黃吉莉，馬躍文

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科，沈陽 110001）

對側(cè)控制型功能性電刺激對偏癱上肢功能的影響

黃吉莉，馬躍文

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科，沈陽 110001）

目的觀察對側(cè)控制型功能性電刺激（CCFES）對急性期及亞急性期偏癱上肢運動功能的影響。方法將48例腦卒中患者隨機分為對照組和實驗組，每組 24 例。2 組均接受常規(guī)藥物治療和康復訓練 4 周（6 d/周），所有患者分別于治療前和治療后采用 Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、Wolf運動功能測試量表（WMFT）、腕關節(jié)背伸的主動關節(jié)活動度評測（WEAROM）和改良 Barthel指數(shù)（MBI）進行評定，對結果進行統(tǒng)計分析并比較其療效。結果治療前 2 組間各測評值差異無統(tǒng)計學意義。治療 4 周后，2 組的測評值 FMA、WMFT、WEAROM 和 MBI組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），組間比較 FMA、WMFT 和 WEAROM 差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。結論CCFES能有效地改善急性及亞急性期腦卒中患者上肢運動功能。

偏癱；對側(cè)控制型；功能性電刺激；上肢運動功能障礙

腦卒中后上肢功能障礙的發(fā)生率較高，恢復較困難，而上肢功能的恢復對提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量有決定性作用［1-2］。促進偏癱肢體功能恢復的康復治療措施有物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法、想象療法和強制運動療法等，目前，臨床治療中運用較多的物理因子療法為神經(jīng)肌肉電 刺 激 （neuromuscular electricalstimulation，NMES）。國內(nèi)外研究［3］提示，NMES 對上肢功能的恢復有一定的促進作用，但在治療過程中不需要患者主動參與，完全是被動性的誘發(fā)肌肉活動。針對這一不足，KNUTSON 等［4］于 2007 年提出對側(cè)控制功能性電刺激（contralaterally controlled functional electrical stimulation，CCFES），通過健側(cè)手主動運動時的肌電信號來控制電刺激強度，并刺激患側(cè)同一部位做出相似運動。有研究［5-7］報道，CCFES 與低頻電治療相比，能更有效地改善亞急性期及慢性期患者的上肢功能，但關于急性腦卒中患者CCFES治療的報道尚少。本研究針對CCFES對腦卒中后急性及亞急性期患者上肢功能改善進行研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2016年1月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科早期用藥，后轉(zhuǎn)入康復科的繼續(xù)住院康復治療的急性及亞急性期腦卒中患者48例，按照入院順序?qū)⒎先虢M標準的患者從1到48編號，從隨機數(shù)字表中的任一行、任一列依次讀取3位數(shù)作為一個隨機數(shù)錄于編號下，然后將全部隨機數(shù)從小到大編序號，將每個隨機數(shù)對應的序號排列，規(guī)定抽到編號1～24的患者為實驗組，抽到編號25～48的患者為對照組，對照組為NMES，實驗組為CCFES。

納入標準：（1）根據(jù) 1995 年全國第四次腦血管病會議制定的關于腦血管疾病的診斷和分類標準，第一診斷為初發(fā)腦梗死或腦出血；有CT或MRI影像學依據(jù)，病灶的部位為基底節(jié)區(qū)。（2）年齡為 35～75歲。（3）偏癱，Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅳ期。（4）病程＜4周。（5）生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能夠配合治療。（6）Ashworth 分級＜2 級。（7）患者或家屬愿意簽署知情同意書。

排除標準：（1）進展性卒中。（2）合并嚴重心臟、肺臟、腎臟、感染及昏迷等疾病。（3）存在認知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分＜17 分。（4）感覺性失語。（5）患者治療部位皮膚破損。（6）肩關節(jié)脫位。

1.2 一般資料

2組年齡、性別、偏癱側(cè)和病程差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），2 組的上肢功能障礙程度 Brunnstrom分期無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two patient groups

1.3 治療方法

2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的藥物治療和康復訓練。常規(guī)康復訓練以神經(jīng)發(fā)育療法為主，包括床上良肢位擺放、起立床站立、平衡療法、運動療法和作業(yè)訓練，共 180 min，治療 4 周（6 d/周）。治療師對分組情況不知情。2組患者分別采用CCFES和普通NMES，刺激部位均為患側(cè)的腕背伸肌。

實驗組采用瑞翼S4型生物刺激反饋儀（江蘇）進行治療。CCNMES參數(shù)的設置及電刺激操作：2片刺激電極分別放在患側(cè)前臂背側(cè)下1/3 處偏向橈側(cè)拇外展運動點上和前臂2/3處腕背伸和指伸運動點上，以出現(xiàn)腕背伸、拇外展為目標。健側(cè)同患側(cè)，另外參考電極（防干擾）放置肱骨外上髁骨突處。每位患者首次治療前治療師需向其講解CCFES治療要點：（1）CCFES 需要患者健側(cè)主動收縮產(chǎn)生的肌電信號促發(fā)患側(cè)的電刺激，并且治療時患者要有意識伸展患側(cè)手腕。（2）治療前測量患者患側(cè)能夠產(chǎn)生最大腕背伸、拇外展且患者能夠耐受的電流強度（10～30 mA）和健側(cè)完全伸腕動作時的表面肌電值，并由此設置治療劑量。（3）治療時，患者根據(jù)機器的語音提示抬腕 10 s、放松 10 s交替進行，建議患者治療時健側(cè)盡量完全伸腕。治療 1 次/d，20 min/次，共 4 周（6 d/周）。

