尹 昱 范莎莎 呂艷玲 賈子善 趙振彪 槐雅萍 閆彥寧 黃明威

(河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050051)

老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)

尹 昱 范莎莎1呂艷玲 賈子善2趙振彪 槐雅萍 閆彥寧 黃明威

(河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050051)

目的通過比較老年與非老年腦卒中患者在日?；顒印⒖祻?fù)治療過程及康復(fù)療效上的差異，分析老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)。方法選取80例腦卒中患者，根據(jù)年齡分為老年組(n=40)和非老年組(n=40)。所有患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，1次/d，每次40 min，每周治療5 d，連續(xù)治療4 w。在治療前及治療4 w后采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(FMA)、Barthel指數(shù)(BI)及基本動作評定量表(ABMS)對兩組患者進(jìn)行功能評估。在治療期間通過自制的患者日?；顒诱{(diào)查表對各患者進(jìn)行日?；顒忧闆r的調(diào)查。結(jié)果與非老年組相比，老年組患者每日總活動時間及主動活動時間明顯縮短(P<0.05)；被動+主動輔助活動時間顯著延長(P<0.05)；康復(fù)積極性及配合度明顯降低(P<0.05)；家屬對患者康復(fù)的期望值也明顯低于非老年組(P<0.05)。治療前，兩組患者FMA及BI評分均無顯著差異(P>0.05)，ABMS評分非老年組明顯高于老年組(P<0.05)；治療4 w后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)得分均較治療前有顯著提高(P<0.05)，而老年組BI和ABMS得分均顯著低于非老年組(P<0.05)，但FMA評分兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論老年腦卒中患者每日總活動時間少、主動活動時間少、被動及主動輔助活動時間長、康復(fù)積極性及配合度不高、家屬對老年患者的康復(fù)期望值較低，可能是影響老年腦卒中患者康復(fù)療效的主要原因。

腦卒中；康復(fù)特點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法〔1〕。但從整體來看，與年輕患者相比，老年腦卒中患者的預(yù)后較差，而且即使調(diào)整了腦卒中危險因素及并發(fā)癥等基線因素，這種差異仍然存在〔2〕。高齡、腦卒中嚴(yán)重程度、腦卒中病史、文化程度、認(rèn)知功能及病前功能狀況等為目前較肯定的影響老年腦卒中患者功能預(yù)后的因素，但從治療角度來探討影響其功能預(yù)后的報道并不多見。本文著重從康復(fù)治療過程及住院期間患者日?；顒忧闆r方面，分析影響老年腦卒中患者功能恢復(fù)的因素，并總結(jié)老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)，進(jìn)而尋找出更加適合老年腦卒中患者且能夠提高其康復(fù)效果的新的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2013年1月在河北省人民醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者80例，按年齡分為老年組40例，非老年組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②初發(fā)前循環(huán)腦卒中，病程在≤2個月以內(nèi)；③生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷量表評分>8分；④有肢體運(yùn)動功能障礙，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動功能積分<85分；⑤日?；顒幽芰?ADL)不能完全自理，Barthel指數(shù)(BI)評分≤60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；②嚴(yán)重的肌肉骨關(guān)節(jié)及感覺功能障礙；③重度精神、心理、視覺及聽理解障礙；④既往癡呆病史。兩組患者性別、病程、病變側(cè)別及神經(jīng)功能缺損程度無顯著差異(P>0.05)，發(fā)病類型、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分及受教育年限有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

1.2治療方法 兩組患者康復(fù)治療主要采用以神經(jīng)生理學(xué)療法(如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)及PNF技術(shù)等)為主的常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)。具體內(nèi)容包括：①正確的體位擺放；②床上由仰臥位到側(cè)臥位的翻身訓(xùn)練、屈髖屈膝訓(xùn)練、下肢伸展刺激股四頭肌收縮訓(xùn)練、橋式運(yùn)動及髖內(nèi)收內(nèi)旋骨盆前傾(夾腿運(yùn)動)訓(xùn)練；③患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動活動以及痙攣肌肉的牽伸訓(xùn)練；④臥位起坐訓(xùn)練、坐位平衡、患側(cè)上肢負(fù)重及輪椅與床之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑤坐-站轉(zhuǎn)換、站位平衡、患側(cè)下肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑥行走、上下樓梯及改善步態(tài)訓(xùn)練。⑦日常生活活動能力和上肢精細(xì)活動功能訓(xùn)練：包括進(jìn)餐、穿脫衣服等，手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作練習(xí)。康復(fù)治療師每日以一對一方式訓(xùn)練1次，每次40 min，5次/w，連續(xù)治療4 w。此外，根據(jù)患者情況給予低、中頻脈沖電治療、起立平臺、機(jī)器人輔助訓(xùn)練療法、有氧訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電子生物反饋、虛擬現(xiàn)實(shí)等輔助訓(xùn)練，所有患者均給予針灸療法。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n=40)

