李玉婷 李洪祥 楊 娟 張 東

(吉林大學第一醫(yī)院ICU，吉林 長春 130021)

老年長期機械通氣患者預后相關影響因素

李玉婷 李洪祥 楊 娟 張 東

(吉林大學第一醫(yī)院ICU，吉林 長春 130021)

目的探討老年長期機械通氣(PMV)患者的臨床結局以及影響預后的相關因素。方法2012年1月至2016年6月收入吉林大學第一醫(yī)院ICU的老年患者120例(年齡≥65歲)，男62例，女58例，機械通氣時間≥21 d。比較不同年齡組(≥80歲組和<80歲組)患者的臨床結局，采用多元Logistic 回歸分析對老年PMV患者住院死亡和撤機失敗的相關危險因素進行篩選和檢驗。結果患者的住院死亡率為21.7%(26/120)，住院期間脫機成功率為61.7%(74/120)；老年PMV患者的年齡、性別、合并疾病、血液凈化治療、外科手術以及延遲氣管切開等因素對患者住院死亡的發(fā)生無明顯影響，多元Logistic 回歸分析顯示，當急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ≥15(OR=2.302，95%CI1.357～3.905，P=0.002)和血清白蛋白≤20 g/L(OR=3.916，95%CI2.173～7.057，P<0.000 1)時，老年PMV患者住院死亡風險明顯升高，老年PMV患者的年齡、性別、血液凈化治療、外科手術等因素對患者脫機失敗的發(fā)生無明顯影響，多元logistic 回歸分析顯示，當APACHEⅡ≥15(OR=2.306，95%CI1.356～3.990，P=0.005)、血清白蛋白≤20 g/L(OR=3.945，95%CI2.193～7.007，P=0.001)、至少有一種合并疾病(OR=2.032，95%CI1.457～3.805，P=0.040)以及延遲氣管切開(OR=2.012，95%CI1.253～3.054，P=0.004)時，老年PMV患者脫機失敗的風險顯著升高。結論高APACHEⅡ評分和低白蛋白水平是PMV患者預后不良的獨立危險因素，此外，患者存在合并疾病及延遲氣管切開也是脫機失敗的重要影響因素。

長期機械通氣；危險因素

長期機械通氣(PMV)是指患者每天至少需要6 h機械通氣，并至少持續(xù)21 d的時間〔1〕。Hung等〔2〕調查研究中發(fā)現(xiàn)臺灣自1998年到2007年間，PMV患者的人數(shù)顯著增加，并且在年齡超過85歲患者中PMV的發(fā)生率最高。歐美國家的研究數(shù)據(jù)與之類似〔3〕，特別是美國老年患者的PMV發(fā)生率已較前明顯增加〔4〕。本文旨在探討老年PMV患者的臨床轉歸及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2012年1月至2016年6月入住吉林大學第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)的老年患者(年齡≥65歲)120例機械通氣時間≥21 d，其中男62例，女58例，年齡65～102歲，平均(74.3±3.3)歲。入ICU主要診斷：重癥肺炎68例，失代償性心力衰竭14例，中樞神經系統(tǒng)疾病10例，除肺炎外的重癥感染15例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，其他4例。

1.2研究方法 采用回顧性研究的方法統(tǒng)計所有患者基本資料及相關臨床數(shù)據(jù)，主要包括患者的性別、年齡、疾病類型(內科、外科)、既往慢性基礎疾病史(如慢性腎臟疾病、間質性肺疾病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中和腫瘤)、入ICU的臨床診斷、ICU住院時間及總住院時間、ICU機械通氣時間、住院期間脫機成功率、入ICU時急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、血清白蛋白及血肌酐水平，用脫機成功率和住院死亡率評價患者的臨床結局。將所有患者按照不同年齡分為年齡<80歲組和年齡≥80歲組，兩組基線資料和預后轉歸情況有無統(tǒng)計差異，見表1。分析上述各種因素對PMV老年患者住院死亡率和脫機成功與否的影響。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0軟件，計量資料行t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。對住院死亡及脫機影響因素采用單因素和多元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年PMV患者住院死亡的相關危險因素分析 120例PMV老年患者中住院死亡26例(21.7%)；住院期間成功脫機74例(61.7%)。將所有患者按照不同臨床預后分為存活組94例和死亡組26例，單因素分析結果顯示患者的年齡、性別、外科手術、至少有一種合并疾病、血液凈化治療以及延遲氣管切開對患者的住院死亡無明顯影響，而當APACHEⅡ≥15和血清白蛋白≤20 g/L時，老年PMV患者的住院死亡率相對較高(見表2)。進一步通過多元Logistic回歸分析結果顯示，當APACHEⅡ≥15和血清白蛋白≤20 g/L時，PMV患者的住院死亡風險顯著增高，APACHEⅡ≥15和血清白蛋白≤20 g/L是影響PMV老年患者預后的獨立危險因素。