對照組選擇 NMES 處置，電流頻率 60 Hz，強度0～100 mA。2 片電極分別放在患側(cè)前臂背側(cè)下 1/3處偏向橈側(cè)拇外展運動點上和前臂2/3 處腕背伸和指伸運動點上，以出現(xiàn)腕背伸、拇外展為目標，患者能夠耐受電流量為標準，患者的治療量一般在（10～30 mA）。治療 1 次/d，20 min/次，共 4 周（6 d/周）。

1.4 評估方法

1.4.1 MMSE：每項回答正確計 1 分，錯誤或不知道計0分，不適合、拒絕回答或不理解計0分。最高分為30分。正常與不正常分界值為文盲17分、小學程度 20分、中學以上程度24分，分界值以下提示有認知功能缺陷，以上為正常。

1.4.2 Brunnstrom 分期標準：中樞性癱瘓的康復過程是運動模式改變的過程，分為遲緩期（Ⅰ），痙攣期（Ⅱ），聯(lián)帶運動（Ⅲ），部分分離運動（Ⅳ），分離運動（Ⅴ）和正常階段（Ⅵ）。

1.4.3 Wolf運動功能量表［8］（wolf motor function test，WMFT）：共 15項內(nèi)容，其中包含 6 項上肢運動和 9項功能性任務，記錄每項任務的完成時間（包括時間中位數(shù)、時間均數(shù)和等級均數(shù)），并對其完成質(zhì)量進行評分，分為3級分級（0～2分）?？偡譃?6分，得分越高，功能越好。

1.4.4 上 肢 Fugl-Meyer 運 動 功 能 量 表［9］（FMA）：檢查腦卒中患者不同恢復階段的肢體反射狀態(tài)、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴隨協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、腕穩(wěn)定性、手的握力及捏力、手屈伸和手指指鼻的協(xié)調(diào)能力及速度。分為33個條目，每一條目都分為3個等級（0 ，無法執(zhí)行；1 ，部分完成；2，完全完成），最大分值為66 分，直接計數(shù)得分。

1.4.5 腕關節(jié)背伸的主動關節(jié)活動度（wrist extension active range of motion，WEAROM）：采用關節(jié)活動度評測專用的角度尺進行活動度測量。

1.4.6 改 良 Barthel 指 數(shù)（modified barthtel index，MBI）：包括進食、床輪椅轉(zhuǎn)移、修飾、進出廁所、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣服和大小便控制，共10項內(nèi)容，總分100分。＞60雖為殘疾但尚能獨立；41～60分為中度殘疾，需大量幫助，20～40分為重度殘疾，＜20為完全殘疾。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0 軟件包分析處理數(shù)據(jù)，計量資料用表示，2組間性別、偏癱部位采用四格表資料的 χ2檢驗，Brunnstrom 分期計數(shù)資料用構成比表示，2組樣本間均數(shù)比較用獨立樣本的t檢驗，干預治療前后用配對樣本t檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

實驗組和對照組治療4周后組內(nèi)比較FMA、WMFT、WEAROM、MBI差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 治 療 4 周 后 組 間 測 評 值 中 FMA、WMFT、WEAROM 測評值差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），MBI測評值無統(tǒng)計學差異（P=0.058），見表2。

表2 2組患者治療前后FMA、WMFT、WEAROM、MBI的比較（Tab.2 Comparison between the two groups before and after treatment

表2 2組患者治療前后FMA、WMFT、WEAROM、MBI的比較（Tab.2 Comparison between the two groups before and after treatment

BT，before treatment；AT，after treatment.1）P ＜ 0.05，compared with BT in each group；2）P ＜ 0.05，compared with AT in CCFES group.

Group n FMA WMFT WEAROM（°） MBI CCFES BT 24 14.17±13.04 10.96±13.78 10.63±17.01 41.21±18.19 AT 24 23.96±13.511） 19.94±14.131） 23.88±15.561） 67.71±19.821）NMES BT 24 14.92±12.16 12.08±13.89 12.08±16.15 41.04±17.81 AT 24 20.75±13.051），2） 17.58±13.731），2） 19.25±14.561），2） 59.79±19.691）

