黃健

貴州省獨山縣人民醫(yī)院 貴州獨山 558200

頭位剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難68例臨床分析

黃健

貴州省獨山縣人民醫(yī)院 貴州獨山 558200

目的：分析頭位剖宮產(chǎn)術(shù)中導(dǎo)致娩頭困難的因素及相應(yīng)處理對策。方法：對我院68例剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難的病例進(jìn)行分析；結(jié)果：68例娩頭困難患者,娩出時間42ˉ150s,平均48s;剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難主要原因（①胎頭高浮）②胎頭深嵌③麻醉效果差④胎頭位置不正⑤切口相對?、拮訉m切口位置選擇不當(dāng) ⑦醫(yī)源性因素 ⑵剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難增加了新生兒窒息、產(chǎn)傷、子宮切口裂傷、大出血等并發(fā)癥。結(jié)論：迅速順利的娩出胎頭，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)前詳細(xì)了解麻醉、胎兒大小、胎頭高低以及子宮下段情況進(jìn)行術(shù)前評估和緊急應(yīng)對措施，術(shù)中及時對娩頭困難者采取干預(yù)措施,掌握剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難的處理技巧，確保母嬰安全。

剖宮產(chǎn)；娩頭

剖宮產(chǎn)是處理一些高危妊娠和分娩的主要手段，隨著二胎政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦增多，特別是二次剖宮產(chǎn)術(shù)（既往擇期剖宮產(chǎn)者）的日益增多，術(shù)中娩頭困難常有發(fā)生。如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致術(shù)中出血、切口延裂以及新生兒窒息、損傷等并發(fā)癥，還會造成新生兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量不高。如何迅速順利的娩出胎頭，成了剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)者不僅要具備熟練的手術(shù)技術(shù)，還必須掌握剖宮產(chǎn)娩頭困難的處理技巧，才能避免剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的發(fā)生，確保母嬰安全。本文就頭位剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的相關(guān)因素及相應(yīng)處理進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

一、資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月-2016年11月我院68例剖宮產(chǎn)中術(shù)中娩頭困難的產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；孕周35 ～ 42周；年齡17 ～ 44歲，平均31歲。新生兒體重2550g-4550g

1.2 娩頭困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡術(shù)中娩出胎頭時間＞45秒或手取胎頭1次未成功者為娩頭困難。68例剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的因素見表1.

1.3 手術(shù)方式：均采用下腹部正中縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式。麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

表1 68例剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難的因素

二、治療與方法

2.1 剖宮產(chǎn)娩頭困難原因：①胎頭高?。禾ヮ^高浮于骨盆上方，胎頭滑動不易固定，如果采用新式剖宮產(chǎn)手術(shù)方式時，切口上緣對胎頭最低點的阻擋，在子宮切口及切口上方，易發(fā)生胎頭娩出困難。特別是近年來擇期剖宮產(chǎn)增多，子宮下段伸展不良，術(shù)中娩頭時胎頭活動度大，缺少支點，更增加了胎頭娩出的難度。②胎頭深嵌：是充分試產(chǎn)的結(jié)果，胎頭深深卡在盆腔內(nèi)，最低點常達(dá)S=+2，是娩頭困難最常見的原因，胎頭深嵌多發(fā)生于充分試產(chǎn)后產(chǎn)瘤形成，胎頭先露低，術(shù)者手在骨盆內(nèi)可利用的空間較小，無法向上提撈胎頭，造成娩頭困難。而且子宮下段延伸變薄，甚至缺血水腫，極易發(fā)生切口延裂和術(shù)中出血。③麻醉效果不滿意，肌松差，切口相對小致娩頭困難。④胎頭位置不正：持續(xù)性枕后位 、枕橫位、高直位 、面先露等均增加了胎頭娩出的徑線，引發(fā)娩頭困難。.⑤腹壁切口或子宮切口相對?。杭韧懈共渴中g(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)史，因瘢痕組織彈性差，解剖關(guān)系不清，產(chǎn)婦過度肥胖，巨大兒使切口相對小，發(fā)生娩頭困難。⑥子宮切口位置選擇不當(dāng)：適宜的子宮切口應(yīng)位于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎耳水平。因胎先露位置及胎兒大小估計不當(dāng)，致切口過高、過低均可造成娩頭困難。⑦醫(yī)源性因素：術(shù)前對娩頭困難程度估計不足，術(shù)中娩頭方法不當(dāng)，手法缺乏科學(xué)性，與助手配合不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致人為的娩頭困難。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理技巧

22.1 術(shù)前評估: 為預(yù)防娩頭困難，剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)者根據(jù)產(chǎn)婦肥胖程度、骨盆條件、子宮下段形成情況、 臨產(chǎn)與否以及胎兒大小、胎方位、先露高低等情況對母兒進(jìn)行綜合分析，充分估計術(shù)中娩頭困難與否，做好各項準(zhǔn)備工作。一旦出現(xiàn)娩頭失敗，應(yīng)迅速查明原因，并立即采取相應(yīng)處理措施。

