馮靜，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

不同自控鎮(zhèn)痛模式用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果觀察

馮靜，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

目的觀察不同自控靜脈鎮(zhèn)痛模式用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果。方法選擇擇期全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者 60 例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為 3 組（0 組、1 組、2 組），每組各 20 例。所有患者均在切皮前 15 min 靜滴帕瑞昔布鈉 40 mg 進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前 30 min 靜脈注射舒芬太尼 0.1 μg/kg 作為負(fù)荷劑量，術(shù)畢拔管后連接自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）泵（內(nèi)含舒芬太尼 2 μg/kg，以生理鹽水配至 100 mL）。觀察術(shù)后 T1（2 h）、T2（4 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）泵內(nèi)舒芬太尼的總用藥量、PCA按壓總次數(shù)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者舒適度評(píng)分及術(shù)后首次排氣時(shí)間。結(jié)果0 組舒芬太尼用藥量最少，且疼痛評(píng)分與 1 組、2 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），術(shù)后首次排氣時(shí)間短于 2 組（P ＜ 0.05）。3組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。結(jié)論根據(jù) 3組不同鎮(zhèn)痛模式的臨床觀察，在帕瑞昔布鈉作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，單純PCA鎮(zhèn)痛模式更適用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

自控靜脈鎮(zhèn)痛；預(yù)防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛；快速康復(fù)外科理念；帕瑞昔布鈉；舒芬太尼；腹腔鏡手術(shù)

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)越性，如切口小、損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等，但有研究［1］表明，腹腔鏡術(shù)后除切口痛外，有63% 的患者主訴膈下及肩端疼痛。疼痛可以引起機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)亦可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及靜脈血栓。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于腹腔鏡手術(shù)極為必要。

1 材料與方法

1.1 一般資料與分組

選取2016年3月至8月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科擇期行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者60 例，年齡 25～55 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2，ASA 分級(jí) I～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為 3 組（0組、1組、2組），每組20例，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不能立即拔管的患者；阿片類藥物及非甾體類藥物過(guò)敏史；有慢性疼痛病史；有阿片類濫用史；有消化道潰瘍疾??；有精神疾病及不能自行進(jìn)行單次給藥自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）操作的患者。

1.2 麻醉方式

3組患者均在全麻下行擇期腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。麻醉方式采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻 醉 誘 導(dǎo) 使 用舒芬太尼 0.3 μg/kg，依 托 咪酯 2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量 6～8 mL/kg，呼吸頻率 12 次/min。術(shù)中用七氟烷和瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/（kg·min）］維持麻醉，吸入氧流量 2 L/min，氧氣與一氧化二氮吸入濃度比為 1∶1，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨 0.05～0.08 mg/kg維持肌松。3 組患者均給予雷莫司瓊 0.3 mg 進(jìn)行術(shù)后止吐，待患者恢復(fù)自主呼吸，拔出氣管導(dǎo)管?；颊咔逍押筮B接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 鎮(zhèn)痛方式

3 組患者均在切皮前 15 min 靜滴帕瑞昔布鈉40 mg 進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前 30 min 靜脈注射舒芬太尼 0.1 μg/kg 作為負(fù)荷劑量，并在拔管后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含舒芬太尼 2 μg/kg（以生理鹽水配至 100 mL）。參數(shù)設(shè)定：0 組，采用單純靜脈 PCA方式，背景輸注速度 0 mL/h，PCA 2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min；1 組，背景輸注速度 1 mL/h，PCA 2 mL/次，鎖定時(shí)間 15 min；2 組，背景輸注速度 2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時(shí)間 15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后 T1（2 h）、T2（4 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）各時(shí) 點(diǎn)的 疼 痛 視 覺(jué) 評(píng) 分（VAS 評(píng)分）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）和舒適程度評(píng)分（BCS評(píng)分）、PCA的總按壓次數(shù)以及有效按壓次數(shù)、各時(shí)點(diǎn)舒芬太尼的使用量、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率以及術(shù)后首次排氣時(shí)間。

鎮(zhèn)痛效果采用VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者疼痛劇烈難忍，影響食欲，影響睡眠。