與非老年組比較:1)P<0.05

1.3評估方法 兩組患者均于入組時及治療4 w后進(jìn)行功能評定，采用盲法，由專人評定。運(yùn)動功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)進(jìn)行評定，ADL采用BI進(jìn)行評定，基本動作采用基本動作評定量表(ABMS)進(jìn)行評定。采用自制的患者日?；顒诱{(diào)查表對各患者進(jìn)行日常活動情況的調(diào)查。該調(diào)查表內(nèi)容包括患者在治療期間的訓(xùn)練時間、項(xiàng)目及方式，在非治療期間自主練習(xí)的時間、項(xiàng)目和方式，患者的積極性及配合度，家屬對患者康復(fù)的期望值等。其中患者在治療過程中所表現(xiàn)的積極性和配合度，由治療師根據(jù)自己的感受，對其進(jìn)行評分；家屬對患者康復(fù)的期望值進(jìn)行評分，滿分10分，0分表示最差，10分表示最好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者日活動時間比較 老年組患者每日總活動時間、在治療室總活動時間、在治療室主動活動時間以及在治療室外自主活動時間均明顯短于非老年組(P<0.05)；而被動及主動輔助活動時間顯著長于非老年組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組日活動時間比較(±s,n=40)

與非老年組比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療積極性、配合度及家屬的期望值比較 老年組康復(fù)積極性及配合度明顯低于非老年組(P<0.05)，老年組家屬對患者康復(fù)的期望值也明顯低于非老年組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療積極性、配合度及家屬對患者

2.3兩組治療前后FMA運(yùn)動功能評分比較 兩組患者治療前FMA運(yùn)動功能評分無顯著差異(P>0.05)；治療4 w后的評分均顯著高于各組治療前(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4兩組治療前后BI評分比較 兩組患者治療前BI評分無明顯差別；治療4 w后，兩組BI評分較各組治療前均有明顯改善(P<0.05)，且非老年組BI評分明顯高于老年組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組治療前后ABMS評分比較 治療前，非老年組患者ABMS得分明顯高于老年組(P<0.05)；治療4 w后，兩組患者ABMS積分較各組治療前均有明顯改善(P<0.05)，但老年組得分仍顯著低于非老年組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前、后FMA、BI及ABMS

與本組治療前比較：1)P<0.05；與非老年組同期比較：2)P<0.05

3 討 論

康復(fù)干預(yù)可以明顯改善腦卒中患者的功能狀況，對于減輕患者的殘疾程度，預(yù)防并發(fā)癥和提高其生存質(zhì)量起到了積極的作用〔3〕。本研究中，經(jīng)過4 w系統(tǒng)的康復(fù)治療，兩組腦卒中患者運(yùn)動功能以及日常生活活動能力均較治療前顯著提高，但老年組日常生活活動能力卻明顯低于較年輕患者。其原因可能源于多方面的影響，其中老年組患者M(jìn)MSE評分及受教育年限均較非老年組低，而高齡、認(rèn)知功能及文化程度是目前已知的影響卒中患者功能預(yù)后的較肯定的因素。除此之外，通過觀察分析，在康復(fù)過程及日常生活中我們還發(fā)現(xiàn)了其他一些影響老年患者恢復(fù)的不良因素。

