惠中義，李麗

（天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT室，甘肅 天水 741020）

夾層動(dòng)脈瘤對分支血管影響的CTA表現(xiàn)

Dissecting Aneurysm Diagnosis Using the Computed Tomography Angiography：Performance Impact on the Branching Blood Vessels

惠中義，李麗

（天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT室，甘肅 天水 741020）

回顧性分析了72例DebakeyⅠ、Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者的胸腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（CTA）圖像資料，按照分支血管血液來源及管腔有無狹窄進(jìn)行分類，總結(jié)夾層動(dòng)脈瘤對分支血管影響的CTA表現(xiàn)形式。

計(jì)算機(jī)體層攝影血管照影；主動(dòng)脈夾層；假腔；分支血管

計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和 MRA 對主動(dòng)脈夾層的診斷都具有很高的敏感性和特異性，都能很好地評價(jià)病變范圍、夾層類型以及分支血管受累情況［1-3］。因 CT檢查時(shí)間較短，MSCT增強(qiáng)檢查后進(jìn)行多平面CT重組已經(jīng)成為急診患者的首選檢查方法。另外，CTA的空間分辨率較高，能更好顯示分支受累以及它們所供應(yīng)器官是否存在缺血情況［4］。在 1 項(xiàng) 48 例急性主動(dòng)脈夾層延伸至腹部患者研究［5］顯示，增強(qiáng)后強(qiáng)化減弱的腹部器官數(shù)目與術(shù)后死亡率之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。因此，CTA檢查不僅要明確夾層的類型、范圍，更要明確分支血管有無受累，以及對受累的類型及機(jī)制進(jìn)行必要說明，以便為臨床處理主動(dòng)脈夾層、防治并發(fā)癥提供科學(xué)的影像依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般材料

收集72例2013年9月至2016年4月本院胸痛中心確診為 DebakeyⅠ、Ⅲ型［6］主動(dòng)脈夾層患者的胸腹主動(dòng)脈CTA 圖像資料。男 35例，女11 例，年齡42～78歲，平均53歲。

1.2 檢查方法

患者均采用西門子雙源CT機(jī)掃描，范圍：胸廓入口掃至髖臼上緣。掃描時(shí)間 6～9 s。先平掃，然后增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)興趣區(qū)（設(shè)在升主動(dòng)脈根部）密度達(dá)到預(yù)設(shè)值（100 HU）時(shí)，再延遲 6 s后掃描自動(dòng)開始。造影劑注射用德國歐力奇高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射（4.5～5 mL/s）320 mg/mL 非離子碘造影劑 60～70 mL，隨后再補(bǔ)充等滲鹽水40 mL。雙源 CT掃描條件：球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為 0.28 s/圈，管電壓為 100 kV，個(gè)別肥胖患者管電壓為 120 kV，電流采用 CareDose 4D 智能模式，螺距 1.2，探測器準(zhǔn)直 128×0.6 mm，顯示厚度 5 mm，重建層厚為 0.75 mm，重建間距為 0.5 mm，重建卷積核為 B30 f。掃描方向?yàn)轭^足方向。

1.3 圖像后處理

重建后數(shù)據(jù)發(fā)送到西門子 Sygo.via后處理工作站，選擇 CT Vascular模板進(jìn)行成像，圖像后處理的方法為容積顯示（volume rendering，VR）、曲面重組（curved planar reformation，CPR）、最 大 密 度 投 影 法（maximum intensity projection，MIP）、多層面重建法（multi plane reformation，MPR）及 CT 仿 真血管內(nèi)鏡技術(shù)（CT virtual endoscopy，CTVE）。

1.4 圖像分析

由3位擅長血管疾病診斷工作的高級職稱影像科醫(yī)師針對夾層對弓部三大血管、腹主動(dòng)脈的臟支、髂動(dòng)脈有無受累進(jìn)行觀察，并對受累的分支血管按照血液來源及管腔狹窄程度分類，然后歸納總結(jié)并得出結(jié)論。

2 結(jié)果

72例DebakeyⅠ、Ⅲ型夾層動(dòng)脈瘤中，有15例分支血管未受累，MPR、CPR、MIP顯示分支血管均起自真腔，管腔通暢，所供器官未見異常強(qiáng)化。另外57例有2條或2條以上的主要分支血管受累?？偨Y(jié)受累的分支血管血液來源、狹窄機(jī)制，發(fā)現(xiàn)受累的分支血管主要表現(xiàn)以下 4 個(gè)方面：（1）分支血管起始部受假腔壓迫狹窄，但管腔仍與主動(dòng)脈的真腔相通，狹窄率不同，器官強(qiáng)化的程度亦不相同（圖1）。（2）夾層延伸至分支血管，分支血管形成真假 2 個(gè)腔。此種情況又有2種類型：①分支血管的假腔遠(yuǎn)端與真腔相通，即供應(yīng)器官的血液來源于主動(dòng)脈夾層的真、假2個(gè)腔（圖2A）；②分支血管的假腔遠(yuǎn)端未與真腔相通，即供應(yīng)器官的血液仍然來源主動(dòng)脈真腔，真腔呈不同程度的受壓變窄（圖 2B）。（3）分支血管起自于假腔（圖 3）。（4）分支血管閉塞（圖 4）。