鎮(zhèn)靜效果采用 Ramsay 評(píng)分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從命令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

舒適度評(píng)分采用BCS評(píng)分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)劇烈疼痛；2分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)伴有輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)無(wú)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 22.0 軟件，其中計(jì)量資料服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采取單因素方差LSD分析并用x± s的形式表示，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)并用中位數(shù)［四分位數(shù)間距］的形式表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，記錄發(fā)生例數(shù)并計(jì)算發(fā)生率，用百分比表示。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后首次排氣時(shí)間0 組與 1 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），且均短于 2 組（P＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 舒芬太尼用藥量及PCA按壓次數(shù)

3組患者之間各時(shí)點(diǎn)的舒芬太尼用藥總量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜ 0.05），且 0 組舒芬太尼用藥量最少，1組次之，2組用藥量最多。0組PCA總按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)均多于1組和2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），1 組和 2 組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 2。

表1 3組患者手術(shù)、麻醉時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間的比較Tab.1 The comparison of the three groups with the duration of surgery，anesthesia and the first postoperative exhaust

表1 3組患者手術(shù)、麻醉時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間的比較Tab.1 The comparison of the three groups with the duration of surgery，anesthesia and the first postoperative exhaust

1）compared to group 1，P ＜ 0.05；2）compared to group 2，P ＜ 0.05.

Group The duration of anesthesia（min） The duration of surgery（min） The first time of postoperative exhaust（h）0 122.3±30.0 100.3±26.6 17.4±2.22）1 120.5±20.6 99.5±20.2 17.5±1.42）2 127.5±26.0 91.8±24.8 23.6±1.51）

2.3 VAS評(píng)分

3組患者各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)用藥總量、總PCA、有效PCA的比較（x±s）Tab.2 The comparison of the three groups with the total dosage of sufentanil，the total frequency and the valid frequency of the PCA press（x±s）

表3 3組患者VAS疼痛評(píng)分的比較Tab.3 The comparison of the three groups with the VAS score

表3 3組患者VAS疼痛評(píng)分的比較Tab.3 The comparison of the three groups with the VAS score

Group T1 T2 T3 T4 T5 0 2.6±0.6 2.4±0.6 1.8±0.5 1.4±0.6 1.0±0.4 1 2.4±0.5 2.1±0.4 1.6±0.6 1.1±0.3 0.8±0.4 2 2.5±0.7 2.3±0.6 1.5±0.6 1.1±0.5 0.7±0.5

2.4 Ramsay評(píng)分及BCS 評(píng)分

2組Ramsay評(píng)分在T1、T2時(shí)點(diǎn)高于0組和1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。0 組和 1 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。0組BCS評(píng)分在T2時(shí)點(diǎn)低于1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。0 組 BCS 評(píng)分在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)低于1組和2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），1 組和 2 組之間 VAS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見(jiàn)表 4。

表4 3組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒適度評(píng)分的比較（中位數(shù)［四分位數(shù)間距］）Tab.4 The comparison of the three groups with the Ramsay and comfortable score（median［Four digit spacing］）

2.5 不良反應(yīng)

3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢不良反應(yīng)，惡心嘔吐的發(fā)生率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較［n（%）］Tab.5 The comparison of the three groups with the incidence of adverse reactions［n（%）］

3 討論

快速康復(fù)外科理念是 WILMORE 等［2］在 2001 年提出的，其主要觀點(diǎn)是通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的原則，聯(lián)合多學(xué)科的技術(shù)與方法以減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者的術(shù)后康復(fù)。包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各方面的充分準(zhǔn)備和多學(xué)科的相互配合，術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的重要組成部分［3-4］。術(shù)后疼痛可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，免疫功能也會(huì)受到抑制，進(jìn)而影響患者的術(shù)后康復(fù)［5］。本研究采用術(shù)前宣教，充分告知患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法，并聯(lián)合預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中持續(xù)鎮(zhèn)痛和術(shù)后PCA，盡量減少阿片類藥物使用的多模式疼痛管理。

