷高，達20%～86%，此種疾病不但影響患者再次妊娠，而且還影響患者的生活質(zhì)量，因此為患者提供一種安全、有效的治療方法具有重要意義［3］。對于診斷明確的PCSD可采取保守治療或手術(shù)治療，目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案。腹腔鏡下手術(shù)是目前應(yīng)用較廣泛的治療方式，以往對于有生育要求的PCSD患者多采取腹腔鏡下切除瘢痕憩室后再行子宮修補，而腹腔鏡下保留剖宮產(chǎn)子宮瘢痕完整性的基礎(chǔ)上修復(fù)憩室（腹腔鏡下“折疊對接縫合法”）是另一種有效的治療方式，在臨床上亦取得了較好的治療效果，本研究對這兩種手術(shù)方式的臨床療效進行比較。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 臨床資料及分組：選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2012年3月至2015年10月62例確診PCSD患者，其中32例（A組）采取腹腔鏡下“折疊對接縫合法”處理瘢痕憩室；30例（B組）采取腹腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室切除術(shù)+子宮修補術(shù)。2組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)例數(shù)、陰道不規(guī)則流血時間、出現(xiàn)癥狀距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間、子宮下段肌層厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、臨床癥狀及術(shù)前超聲等檢查確診為 PCSD；（2）有陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀；（3）本次手術(shù)為初次手術(shù)治療該疾??；（4）有再次生育要求；（5）患者及家屬、監(jiān)護人簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）既往多次盆腔手術(shù)史，估計手術(shù)區(qū)域嚴(yán)重粘連；（3）合并子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾??；（4）有嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能損害及有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（5）正處于全身感染或局部嚴(yán)重感染。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下“折疊對接縫合法”：（1）建立氣腹，腹腔鏡探查，松解膀胱與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處粘連；（2）子宮腔鏡探查，透光試驗確認(rèn)瘢痕憩室范圍及上下極，并于腹腔鏡下做出標(biāo)記；（3）腹腔鏡下電鉤適當(dāng)電凝使憩室壁形成粗糙面；（4）2-0 可吸收線自憩室上下極標(biāo)記處間斷縫合折疊閉合憩室，并經(jīng)宮腔鏡觀察憩室消除的情況，4-6針縫合憩室基本消失；（5）縫合子宮膀胱返折腹膜與子宮漿膜；（6）創(chuàng)面止血、沖洗，安放引流。

表1 2組臨床資料比較

1.2.2 腹腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室切除術(shù)+子宮修補術(shù)：（1）建立氣腹，腹腔鏡探查，松解膀胱與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處粘連；（2）子宮腔鏡探查，透光試驗確認(rèn)瘢痕憩室范圍及上下極，并于腹腔鏡下做出標(biāo)記；（3）腹腔鏡下剔除子宮瘢痕；（4）3-0 可吸收線對子宮肌層、漿肌層雙層連續(xù)縫合，并經(jīng)子宮腔鏡觀察憩室消除情況；（5）創(chuàng)面止血、沖洗，安放引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用等指標(biāo)；術(shù)后3個月門診復(fù)查，詢問陰道不規(guī)則流血等恢復(fù)情況，超聲測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室大小，并與術(shù)前指標(biāo)進行比較。療效評價標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）治愈，患者月經(jīng)期恢復(fù)正常，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)消失；（2）好轉(zhuǎn)，陰道不規(guī)則流血較術(shù)前明顯縮短，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)較術(shù)前縮小或消失；（3）無效，陰道不規(guī)則流血與術(shù)前比較無明顯變化，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)無明顯變化。有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用 t檢驗或 χ2檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項觀察指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），而術(shù)后排氣時間 2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）；2 組均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 2組患者手術(shù)各項觀察指標(biāo)比較

2.2 臨床療效情況比較

結(jié)果顯示，2組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3。

表3 2組臨床療效比較［n（%）］

2.3 術(shù)后妊娠情況比較

術(shù)后對所有患者妊娠情況進行隨訪，無失訪病例。A組中妊娠患者4例，均為宮腔正常位置妊娠，其中 1 例于妊娠 37 周+1行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；1 例于妊娠36 周+2因胎膜早破急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程均順利，此2例分娩患者均無先兆子宮破裂發(fā)生；1例因早孕、胚胎停止發(fā)育行人流術(shù)；另外1例為中期妊娠，孕期情況良好；B組中妊娠患者5例，其中1例于妊娠 34 周+4因妊娠期高血壓疾病行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利；2例患者因早孕、胚胎停止發(fā)育行人流術(shù)；1例生化妊娠；1例為晚期妊娠，孕期情況良好。