首先，在不使用扶手等輔助器具的情況下，從仰臥位翻身到側(cè)臥位、從臥位坐起、坐位保持及坐站轉(zhuǎn)換等基本動作，需要軀干及肢體具有一定的力量及平衡能力，尤其對于非受損一側(cè)的功能代償能力要求較高。而肌力在20歲之后即隨年齡的增大逐漸下降，年齡越大下降速度會越快，且隨著臥床時間的延長，廢用性肌肉萎縮程度的加重，老年患者健側(cè)代償能力將會更差。Hashimoto等〔4〕研究已經(jīng)證實(shí)早期患者基本動作的完成情況是預(yù)測腦卒中后患者功能恢復(fù)的一個重要因素，其早期ABMS得分與康復(fù)4 w后的日常生活活動能力呈明顯正相關(guān)。本研究也顯示，治療前基本動作情況較差的老年組患者，在治療4 w后，其BI評分也明顯低于非老年患者。

其次，通過對患者日?；顒忧闆r的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)老年患者在康復(fù)治療的過程中，能夠獨(dú)立完成的活動非常有限，多數(shù)情況下要在治療師的引導(dǎo)及幫助下完成。在日常生活中，由于家屬的過度照顧及患者的依賴心理，使得患者本能夠通過自己的努力完成的動作也交由了照顧者全權(quán)負(fù)責(zé)。而非老年組患者，由于恢復(fù)的愿望較強(qiáng)烈，對自己及以后的生活質(zhì)量有較高的期望，所以無論是在康復(fù)過程中還是在日常生活中更愿意盡自己最大的努力嘗試自己獨(dú)立完成各項(xiàng)活動，其主動活動占主要地位。有研究顯示與被動運(yùn)動相比，患肢主動運(yùn)動能產(chǎn)生更為豐富的離心及向心沖動，對活躍局部新陳代謝、維持肢體的正常解剖結(jié)構(gòu)、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)有更大的作用〔5〕。嚴(yán)翎等〔6〕通過研究表明，主動訓(xùn)練的程度越高，患者生活質(zhì)量的提高和患肢感覺運(yùn)動功能的恢復(fù)越好。

第三，Kwakkel等〔7〕通過一項(xiàng)Meta分析表明，增加康復(fù)治療時間可以明顯提高患者的ADL能力。本研究中，通過觀察計(jì)算我們發(fā)現(xiàn)，與非老年組患者相比，老年組患者在治療室的治療時間較短，治療結(jié)束后患者普遍有疲勞感，表現(xiàn)為繼續(xù)活動的不配合及厭倦感，且體力恢復(fù)較慢，除治療時間外，大部分時間均處于休息狀態(tài)，自主活動較少。而非老年組患者大多數(shù)會相互交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，聽取不同治療師的意見，并且在家屬或護(hù)工的監(jiān)護(hù)下，積極主動的進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，總活動時間明顯多于非老年組。

再者，由于老年患者認(rèn)知及執(zhí)行能力不同程度的下降，在康復(fù)治療過程中，治療師向其溝通解釋的時間較長，老年組患者做動作的速度較慢、重復(fù)的次數(shù)較少。所做輔助器械中，老年患者以偏被動的低、中頻脈沖電治療、起立平臺、下肢機(jī)器人及電子生物反饋療法為主，而較年輕患者則以減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練及虛擬現(xiàn)實(shí)等偏主動的項(xiàng)目為主。這說明與非老年患者相比，老年患者的治療強(qiáng)度明顯偏低。目前雖沒有統(tǒng)一的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時間的準(zhǔn)則，但Chen等〔8〕通過分析大量相關(guān)文獻(xiàn)表明，康復(fù)治療的強(qiáng)度與患者功能的恢復(fù)呈正相關(guān)，而與患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)。Kwakkel等〔9〕通過臨床隨機(jī)對照研究也表明，在增加康復(fù)治療的強(qiáng)度后，下肢的行走能力明顯好轉(zhuǎn)。2011版中國腦卒中康復(fù)治療指南〔1〕中也推薦，在考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況下，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度對患者的功能恢復(fù)是有益的。因此，我們應(yīng)在老年患者體力能夠耐受的情況下，盡量為其設(shè)計(jì)些簡單易完成的活動，增加主動訓(xùn)練的時間，提高治療的強(qiáng)度。