2.3老年PMV患者脫機失敗相關危險因素分析 將所有患者按照住院期間是否成功脫機分為脫機成功組74例和脫機失敗組46例，單因素分析結果顯示患者的年齡、性別、外科手術、血液凈化治療對患者的脫機成功率無明顯影響，而當至少有1種合并疾病、APACHEⅡ≥15、血清白蛋白≤20 g/L以及延遲氣管切開時，老年PMV患者的脫機失敗率相對較高，見表3。進一步通過多元Logistic回歸分析結果顯示，當APACHEⅡ≥15、血清白蛋白≤20 g/L、至少有1種合并疾病以及延遲氣管切開時，PMV 老年患者的脫機失敗風險顯著增高。APACHEⅡ、血清白蛋白≤20 g/L、至少有一種合并疾病以及延遲氣管切開是導致PMV老年患者脫機失敗的獨立危險因素。

表1 不同年齡組老年PMV患者的基線資料和預后比較〔n(%)〕

表2 老年PMV患者住院死亡的相關危險因素分析〔n(%)〕

表3 老年PMV患者脫機失敗相關危險因素分析〔n(%)〕

3 討 論

對于ICU的老年患者，因長時間使用機械通氣及可能處于脫機困難狀態(tài)，患者更容易發(fā)生ICU獲得性肌無力而導致最終脫機失敗。一些老年患者及家屬更注重的是生存質量而不是延續(xù)生命的姑息治療〔5〕，許多家庭并不愿意接受類似PMV的生命支持治療〔6〕。

美國的一項多中心研究納入了260例PWV患者，平均年齡55歲，住院死亡率為28%〔7〕；巴西的一項多中心研究納入了218例PWV患者，平均年齡66.6歲，住院死亡率為65%〔8〕。目前國內關于老年PMV患者預后的相關報道少見。本研究結果提示PMV患者的預后不良，即使有機械通氣呼吸支持其整體住院死亡率仍可達20%以上。另外，本研究結果也提示老年PMV患者年齡不是預后的決定性因素，與Dermot等〔9〕研究結論相符。

Carson等〔10〕研究表明PWV患者死亡的4個獨立危險因素包括需要血液凈化、使用血管加壓素、血小板減少和年齡≥50歲；Lu等〔11〕發(fā)現(xiàn)腫瘤、腎衰、休克、膿毒癥、非酒精性肝病與PWV患者生存率的下降密切相關。本研究結果提示APACHEⅡ評分≥15分和血清白蛋白≤20 g/L是影響PMV老年患者預后的獨立危險因素，同時也是脫機失敗的危險因素。APACHE Ⅱ評分是目前ICU應用最廣泛的危重病評估系統(tǒng)，分值越高，代表病情越重，患者死亡風險越大。APACHE Ⅱ評分與病死率直接相關，當APACHE Ⅱ評分>20分時患者群體病死率可高達80%〔12〕。血清白蛋白作為臨床評價患者營養(yǎng)狀況的指標之一，已有研究證實其與疾病的預后有著緊密的相關性〔13〕，低蛋白血癥被認為是營養(yǎng)不良-炎癥反應綜合征的標志〔14〕，也與患者的住院時間及病死率密切相關〔15〕。低蛋白血癥不僅可降低機體對感染的抵抗力，同時肌肉和脂肪大量消耗亦可導致肌肉萎縮，呼吸肌無力削弱了通氣和換氣功能，容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，進一步使脫機時間延長甚至不能脫機。

