張小林，袁海娟*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

洼田飲水試驗(yàn)在122例頭頸部患者中的評(píng)估性應(yīng)用

張小林，袁海娟*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

目的 總結(jié)洼田飲水試驗(yàn)在頭頸部患者中應(yīng)用體會(huì)。方法 選取2016年5～11月就診于耳鼻咽喉科、口腔科可能存在不同程度吞咽功能障礙的經(jīng)口進(jìn)食患者80例，鼻飼患者42例，共122例，均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能，并將結(jié)果用作臨床飲食指導(dǎo)。結(jié)果 16例患者飲食由流質(zhì)改為軟食，22例由流質(zhì)改為半流質(zhì)，24例喉癌患者術(shù)后拔除胃管時(shí)間平均提前了1.26天，18例口腔惡性腫瘤患者術(shù)后拔除胃管時(shí)間平均提前了1.12天。結(jié)論 在護(hù)理過程中適時(shí)的行吞咽功能評(píng)估，可使臨床進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo)，避免過度醫(yī)療及患者不遵醫(yī)囑私自進(jìn)食事件的發(fā)生。

頭頸部患者；洼田飲水試驗(yàn)；吞咽功能評(píng)估；飲食指導(dǎo)

吞咽障礙是由于各種原因?qū)е氯梭w不能將食物安全、有效的運(yùn)送到胃內(nèi)。引起吞咽障礙的常見原因包括：腦血管疾病、頭頸部外傷、腫瘤、手術(shù)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[1]。吞咽障礙按照發(fā)生部位可分為口咽障礙和食管吞咽障礙，耳鼻咽喉科及口腔科患者引起的吞咽障礙多為食管前性[2]。在臨床工作中卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙已引起高度重視，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)頭頸部患者引起的不同程度的吞咽障礙重視程度不一，我病區(qū)2016年3月曾發(fā)生1例患者在行“等離子下咽部腫物切除術(shù)”的第2天因私自進(jìn)食包子致呼吸、心跳驟停，經(jīng)一系列急救措施后復(fù)蘇成功。在進(jìn)行根因分析中發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)食包子是因?yàn)樾g(shù)后未曾覺得咽喉部有不適癥狀，進(jìn)食流質(zhì)食物覺得有饑餓感，導(dǎo)致其私自進(jìn)食其他食物。類似于這樣的患者到底該選擇哪種進(jìn)食方式或飲食種類，臨床上無相關(guān)研究。筆者在參閱了相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道后，將洼田飲水試驗(yàn)運(yùn)用到頭頸部患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，判斷患者有無吞咽功能障礙并指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5～11月就診于耳鼻咽喉科、口腔科可能存在不同程度吞咽功能障礙的經(jīng)口進(jìn)食患者80例，鼻飼患者42例，共122例。其中男69例，女53例；年齡13～81歲；疾病類型：急性會(huì)厭炎26例，急性扁桃體炎7例，扁桃體周圍膿腫16例，頜面部間隙感染16例，頭面部外傷15例，上述患者在改良前遵醫(yī)囑均予流質(zhì)飲食。喉癌24例，口腔惡性腫瘤18例，術(shù)后均給予鼻飼流質(zhì)。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 頭頸部患者入院時(shí)確定可能存在吞咽功能障礙的高危人群。

1.2.2 患者入院后1 h內(nèi)，術(shù)后鼻飼患者準(zhǔn)備拔除鼻飼管前1天行洼田飲水試驗(yàn)。

1.2.3 流程如下：（1）責(zé)任護(hù)士向患者解釋吞咽功能評(píng)估的目的、步驟；（2）備30 mL清水，患者取坐位或半坐位；（3）指導(dǎo)患者口含清水；（4）囑患者吞咽，同時(shí)記錄所需時(shí)間及嗆咳情況；（5）異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行護(hù)理記錄并給予飲食指導(dǎo)。

1.2.4 吞咽功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)順利將水一次性咽下，無嗆咳，進(jìn)軟食；Ⅱ級(jí)：5 s內(nèi)分2次以上將水咽下，無嗆咳，進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)：能將水一次性咽下，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上將水咽下，有嗆咳，Ⅲ、Ⅳ級(jí)進(jìn)流質(zhì)食物；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能將水完全咽下，禁食或鼻飼流質(zhì)。正常：Ⅰ級(jí)，5 s內(nèi)；可疑：Ⅰ級(jí)，5 s以上或Ⅱ級(jí)；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。

2 結(jié) 果（見表1、表2）

表1 患者吞咽功能評(píng)估后實(shí)際進(jìn)食種類情況（n=80）

表2 頭頸部惡性腫瘤患者改良前后留置胃管時(shí)間對(duì)比

3 討 論

3.1 吞咽功能是人類的基本行為之一，有效而安全的吞咽能使人產(chǎn)生巨大的愉悅感。對(duì)于可能存在不同程度吞咽功能障礙的頭頸部患者，除流質(zhì)外是否還可進(jìn)其他種類的飲食，臨床上無明確的文獻(xiàn)報(bào)道。為減少嗆咳、誤吸、甚至窒息等安全隱患，上述患者就診時(shí)，改良前醫(yī)生會(huì)在整個(gè)住院期間一直給予流質(zhì)飲食的醫(yī)囑，更有甚者直接禁食，通過補(bǔ)液提供能量，存在醫(yī)療過度的現(xiàn)象。而長(zhǎng)期進(jìn)流質(zhì)食物患者存在不容易有飽腹感，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)不科學(xué)，進(jìn)食的快感缺失，食欲下降進(jìn)而影響疾病的愈合等缺點(diǎn)。甚至出現(xiàn)患者因流質(zhì)食物不能滿足其生理、心理的需要，不遵從醫(yī)囑盲目進(jìn)食導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