3 討論

越早期介入康復治療，康復效果越好?？祻椭委熌苊黠@提高腦卒中患者的運動功能，進而促進患者各系統(tǒng)的功能恢復。除了早期治療，強化治療亦能顯著改善腦卒中患者偏癱上肢的運動功能［10-11］。本研究中 2 組患者入組時間分別為發(fā)病后（17.08± 5.41）min 和（16.96±5.21）min，均為早期，運動療法、作業(yè)療法及物理因子治療的治療強度共計 180 min，實驗組和對照組治療4周后組內(nèi)比較FMA、WMFT、WEAROM、MBI差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），提示2組患者在上肢功能和日常生活能力均較前有明顯提高，且實驗組在上肢功能改善方面優(yōu)于對照組（P ＜ 0.05），提示 CCFES 治療對提高患側(cè)上肢運動功能有更積極的作用。

國內(nèi)外許多文獻［12-14］報道，應用 NMES 治療偏癱患者上肢功能取得了很好的療效，其理論基礎可能是其能夠增加功能激發(fā)區(qū)的血流灌注、提高感覺運動皮質(zhì)區(qū)的新陳代謝，進而促進中樞系統(tǒng)的恢復。另外，基礎研究［15］顯示 NMES 能夠促進急性腦梗死大鼠室下區(qū)域神經(jīng)干細胞的增殖、分化和遷移，同時提高纖維母細胞生長因子和表皮生長因子的表達，改善大鼠的運動功能并提高突觸素、突觸后蛋白95密度、微管相關蛋白2的含量，增強海馬中的微管蛋白表達，進而保護神經(jīng)、促進樹突的生長并提高突觸的可塑性［16］。

CCFES是神經(jīng)肌肉電刺激一種，但CCFES有其自身特點：（1）患者通過控制健側(cè)的運動程度來控制患側(cè)的刺激強度，進而讓大腦重新控制患側(cè)的肢體，這是運用了“指定任務”的意向驅(qū)動運動原則，使動作意圖（中樞神經(jīng)的興奮）和刺激動作反應（外周神經(jīng)的興奮）最大程度同步化，這種中樞和外周的運動、感覺神經(jīng)通路神經(jīng)興奮的重復同步化能促進突觸的重塑和神經(jīng)重組，提高中樞對偏癱肢體的控制［17］。（2）CCFES 治療中通過健側(cè)控制偏癱側(cè)肢體的運動，體現(xiàn)雙側(cè)運動的原則，同時激活雙側(cè)大腦皮層［18］。有研究［19］顯示，雙側(cè)協(xié)調(diào)性活動訓練能夠減少上肢的殘疾程度。（3）CCFES 治療能創(chuàng)造一種運動控制恢復的強烈錯覺，因為刺激患側(cè)肢體運動是由患者的主動運動引導的，創(chuàng)造恢復運動控制的幻想超過目前偏癱肢體的恢復程度也能導致神經(jīng)可塑性的改變和運動功能的恢復，想象療法、鏡像治療、交互式媒體訓練（如視覺模擬）都基于此原理［20］。

本研究未進一步收集MBI各項評分項目并對其進行比較分析，未得出更詳細的結論，存在樣本量不夠大、未進行長時間的隨訪等不足；而且CCFES機器本身設計只有一個腕背伸，動作單調(diào)，沒有結合生活情況模擬日常生活動作（如拿杯子）?？傊珻CFES比NMES更能有效促進急性及亞急性期腦卒中患者偏癱手功能恢復，值得在臨床上推廣使用。

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（編輯 于 溪）

Effect of Contralaterally Controlled Functional Electrical Stimulation of Upper Limb Motor Function in Patients with Hemiplegia

HUANG Jili，MA Yuewen

（Department of Rehabilitation Medicine，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the effect of contralateral controlled functional electrical stimulation（CCFES）on the upper limb motor function in patients with acute and subacute hemiplegia.MethodsForty-eight patients with cerebral apoplexy were randomly divided into control，neuromuscular electrical stimulation（NMES）experiment，and CCFES experiment groups，with 24 patients in each group.The two groups

routine drug treatment and rehabilitation training.For 4 weeks（6 days/week），all the patients were assessed before and after treatment by using the Fugl-Meyer locomotor rating scale （FMA），Wolf motor function test（WMFT），wrist extension active joint activity evaluation（WEAROM），and modified Barthel index（MBI）.Results were statistically analyzed，and curative effects were compared.ResultsBefore treatment，no significant differences in FMA，WMFT，WEAROM，and MBI scores were found between the two groups.At the fourth week after the intervention，the FMA，WMFT，WEAROM，and MBI scores were all significantly increased（P ＜ 0.05）.The FMA，WMFT，and WEAROM scores were all higher in the treatment group than in the control group，and the differences between the two groups were significant（P ＜ 0.05）.ConclusionCCFES can effectively improve the upper limb motor function in patients with acute and subacute stroke.

hemiplegia；contralateral control；functional electrical stimulation；upper limb dysfunction

R493

A

0258-4646（2017）09-0821-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.024.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.012

黃吉莉（1991-），女，碩士研究生.

馬躍文，E-mail：yuewen_m@sina.com

2016-11-22

網(wǎng)絡出版時間：2017-09-06 13:18