3 討論

PCSD是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前PCSD的具體發(fā)病原因尚不完全清楚，但有研究［5］認(rèn)為任何干擾子宮切口瘢痕機化的因素（手術(shù)方式、縫合方法、機體抵抗力等）均可導(dǎo)致瘢痕發(fā)生不同程度的缺陷。

PCSD 患者有癥狀者約為 6.9%，主要表現(xiàn)為異常陰道流血、不孕、慢性盆腔痛、經(jīng)期腹痛等，其中異常陰道流血為主要癥狀，GUBBINI等［6］發(fā)現(xiàn)癥狀的輕重與憩室的大小相關(guān)。長時間的異常流血可以影響性生活，增加感染，造成諸多不利影響，因此認(rèn)為對于有癥狀的患者應(yīng)進行治療。

目前有多種診斷PCSD的手段，陰道超聲是診斷 PCSD 最簡便的方法［7］，一般認(rèn)為檢查的最佳時機為陰道不規(guī)則流血或月經(jīng)期［8］。超聲可以清楚顯示子宮下段切口情況，包括子宮下段肌層厚度，對于子宮下段肌層厚度與再次妊娠子宮破裂的相關(guān)性仍存在爭議，但多數(shù)人認(rèn)為二者之間存在關(guān)聯(lián)性，POMORSKI等［9］通過研究認(rèn)為非孕期子宮下段肌壁肌層厚度越小，發(fā)生子宮破裂的概率越高，PCSD患者子宮下段肌層缺損，往往較薄，因此治療有生育要求的PCSD患者時，應(yīng)考慮盡量增加局部肌層厚度，這可能對減少再次妊娠子宮破裂風(fēng)險具有一定作用。

目前針對PCSD的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療多采用口服避孕藥，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高，有研究發(fā)現(xiàn)［10］避孕藥雖可在一定范圍改善患者的主要癥狀，但是遠(yuǎn)期療效不佳，且療效與子宮大小負(fù)相關(guān)，而單用激素治療效果不佳，可以將激素作為手術(shù)治療前后的輔助手段。手術(shù)治療是目前臨床上主要采用的治療方式。有學(xué)者［11］通過對腹腔鏡、陰式手術(shù)和宮腔鏡治療PCSD行meta分析發(fā)現(xiàn)，3種手術(shù)改善異常陰道流血癥狀的改善率分別為100%、93%和87%，可見腹腔鏡手術(shù)治療效果更確切。FLORIO 等［12］認(rèn)為憩室的發(fā)生主要是解剖學(xué)上改變，只有通過手術(shù)去除憩室處炎癥反應(yīng)組織，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)才能改善癥狀。越來越多的報道［13-14］認(rèn)為手術(shù)去除憩室是最為有效的治療方法。

本研究腹腔鏡下修復(fù)PCSD的2種方法區(qū)別在于是否保留剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的完整性，通過研究可以看出A組術(shù)中手術(shù)時間及出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、排氣時間以及腹腔引流量均少于B組，說明A組手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)情況及經(jīng)濟效益均優(yōu)于B組；圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，說明此種手術(shù)方案亦非常安全；術(shù)后通過隨訪可以看出，治療的有效率2組雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但A組有效率為100%，且 A 治愈率明顯高于 B 組（P ＜ 0.05），說明 A組方法對于憩室的修復(fù)更徹底；此外，對于患者再次妊娠結(jié)局研究顯示，A組患者4例再次妊娠，2例已完成生育，無子宮破裂發(fā)生，另2例均無剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠等異位妊娠發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下“折疊對接縫合法”修復(fù)PCSD 具有以下優(yōu)勢：（1）切除憩室后瘢痕愈合具有不確定性，仍有再次形成憩室可能，本方法可以確切去除憩室，并增加子宮下段厚度；（2）未切除瘢痕，保留了子宮壁的完整性，從而縮短了避孕時間；（3）因瘢痕與膀胱融合，本方法操作更簡便，減少了手術(shù)難度；（4）避免盆腔子宮切口與陰道相通，減少感染風(fēng)險；（5）術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，減少手術(shù)創(chuàng)傷；（6）住院天數(shù)短，費用較傳統(tǒng)手術(shù)少。

隨著國家實施生育二孩政策，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次生育的育齡期女性明顯增多，因此將有更多PCSD的患者就診，腹腔鏡下“折疊對接縫合法”作為一種微創(chuàng)、安全、創(chuàng)傷小且療效滿意的修復(fù)PCSD的新方法，值得臨床推廣；同時也必須認(rèn)識到PCSD是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，把握好剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，預(yù)防 PCSD發(fā)生更為重要。

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（編輯 武玉欣）

R713.4

A

0258-4646（2017）09-0853-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.038.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.019

人口與健康科技攻關(guān)專項（F15-139-9-33）

張寧寧（1985-），男，主治醫(yī)師，碩士研究生.

楊清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

2016-10-09

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2017-09-06 13:18