3.2 通過護(hù)理人員吞咽功能的評(píng)定，有16例患者改軟食，22例改為半流質(zhì)，不僅增加了營(yíng)養(yǎng)供給，為疾病的恢復(fù)提供了保證，同時(shí)滿足了患者的進(jìn)食需求，減少了不必要的輸液，降低了醫(yī)療費(fèi)用，且進(jìn)食后無誤咽、嗆咳增加等情況。另外38例患者僅僅是第一次評(píng)估后飲食由流質(zhì)改為其他種類，在治療中隨著疾病的好轉(zhuǎn)，吞咽功能的改善，部分患者的飲食甚至發(fā)生第二、第三次的變化，這一部分?jǐn)?shù)據(jù)尚未統(tǒng)計(jì)。

3.3 頭面部惡性腫瘤患者術(shù)后留置胃管的時(shí)間到底多長(zhǎng)為宜，目前尚無特定的量化標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生往往是依據(jù)切口的愈合、有無咽瘺、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、傳統(tǒng)認(rèn)知或臨床路徑的醫(yī)囑組套給患者下達(dá)飲食醫(yī)囑，患者經(jīng)常是在出院前1天才拔除胃管。而長(zhǎng)期鼻飼流質(zhì)可導(dǎo)致患者吞咽、咀嚼系統(tǒng)的萎縮，由于胃管的壓迫可引起鼻腔粘膜的損傷、食管及胃粘膜出血、食管返流及呃逆等不良反應(yīng)[3-4]。通過護(hù)理人員吞咽功能的評(píng)定，24例喉癌患者術(shù)后拔除胃管時(shí)間較2015年平均提前了1.23天；11例口腔惡性腫瘤患者拔除胃管時(shí)間較2015年平均提前了1.12天，減輕了患者長(zhǎng)期留置胃管帶來的不適反應(yīng)。

3.4 腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難或障礙往往是由于損傷了腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束所致[5]。以往洼田飲水試驗(yàn)更多的運(yùn)用于腦卒中患者。除此之外，喉肌電圖用于判斷喉內(nèi)肌的病變性質(zhì)、程度，環(huán)甲肌肌電圖檢查有助于隱性誤吸的判斷[6-7]。疼痛、炎性水腫所導(dǎo)致的吞咽功能不協(xié)調(diào)是產(chǎn)生吞咽障礙的原因。而頭頸部患者的吞咽障礙多數(shù)是由于疼痛抑制皮質(zhì)中樞而產(chǎn)生功能性吞咽障礙，是暫時(shí)的。洼田飲水試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單易行，雖然無法判斷吞咽障礙的部位及性質(zhì)，但對(duì)判斷患者有無吞咽功能障礙具有很高的靈敏度，且患者容易接受。

3.5 在運(yùn)用中，也應(yīng)注意就診時(shí)患者已經(jīng)存在明顯的吞咽困難或疼痛，或患者為年幼兒童或神志不清者，則不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)行飲水試驗(yàn)，以免人為的產(chǎn)生誤吸等不良事件。隨著病因治療的進(jìn)展，口咽部急性炎癥患者的疼痛及吞咽困難的程度會(huì)逐步減輕，此類患者即使飲水試驗(yàn)評(píng)分在Ⅱ級(jí)以上，仍應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)注意力應(yīng)集中，細(xì)嚼慢咽，期使吞咽反射協(xié)調(diào)進(jìn)行，避免進(jìn)食嗆咳。惡性腫瘤患者拔除胃管時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)該在充分考慮切口是否已愈合，有無并發(fā)癥的基礎(chǔ)上參考吞咽功能評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行判斷,拔除胃管后進(jìn)食種類的選擇也應(yīng)充分考慮疾病的特點(diǎn)及手術(shù)方式。

4 結(jié) 語

吞咽功能是多個(gè)層次和水平相互調(diào)節(jié)的一種復(fù)雜的生理活動(dòng)，任何一個(gè)層次或者水平的損傷都可能造成整個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞，從而造成吞咽困難[8]。護(hù)理人員在護(hù)理頭頸部患者時(shí)，不僅在入院時(shí)進(jìn)行吞咽評(píng)估，在護(hù)理的全程中更應(yīng)該適時(shí)的進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將評(píng)估的結(jié)果指導(dǎo)于臨床，給予患者適宜的飲食種類，可有效避免過度醫(yī)療及患者不遵醫(yī)囑自行進(jìn)食的事件發(fā)生。

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[2] 黃選兆,汪吉寶,孔維維,等.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:369-372.

[3] 楊錦媚,潘惠珍,李桂萍,等.腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6):464-465.

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[6] 謝華順,馬鞭蓉,樊東升,等.喉肌電圖評(píng)估肌萎縮側(cè)索硬化癥患者吞咽功能的初步研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2014,22(5):485-487.

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.26.173.02

袁海娟，E-mail：sbyyyhj@163.com