2.2.2 胎頭高?。盒g(shù)中子宮切口位置宜高，一般取胎頭最大徑線的水平位置。破膜后先吸羊水，并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達(dá)到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，或使用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭娩出。必要時也可采用內(nèi)倒轉(zhuǎn)足牽引娩出胎兒。本文中胎頭高浮因素所占比例較高，與并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達(dá)到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，協(xié)助胎頭娩出。必要時也可采用內(nèi)倒轉(zhuǎn)足牽引娩出胎兒。并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達(dá)到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，協(xié)助胎頭娩出。必要時也可采用內(nèi)倒轉(zhuǎn)足牽引娩出胎兒，這與朱潔云[1]報道類似。這可能與現(xiàn)在擇期剖宮產(chǎn)較多有關(guān)。此類孕婦多尚未臨產(chǎn)，子宮下段伸展不良，胎頭未入盆，子宮切口位置低，且切口上緣的伸展性小，易造成胎頭娩出困難。為盡可能避免此類因素造成的出頭困難，應(yīng)嚴(yán)格掌握擇期剖宮產(chǎn)的指征，在手術(shù)前可適當(dāng)誘發(fā)宮縮，利于子宮下段的形成，胎頭的下降，這樣可減少胎頭高浮因素所致的娩頭困難。莫云[3]報道麻醉欠佳是造成切口延裂和娩頭困難的重要因素，本文結(jié)果顯示麻醉欠佳是僅次于胎頭高浮的第二種危險因素。因此，盡可能選擇經(jīng)驗豐富的麻醉師，選用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前充分估計麻醉效果，如果欠佳，采取相應(yīng)措施，降低娩頭困難發(fā)生率。

2.2.3 胎頭深嵌：手術(shù)前消毒外陰及陰道，經(jīng)陰道上推胎頭，松動胎頭與骨盆壁之間隙，并調(diào)整產(chǎn)婦體位，取頭低臀高位，利于術(shù)中取頭。術(shù)中子宮切口如見胎兒肩部，先將胎肩推拉向母體頭側(cè)，待胎頭退出盆腔后再手取胎頭。如手不能到達(dá)先露部，應(yīng)采取助產(chǎn)士從陰道上推胎頭，必要時延長子宮切口行內(nèi)倒轉(zhuǎn)足牽引術(shù)娩出胎兒。李春竹[2]作者認(rèn)為當(dāng)子宮下段切口大小不充分時可采用鈍、銳結(jié)合的方法擴(kuò)大切口。 而根據(jù)兒頭位置選擇子宮切口高低 ,可適當(dāng)減少胎頭娩出時的困難 。此法要求術(shù)者必須做到技術(shù)熟練，操作輕柔，避免切口撕裂和新生兒產(chǎn)傷。

2.2.4 胎頭位置不正：剖宮產(chǎn)術(shù)娩胎兒均以枕前位娩出，因枕骨形成支點容易出頭。持續(xù)性枕后位、枕橫位時胎頭俯屈不良，高直位胎頭過度仰伸，面先露胎頭極度反屈，應(yīng)先調(diào)整胎頭位置使其俯屈后再按枕前位將胎頭撬出。

2.2.5 其他相關(guān)處理：①剖宮產(chǎn)要求麻醉滿意，肌肉松弛。如發(fā)現(xiàn)麻醉效果不佳除調(diào)整麻醉外，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腹壁及子宮切口，必要時橫斷腹直肌，避免切口梗阻致娩頭困難。②術(shù)中娩頭時，術(shù)者手掌要達(dá)到枕額徑平面，利用屈肘上托的力量而不是屈腕上托力，并與助手施加于宮底的推力相協(xié)調(diào)，將胎頭托出。若屈腕不屈肘、配合不協(xié)調(diào)可導(dǎo)致人為的娩頭困難。③術(shù)者與助手操作熟練，配合默契，并充分做好搶救新生兒的準(zhǔn)備工作。④手術(shù)過程中操作應(yīng)輕柔、規(guī)范，避免盲目與暴力，嚴(yán)防母兒損傷。

三、討論

迅速安全的娩出胎頭是剖宮產(chǎn)的關(guān)鍵。胎頭高浮、胎頭深嵌或麻醉效果欠佳等因素均可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指針，并進(jìn)行詳細(xì)的檢查，了解產(chǎn)婦及胎兒的情況，適當(dāng)麻醉，充分評估，利于決定手術(shù)方式、切口的大小，為可能出現(xiàn)娩頭困難作好充分準(zhǔn)備。如出現(xiàn)娩頭困難可采取擴(kuò)大切口或子宮下段橫切口加上切，器械輔助等相應(yīng)的手術(shù)措施，術(shù)中術(shù)者與助手協(xié)調(diào)配合良好，可使剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難率下降至最低，減少對母兒的危害，真正發(fā)揮剖宮產(chǎn)的作用。

[1]朱潔云. 新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難96例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2011, 22(2):53-54.

[2]李春竹. 101例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂原因分析[J]. 臨床誤診誤治, 1998(1).

[3]莫云. 新式剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口撕裂70例分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2003, 19(1):101-101.

R714.3

A

1672-5018（2017）01-076-01