最后，從評定方法上來講，F(xiàn)ugl-Meyer評價法是瑞典學(xué)者Fugl-Meyer 根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)設(shè)計(jì)的定量化的評價法，其運(yùn)動功能部分(Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法)是目前評定腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能時使用最多的方法。其評估重點(diǎn)在協(xié)同運(yùn)動和分離運(yùn)動〔10〕，對于肌肉力量、耐力等方面涉及的很少。所以即使Fugl-Meyer運(yùn)動功能得分有明顯的進(jìn)步，Brunnstrom級別有了顯著提高，但其對于實(shí)際的應(yīng)用程度仍是未知的。這也提示過度強(qiáng)調(diào)運(yùn)動模式及恢復(fù)級別的神經(jīng)生理學(xué)療法可能對于老年患者并不是很適用。另一方面BI評定的是患者整體功能，綜合運(yùn)用能力的提高，其涉及運(yùn)動控制、感覺整合、健側(cè)代償、認(rèn)知判斷等多方面〔11〕，故其分值的提高比單純FMA運(yùn)動功能評分的提高難度要大。而隨著年齡的增長無論是感覺認(rèn)知，還是肌力耐力等均會下降，所以對于老年患者綜合能力的提升更加困難。因此，老年患者肢體功能的部分提高并不一定會伴隨著相應(yīng)程度的能力的提高。

綜上所述，與非老年腦卒中患者相比，老年患者日常生活活動能力恢復(fù)普遍較差。雖然我們從老年患者自身生理?xiàng)l件、康復(fù)治療過程、日常生活活動和心理情緒上找到了許多的影響其功能恢復(fù)的因素。但本研究尚存在許多不足之處，如許多項(xiàng)目的評分依賴于治療師的主觀感受，并無明確的評分標(biāo)準(zhǔn)；許多活動中患者自己完成比例，主動用力程度無法量化。所以，我們會進(jìn)一步改進(jìn)目前的調(diào)查方法，爭取能夠留下患者治療時的視頻材料，以便反復(fù)比對、分析，找到更加詳細(xì)的影響老年患者康復(fù)的因素，對因施治，以便達(dá)到更好的康復(fù)效果。

1張 通.中國腦卒中康復(fù)治療指南〔J〕.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012；1(4)：301-18.

2Pinter M，Brainin M.Rehabilitation after stroke in older people〔J〕.Maturitas，2012；71(2)：104-8.

3倪朝民.腦卒中的康復(fù)研究〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005；20(1)：3.

4Hashimoto K，Higuchi K，Nakayama Y，etal.Ability for basic movement as an early predictor of functioning related to activities of daily living in stroke patients〔J〕.Neurorehabil Neural Repair，2007；21(1)：353-7.

5楊 堅(jiān)，喬 蕾，朱 琪，等.個體化主動康復(fù)對腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力的影響〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007；22(6)：514-7.

6嚴(yán) 翎，梁月香，步紅兵.腦卒中患者主動訓(xùn)練程度對康復(fù)效果的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005；21(24)：3379.

7Kwakkel G，van Peppen R，Wagenaar R，etal.Effects of augmented exercise therapy time after stroke：a meta-analysis〔J〕.Stroke，2004；35(11)：2529-39.

8Chen CC，Heinemann AW.Functional gains and therapy intensity during subacute rehabilitation：a study of 20 facilities〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002；83(11)：1514-23.

9Kwakkel G，Wagenaar RC.Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke：a randomized trial〔J〕.Lancet，1999；354(9174)：191-6.

10Gladstone DJ，Danells CJ.The Fugl-Meyer assessment of motor re-covery after stroke：a critical review of its measurement properties〔J〕.Neurorehabil Neural Repair，2002；16(3)：232-40.

11鄒 智，張 英.鏡像治療結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011；33(9)：693-6.

〔2015-09-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技研究計(jì)劃項(xiàng)目(No.20120008)

賈子善(1963-)，男，博士，教授，主要從事腦卒中康復(fù)、老年康復(fù)研究。

尹 昱(1976-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦卒中康復(fù)、老年康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)研究。

R493；R743.3

A

1005-9202(2017)16-3981-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.033

1 山西大醫(yī)院康復(fù)科 2 中國人民解放軍總醫(yī)院