本研究結果還提示至少存在一種合并疾病和延遲氣管切開均是PMV老年患者脫機失敗的獨立危險因素。臨床上能否脫機成功不僅要依靠上機因素的解除，而且還要關注老年人存在的基礎疾病及各個器官之間的交互作用，這些都是脫機能否成功的影響因素。此外，對于短期無法脫機的老年患者，通過早期氣管切開可以更有效地清除氣道分泌物以減輕呼吸負荷，減少鎮(zhèn)靜藥物的應用，可以進一步改善自主呼吸功能以及加快肺部并發(fā)癥的好轉，從而提高撤機成功率〔16〕。總之，老年PMV患者的預后不良，快速降低APACHE Ⅱ評分和提高血清白蛋白水平可能有利于改善預后，而且為了提高脫機成功率，也要加強基礎疾病的治療及多器官功能的保護，對于短時間無法脫機的患者應盡早選擇氣管切開。

1Carson SS.Outcomes of prolonged mechanical ventilation〔J〕.Curr Opin Crit Care,2006;12(5):405-11.

2Hung MC,Lu HM,Chen L,etal.Life expectancies and incidence rates of patients under prolonged mechanical ventilation:a population-based study during 1998 to 2007 in Taiwan〔J〕.Crit Care,2011;15(2):R107.

3Needham DM,Bronskill SE,Sibbald WJ,etal.Mechanical ventilation in Ontario,1992-2000:incidence,survival,and hospital bed utilization of noncardiac surgery adult patients〔J〕.Crit Care Med,2004;32(7):1504-9.

4Needham DM,Bronskill SE,Calinawan JR,etal.Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026:preparing for the aging baby boomers〔J〕.Crit Care Med,2005;33(3):574-9.

5Heyland D,Cook D,Bagshaw SM,etal.The very elderly admitted to ICU:a quality finish〔J〕?Crit Care Med,2015;43(7):1352-60.

6Heyland DK,Dodek P,Rocker G,etal.What matters most in end of life care:perceptions of seriously ill patients and their family members〔J〕.CMAJ,2006;174(5):627-33.

7Carson SS,Kahn JM,Hough CL,etal.A multicenter mortality prediction model for patients receiving prolonged mechanical ventilation〔J〕.Crit Care Med,2012;40(4):1171-6.

8Loss SH,de Oliveira RP,Maccari JG,etal.The reality of patients requiring prolonged mechanical ventilation:a multicenter study〔J〕.Rev Bras Ter Intensiva,2015;27(1):26-35.

9Dermot Frengley J,Sansone GR,Shakya K,etal.Prolonged mechanical ventilation in 540 seriously ill older adults:effects of increasing age on clinical outcomes and survival〔J〕.J Am Geriatr Soc,2014;62(1):1-9.

10Carson SS,Garrett J,Hanson LC,etal.A prognostic model for one-year mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation〔J〕.Crit Care Med,2008;36(7):2061-9.

11Lu HM,Chen L,Wang JD,etal.Outcomes of prolonged mechanic ventilation:a discrimination model based on longitudinal health insurance and death certificate data〔J〕.BMC Health Serv Res,2012;12:100.

12De Freitas ER.Profile and severity of the patients of intensive care units:prospective application of the APACHE Ⅱindex〔J〕.Rev Lat Am Enfermagem,2010;18(3):317-23.

13Kaysar M,Augustine T,Jim L,etal.Predictors of length of stay between the young and aged in hospitalized community-acquired pneumonia patients〔J〕.Geriatr Gerontol Int,2008;8(4):227-33.

14Kalantar-Zadeh K,Kilpatrick RD,Kuwae N,etal.Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population-attributable fraction〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2005;20(9):1880-8.

15張月莉,黃一沁.低白蛋白血癥對老年吸入性肺炎機械通氣患者預后的影響〔J〕.中國老年學雜志,2005;25(5):539-40.

16Diehl JL，El Atrous S，Touchard D,etal.Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1999;159(2)：383-8.

〔2017-01-11修回〕

(編輯 李相軍)

張 東(1973-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事心肺腦復蘇與多器官功能支持技術的研究。

李玉婷(1986-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心肺腦復蘇與多器官功能支持技術的研究。

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A

1005-9202(2017)16-4074-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.076