圖1 分支血管起始部受假腔壓迫狹窄，但管腔仍與主動(dòng)脈的真腔相通圖像

3 討論

夾層發(fā)生后，假腔的大小、范圍、壓力以及對真腔、分支血管的影響除與血管壁本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與假腔內(nèi)血液動(dòng)能有直接關(guān)系，而假腔內(nèi)血液動(dòng)能是主動(dòng)脈血液動(dòng)能的一部分，在假腔內(nèi)將一部分動(dòng)能轉(zhuǎn)化成勢能使血管壁分離，另一部分動(dòng)能用來克服血液與假腔壁的剪切力維持血液在血管壁內(nèi)向前推進(jìn)。當(dāng)血管壁收縮時(shí)，又將勢能轉(zhuǎn)化成動(dòng)能，如此往復(fù)循環(huán)才使得夾層將血管壁分成真、假 2 個(gè)腔［7-9］。另外當(dāng)假腔的遠(yuǎn)端與真腔相通時(shí)，假腔內(nèi)血液的動(dòng)、勢能都會減低，夾層可能不再向前推進(jìn)。但往往假腔流出口壓力與主動(dòng)脈的壓力差別大時(shí)，流出口將會成為新的夾層再入口，形成鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，這也是造成夾層范圍廣、危害大的原因。而夾層是否累及分支血管，一方面與分支血管的結(jié)構(gòu)相關(guān)，另一方面與假腔內(nèi)血液的動(dòng)能有關(guān)［7-9］。

圖2 1例DebakeyⅠ主動(dòng)脈夾層患者的圖像

圖3 分支血管起自于假腔的圖像

圖4 分支血管閉塞圖像

主動(dòng)脈夾層假腔延伸至分支血管，分支血管管壁被分離成真假2個(gè)腔。若分支血管內(nèi)膜完整，分支血管的血液來源于主動(dòng)脈真腔，真腔不同程度受壓變窄，器官有不同程度缺血性改變；但假腔內(nèi)有血栓形成后，如不對分支血管進(jìn)行腔內(nèi)治療，即使封堵了夾層的破口，分支血管的血流量也得不到明顯的改善。若分支血管的內(nèi)膜被撕裂，分支血管的血液則來源于主動(dòng)脈真、假2個(gè)腔，此時(shí)器官往往無明顯缺血性改變；假腔內(nèi)無血栓時(shí)，對分支血管可不給予腔內(nèi)治療，一般夾層封堵后，假腔關(guān)閉，不影響器官血供。

當(dāng)主動(dòng)脈夾層假腔延伸至分支血管根部，假腔內(nèi)血液的剪切力直接作用于分支血管內(nèi)膜，致分支血管起始部內(nèi)膜斷裂，分支血管的管腔不再與主動(dòng)脈真腔相連續(xù)，而是與假腔直接相通，當(dāng)分支血管的殘端與假腔相通又形成了夾層，殘端就是一個(gè)再入口，此時(shí)盡管分支血管是與假腔相連通，但它的血液可能來源于真假2個(gè)腔。但當(dāng)殘端的內(nèi)膜塌陷封堵了分支血管的開口，分支血管的血液只能來源于假腔。這兩種情況影像檢查不易鑒別，臨床處理的方法一致，多數(shù)為腔內(nèi)支架植入術(shù)，個(gè)別情況可能會行分支血管再吻合術(shù)。

當(dāng)撕破的主動(dòng)脈內(nèi)膜片翻轉(zhuǎn)封堵分支血管內(nèi)口時(shí)，致分支血管管腔閉塞，器官組織急性缺血。臨床一般要急診進(jìn)行內(nèi)膜片開窗術(shù)［4-8，10-11］。

因分支血管受累機(jī)制不同，其CTA影像表現(xiàn)也不同，因此在治療主動(dòng)脈夾層時(shí)對分支血管處治的方法及手段亦不一樣。臨床上明確了夾層動(dòng)脈瘤對分支血管影響的CTA表現(xiàn)，能為臨床處理夾層動(dòng)脈瘤、防治并發(fā)癥提供科學(xué)的影像依據(jù)。

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（編輯 武玉欣）

R814.42

A

0258-4646（2017）09-0856-03

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.040.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.020

惠中義（1978-），男，副主任醫(yī)師，本科.

李麗，E-mail：1083665066@qq.com

2016-10-25

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-09-06 13:18