多模式鎮(zhèn)痛是指通過(guò)聯(lián)合不同作用機(jī)制的多種藥物及作用于不同位點(diǎn)的鎮(zhèn)痛技術(shù)。改善鎮(zhèn)痛效果和減少不良反應(yīng)的方法［6-8］。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的環(huán)氧化酶 2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，具有起效快且半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)，單次靜注40 mg，起效時(shí)間約 7～13 min，2 h 內(nèi)達(dá)到療效高峰，鎮(zhèn)痛作用可維持6～12 h。它可以減少因手術(shù)創(chuàng)傷引起的前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，從而抑制外周及中樞敏化，產(chǎn)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用［9］。大量研究［10-13］表明切皮前 30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg可以減少術(shù)后PCA中阿片類藥物的用藥量，降低VAS評(píng)分及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生的發(fā)生率，患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度提高。

PCA具有安全有效的緩解術(shù)后疼痛的作用，已被廣泛用于臨床［14-15］，比傳統(tǒng)護(hù)士執(zhí)行的按時(shí)給藥鎮(zhèn)痛方式更容易被患者所接受［16］。然而，PCA 并不是一項(xiàng)“一種模式可以用于所有人”的治療方法。隨著科技的發(fā)展，目前電子型自控鎮(zhèn)痛泵已有多種給藥模式，如PCA、持續(xù)給藥、持續(xù)給藥+自控給藥、首次劑量（負(fù)荷量）+持續(xù)給藥+自控給藥等。自控鎮(zhèn)痛泵模式應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)類型進(jìn)行個(gè)體化選擇，以達(dá)到最優(yōu)化的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)歸。

本研究通過(guò)對(duì)擇期行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者的術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，單純PCA組（0組）與持續(xù)給藥+自控給藥組（1組、2組）之間VAS評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且單純PCA組舒芬太尼總用藥量更少，滿意度雖然低于1組和2組，但患者并未出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛。這與之前的研究結(jié)論一致［17-19］：與單純PCA模式比較，有背景輸注劑量+PCA鎮(zhèn)痛模式，并未顯著降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分（P＜ 0.05），而阿片類用藥量卻明顯增加，同時(shí)也增加了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究中，2組并沒(méi)有顯著降低VAS評(píng)分（P ＜ 0.05），反而 Ramsay評(píng)分在 T1、T2 時(shí)點(diǎn)高于 0組和 1 組（P＜ 0.05），表明對(duì)于腹腔鏡手術(shù)疼痛強(qiáng)度而言，2組屬于過(guò)度鎮(zhèn)痛，術(shù)后排氣時(shí)間增加，對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)是不利的。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式選擇，帕瑞昔布鈉作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，單純PCA模式更加適合。

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（編輯 北 辰）

Clinical Observation of Different Patient-controlled Analgesia Modes in Laparoscopic Hysteromyomectomy

FENG Jing，WU Xiuying
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of different patient-controlled analgesia（PCA）modes in patients undergoing laparoscopic hysteromyomectomy.MethodsSixty patients scheduled for a laparoscopic hysteromyomectomy were randomly divided into three groups.All patients

an intravenous infusion of parecoxib sodium（40 mg）as preventive analgesia 15 min prior to the skin incision.Thirty minutes prior to the end of surgery，they received an intravenous injection of sufentanil（0.1 μg/kg）as a loading dose.The following data were collected:the total dosage of sufentanil，the total and valid frequency of the PCA press，visual analog pain score，sedation score，the incidence of adverse reactions，the incidence of adverse reactions per group.ResultsCompared to groups 1 and 2，group 0 had the lowest dosage of sufentanil.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the three groups（P ＞0.05）.ConclusionThe PCA-only mode，in conjunction with parecoxib sodium as preventive analgesia，was more suitable for patients undergoing laparoscopic hysteromyomectomy.

patient-controlled intravenous analgesia；multimodal analgesia；enhanced recovery after surgery；parecoxib sodium；sufentanil；laparoscopic surgery

R614

A

0258-4646（2017）09-0839-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.032.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.016

馮靜（1992-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj-hospital.org

2016-12-29

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-09-06 13:18